母嬰血型不合
概述
在分娩有過死胎、死產(chǎn)或其新生兒有溶血病史的孕婦，如兩次妊娠仍可能產(chǎn)生母子血型不合性溶血。母嬰血型不合，發(fā)生在孕婦為0型，丈夫為A型、B型或AB型；或孕婦為RH陰性，丈夫為RH陽性時。母嬰血型不合主要威脅胎兒、嬰兒的生命，對孕母有時因胎盤過大可引起產(chǎn)后出血，應(yīng)予預(yù)防。
母嬰血型不合有兩大類，即ABO型不合和RH型不合。ABO型不合較多見；而RH型不合少見，但胎、嬰兒危險性大、ABO血型不合99%發(fā)生在孕婦O型血者，O型血者產(chǎn)生的抗體以抗A（B）IgG占優(yōu)勢
癥狀
癥狀的輕重取決于抗體的量、抗體的活性和抗體與紅細胞結(jié)合的程度?？偟目磥鞷h溶血病的癥狀較重，ABO溶血病的癥狀較輕或無癥狀。臨床表現(xiàn)有下列幾方面：
(一)胎兒水腫由于嚴重溶血和貧血而致心力衰竭，引起水腫。胎兒無黃疽，因膽紅素可通過胎盤自母體排出。胎盤也因水腫而增大。
(二)黃疸為主要癥狀，重者在出生后第一天即出現(xiàn)，輕者二、三天后出現(xiàn)，且迅速加深。
(三)貧血輕重不一，重者可伴呼吸增快心率加速。有些輕型病兒至生后2～6周貧血明顯，稱晚期貧血。
(四)肝脾大胎兒和初生兒貧血時髓外造血活躍，引起不同程度的肝脾大。
(五)膽紅素腦病又稱核黃疸。足月兒當血總膽紅素超過307．8～342．0μmrnol/L(18～20mg/d1)時，有可能發(fā)生膽紅素腦病。臨床癥狀多出現(xiàn)在生后2～5天，輕者表現(xiàn)為嗜睡，吸吮無力，肌張力減退；重者兩眼凝視，四肢肌張力增強或角弓反張，病死率高。存活者經(jīng)過2、3個月的好轉(zhuǎn)期后，常出現(xiàn)后遺癥，如手足徐動癥、眼球運動不協(xié)調(diào)、耳聾、齒釉呈綠色或棕褐色，智力可能低下。
危害
癥狀的輕重取決于抗體的量、抗體的活性和抗體與紅細胞結(jié)合的程度?？偟目磥鞷h溶血病的癥狀較重，ABO溶血病的癥狀較輕或無癥狀。臨床表現(xiàn)有下列幾方面：
(一)胎兒水腫由于嚴重溶血和貧血而致心力衰竭，引起水腫。胎兒無黃疽，因膽紅素可通過胎盤自母體排出。胎盤也因水腫而增大。
(二)黃疸為主要癥狀，重者在出生后第一天即出現(xiàn)，輕者二、三天后出現(xiàn)，且迅速加深。
(三)貧血輕重不一，重者可伴呼吸增快心率加速。有些輕型病兒至生后2～6周貧血明顯，稱晚期貧血。
(四)肝脾大胎兒和初生兒貧血時髓外造血活躍，引起不同程度的肝脾大。
(五)膽紅素腦病又稱核黃疸。足月兒當血總膽紅素超過307．8～342．0μmrnol/L(18～20mg/d1)時，有可能發(fā)生膽紅素腦病。臨床癥狀多出現(xiàn)在生后2～5天，輕者表現(xiàn)為嗜睡，吸吮無力，肌張力減退；重者兩眼凝視，四肢肌張力增強或角弓反張，病死率高。存活者經(jīng)過2、3個月的好轉(zhuǎn)期后，常出現(xiàn)后遺癥，如手足徐動癥、眼球運動不協(xié)調(diào)、耳聾、齒釉呈綠色或棕褐色，智力可能低下。
檢查
產(chǎn)前診斷
檢查孕婦及丈夫的血型。孕婦到妊娠第16周時查血清抗體，作為基礎(chǔ)水平，至28～30周時再測抗體，以后每月測一次。如抗體效價上升，提示胎兒可能受累。在孕期28～31周時宜同時測定羊水膽紅素和羊水卵磷脂(L)鞘磷脂(S)比值；如L/S≥2，提示胎兒肺已成熟，有條件考慮提早分娩。
對Rh陰性孕婦用PCR法檢測羊水中胎兒RhD血型的基因，也可直接從孕婦靜脈血中用熒光PCR法測出胎兒RhD的DNA，以確定胎兒的血型。
產(chǎn)時診斷
檢查胎兒面臍血的血型和特異性抗體。
產(chǎn)后診斷
1．血常規(guī)檢查示紅細胞數(shù)和血紅蛋白量減少，網(wǎng)織紅細胞可增至5%～6%，幼紅細胞在生后1～2天內(nèi)可達2～10個/100白細胞。
2．血清總膽紅素增高，以非結(jié)合膽紅素為主。
3．血型和血液抗體檢查
(1)ABO溶血癥：分別檢測孕母和嬰兒血型；直接和間接抗人球蛋白試驗常陰性；但以“最適合稀釋度抗人球蛋白血清”作“抗體釋放試驗”，可得陽性結(jié)果。
(2)Rh溶血?。悍謩e檢測孕母和嬰兒Rh血型；新生兒抗人球蛋白直接和間接試驗均陽性；以新生兒血清與標準Rh紅細胞作凝集試驗，根據(jù)凝集結(jié)果判定新生兒血清中存在的Rh抗體的型別，可以明確診斷Rh溶血病的類型。
預(yù)防
1.孕前預(yù)防
O型血的女性若生產(chǎn)生育意向，要及時了解丈夫的血型。如果丈夫不是O型血那么就要警惕血型不合，去醫(yī)院進行咨詢，聽取醫(yī)生的意見，做好相應(yīng)的檢查。
2.孕期檢查
懷孕四個月的孕婦要多多關(guān)注孕前檢查中的血型抗體這一項目，該時期比較合適檢測夫婦血型。醫(yī)生會檢查血型抗體情況以及孕婦血清中的兩種抗體，來對胎兒患病的幾率進行事先的預(yù)測。
3.預(yù)防RH溶血病
預(yù)防此種溶血病一定要在孕婦產(chǎn)生免疫反應(yīng)前治療，方法如下：
?。?）如果Rh陰性血孕婦在初次生產(chǎn)Rh陽性的寶寶時并沒有產(chǎn)生免疫反應(yīng)，那么可在生產(chǎn)后3天之內(nèi)肌肉注射145微克到435微克的抗RhDIgG，劑量最好為300微克。這樣可預(yù)防孕婦發(fā)生免疫反應(yīng)。
（2）Rh陰性血的孕婦如果曾發(fā)生過流產(chǎn)，那么不論是否血型不合，都要肌注300微克抗RhDIgG，尤其是懷孕12周以上的孕婦。
?。?）如果孕婦在產(chǎn)前做過羊水穿刺，不管懷孕多少周都要肌注100微克抗RhDIgD。假如胎盤被刺破，則應(yīng)該根據(jù)情況加大藥物劑量。以目前的醫(yī)療技術(shù)水平，要預(yù)防RhD溶血病只有這一種藥物。在RH溶血癥中，除了RhD溶血病已經(jīng)有相應(yīng)抗體之外，其他類型還未有對應(yīng)免疫球蛋白，并無用來預(yù)防的藥物。不同類型的溶血癥，預(yù)防方法并不通用，除RhD溶血病之外，其他溶血病的預(yù)防方法還在探索之中。
病因
母嬰血型不合溶血病是由于胎兒上有孕母所缺乏的血型抗原所致。人類血型有多種，但最重的是ABO血型和Rh血型。ABO溶血病時孕母為O型，嬰兒為A型或B型。因A或B物質(zhì)在自然界中廣泛存在，孕婦在第一次懷孕前已A、B物質(zhì)致敏，因此約有50%ABO溶血病發(fā)生在第一胎，而Rh溶血病多發(fā)生在第二胎及以上。孕母血型為Rh陰性，胎兒為Rh陽性，胎兒的陽性血型來自Rh陽性雜合子的父親。
Rh血型系統(tǒng)應(yīng)有6種抗原即C、c、D、d、E、e，但至今尚未發(fā)現(xiàn)d抗原。作為標準紅細胞上的抗原有下列幾種CCDee、ccDEE、ccDee、Ccdee，其中以D的抗原性最強，是引起Rh溶血病最主要的抗原，因此血型檢查一向只查D抗原，只要D陽性就稱Rh陽性血型，而不論其他幾種抗原（例如E）是否存在，無D抗原的統(tǒng)稱為Rh陰性血型。RhD溶血病時孕母血型必為Rh陰性，而RhE溶血病時(在我國和日本僅次于RhD溶血病)孕母雖必為RhE陰性，但如存在D抗原，仍為Rh陽性血型，而嬰兒為RhE陽性，成為RhE溶血病延誤診斷的原因，故國內(nèi)檢查血型除D外還應(yīng)增查E抗原。
Rh溶血病時，第一胎具有D抗原的胎兒在出生過程中(電可能在宮內(nèi))紅細胞很有機會進入母體，母體不久產(chǎn)生IgM抗體，以后產(chǎn)生IgG抗體，但量不多，速度也慢，約8～9周或最長不超過6個月，才能產(chǎn)生足夠的抗體，使孕母致敏，一旦致敏即不可能再回復到未致敏狀態(tài)。此婦女如再懷第二胎胎兒仍為RhD陽性，紅細胞在宮內(nèi)或出生時再次進入母體后，已致敏的孕母即迅速產(chǎn)生大量IgG抗體，經(jīng)胎盤至胎兒，使胎兒或新生兒發(fā)生溶血病，胎次愈多，產(chǎn)生的溶血病愈嚴重。我國Rh陰性的人群極少，因此RhD溶血病的發(fā)病率比歐美國家低得多。
