多囊卵巢綜合癥
概述
多囊卵巢綜合征（PCOS）是生育年齡婦女常見(jiàn)的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無(wú)排卵（排卵功能紊亂或喪失）和高雄激素血癥（婦女體內(nèi)男性激素產(chǎn)生過(guò)剩）為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和/或痤瘡，是最常見(jiàn)的女性內(nèi)分泌疾病。
1935年Stein和Leventhal歸納為閉經(jīng)、多毛、肥胖及不孕四大病癥，稱之為Stein-Leventhal綜合征（S-L綜合征）。PCOS患者的卵巢增大、白膜增厚、多個(gè)不同發(fā)育階段的卵泡，并伴有顆粒細(xì)胞黃素化。PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征以及子宮內(nèi)膜癌的重要危險(xiǎn)因素。
PCOS的臨床表型多樣，目前病因不清，PCOS常表現(xiàn)家族群聚現(xiàn)象，提示有遺傳因素的作用?；颊叱Ｓ型瑯釉陆?jīng)不規(guī)律的母親或者早禿的父親；早禿是PCOS的男性表型，女性PCOS和男性早禿可能是由同一等位基因決定的；高雄激素血癥和/或高胰島素血癥可能是多囊卵巢綜合征患者家系成員同樣患病的遺傳特征；在不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下作的家系分析研究經(jīng)常提示PCOS遺傳方式為常染色體顯性遺傳；而應(yīng)用“單基因-變異表達(dá)模型”的研究卻顯示PCOS是由主基因變異并50%可遺傳給后代
癥狀
1.月經(jīng)紊亂
PCOS導(dǎo)致患者無(wú)排卵或稀發(fā)排卵，約70%伴有月經(jīng)紊亂，主要的臨床表現(xiàn)形式為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和功血，占月經(jīng)異常婦女70%～80%，占繼發(fā)性閉經(jīng)的30%，占無(wú)排卵型功血的85%。由于PCOS患者排卵功能障礙，缺乏周期性孕激素分泌，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于單純高雌激素刺激下，內(nèi)膜持續(xù)增生易發(fā)生子宮內(nèi)膜單純性增生、異常性增生，甚至子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌。
2.高雄激素相關(guān)臨床表現(xiàn)
（1）多毛毛發(fā)的多少和分布因性別和種族的不同而有差異，多毛是雄激素增高的重要表現(xiàn)之一，臨床上評(píng)定多毛的方法很多，其中世界衛(wèi)生組織推薦的評(píng)定方法是Ferriman-Gallway毛發(fā)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)PCOS患者多毛現(xiàn)象多不嚴(yán)重，大規(guī)模社區(qū)人群流調(diào)結(jié)果顯示mFG評(píng)分>5分可以診斷多毛，過(guò)多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿內(nèi)側(cè)。
（2）高雄激素性痤瘡PCOS患者多為成年女性痤瘡，伴有皮膚粗糙、毛孔粗大，與青春期痤瘡不同，具有癥狀重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、頑固難愈、治療反應(yīng)差的特點(diǎn)。
?。?）女性型脫發(fā)（FPA）PCOS20歲左右即開(kāi)始脫發(fā)。主要發(fā)生在頭頂部，向前可延伸到前頭部（但不侵犯發(fā)際），向后可延伸到后頭部（但不侵犯后枕部），只是頭頂部毛發(fā)彌散性稀少、脫落，它既不侵犯發(fā)際線，也不會(huì)發(fā)生光頭。
（4）皮脂溢出PCOS產(chǎn)生過(guò)量的雄激素，發(fā)生高雄激素血癥，使皮脂分泌增加，導(dǎo)致患者頭面部油脂過(guò)多，毛孔增大，鼻唇溝兩側(cè)皮膚稍發(fā)紅、油膩，頭皮鱗屑多、頭皮癢，胸、背部油脂分泌也增多。
（5）男性化表現(xiàn)主要表現(xiàn)為有男性型陰毛分布，一般不出現(xiàn)明顯男性化表現(xiàn)，如陰蒂肥大、乳腺萎縮、聲音低沉及其他外生殖器發(fā)育異常。在PCOS患者如有典型男性化表現(xiàn)應(yīng)注意鑒別先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺腫瘤及分泌雄激素的腫瘤等。
3.卵巢多囊樣改變（PCO）
關(guān)于PCO的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然進(jìn)行了大量的研究，但仍眾說(shuō)紛紜，加上人種的差異，其診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一更加困難。2003年鹿特丹的PCO超聲標(biāo)準(zhǔn)是單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)卵泡≥12個(gè)，直徑在2～9mm，和/或卵巢體積（長(zhǎng)×寬×厚/2）>10ml。同時(shí)可表現(xiàn)為髓質(zhì)回聲增強(qiáng)。
4.其他
（1）肥胖肥胖占PCOS患者的30%～60%，其發(fā)生率因種族和飲食習(xí)慣不同而不同。在美國(guó)，50%的PCOS婦女存在超重或肥胖，而其他國(guó)家的報(bào)道中肥胖型PCOS相對(duì)要少的多。PCOS的肥胖表現(xiàn)為向心性肥胖（也稱腹型肥胖），甚至非肥胖的PCOS患者也表現(xiàn)為血管周圍或網(wǎng)膜脂肪分布比例增加。
?。?）不孕由于排卵功能障礙使PCOS患者受孕率降低，且流產(chǎn)率增高，但PCOS患者的流產(chǎn)率是否增加或流產(chǎn)是否為超重的結(jié)果目前還不清楚。
（3）阻塞性睡眠窒息這種問(wèn)題在PCOS患者中常見(jiàn)，且不能單純用肥胖解釋，胰島素抵抗較年齡、BMI或循環(huán)睪酮水平對(duì)睡眠中呼吸困難的預(yù)測(cè)作用更大。
（4）抑郁PCOS患者抑郁發(fā)病率增加，且與高體質(zhì)指數(shù)和胰島素抵抗有關(guān)，患者生活質(zhì)量和性滿意度明顯下降。
危害
1.月經(jīng)紊亂
PCOS導(dǎo)致患者無(wú)排卵或稀發(fā)排卵，約70%伴有月經(jīng)紊亂，主要的臨床表現(xiàn)形式為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和功血，占月經(jīng)異常婦女70%～80%，占繼發(fā)性閉經(jīng)的30%，占無(wú)排卵型功血的85%。由于PCOS患者排卵功能障礙，缺乏周期性孕激素分泌，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于單純高雌激素刺激下，內(nèi)膜持續(xù)增生易發(fā)生子宮內(nèi)膜單純性增生、異常性增生，甚至子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌。
2.高雄激素相關(guān)臨床表現(xiàn)
?。?）多毛毛發(fā)的多少和分布因性別和種族的不同而有差異，多毛是雄激素增高的重要表現(xiàn)之一，臨床上評(píng)定多毛的方法很多，其中世界衛(wèi)生組織推薦的評(píng)定方法是Ferriman-Gallway毛發(fā)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)PCOS患者多毛現(xiàn)象多不嚴(yán)重，大規(guī)模社區(qū)人群流調(diào)結(jié)果顯示mFG評(píng)分>5分可以診斷多毛，過(guò)多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿內(nèi)側(cè)。
?。?）高雄激素性痤瘡PCOS患者多為成年女性痤瘡，伴有皮膚粗糙、毛孔粗大，與青春期痤瘡不同，具有癥狀重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、頑固難愈、治療反應(yīng)差的特點(diǎn)。
?。?）女性型脫發(fā)（FPA）PCOS20歲左右即開(kāi)始脫發(fā)。主要發(fā)生在頭頂部，向前可延伸到前頭部（但不侵犯發(fā)際），向后可延伸到后頭部（但不侵犯后枕部），只是頭頂部毛發(fā)彌散性稀少、脫落，它既不侵犯發(fā)際線，也不會(huì)發(fā)生光頭。
?。?）皮脂溢出PCOS產(chǎn)生過(guò)量的雄激素，發(fā)生高雄激素血癥，使皮脂分泌增加，導(dǎo)致患者頭面部油脂過(guò)多，毛孔增大，鼻唇溝兩側(cè)皮膚稍發(fā)紅、油膩，頭皮鱗屑多、頭皮癢，胸、背部油脂分泌也增多。
?。?）男性化表現(xiàn)主要表現(xiàn)為有男性型陰毛分布，一般不出現(xiàn)明顯男性化表現(xiàn)，如陰蒂肥大、乳腺萎縮、聲音低沉及其他外生殖器發(fā)育異常。在PCOS患者如有典型男性化表現(xiàn)應(yīng)注意鑒別先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺腫瘤及分泌雄激素的腫瘤等。
3.卵巢多囊樣改變（PCO）
關(guān)于PCO的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然進(jìn)行了大量的研究，但仍眾說(shuō)紛紜，加上人種的差異，其診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一更加困難。2003年鹿特丹的PCO超聲標(biāo)準(zhǔn)是單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)卵泡≥12個(gè)，直徑在2～9mm，和/或卵巢體積（長(zhǎng)×寬×厚/2）>10ml。同時(shí)可表現(xiàn)為髓質(zhì)回聲增強(qiáng)。
4.其他
?。?）肥胖肥胖占PCOS患者的30%～60%，其發(fā)生率因種族和飲食習(xí)慣不同而不同。在美國(guó)，50%的PCOS婦女存在超重或肥胖，而其他國(guó)家的報(bào)道中肥胖型PCOS相對(duì)要少的多。PCOS的肥胖表現(xiàn)為向心性肥胖（也稱腹型肥胖），甚至非肥胖的PCOS患者也表現(xiàn)為血管周圍或網(wǎng)膜脂肪分布比例增加。
?。?）不孕由于排卵功能障礙使PCOS患者受孕率降低，且流產(chǎn)率增高，但PCOS患者的流產(chǎn)率是否增加或流產(chǎn)是否為超重的結(jié)果目前還不清楚。
?。?）阻塞性睡眠窒息這種問(wèn)題在PCOS患者中常見(jiàn)，且不能單純用肥胖解釋，胰島素抵抗較年齡、BMI或循環(huán)睪酮水平對(duì)睡眠中呼吸困難的預(yù)測(cè)作用更大。
（4）抑郁PCOS患者抑郁發(fā)病率增加，且與高體質(zhì)指數(shù)和胰島素抵抗有關(guān)，患者生活質(zhì)量和性滿意度明顯下降。
檢查
多囊卵巢綜合癥主要是身體雌性激素分泌異常而引起的問(wèn)題，在做多囊卵巢綜合癥檢查之前，患者首先需要觀察身體是否出現(xiàn)了月經(jīng)不調(diào)、多毛與不孕等癥狀。而如果出現(xiàn)了這類癥狀，則需要去醫(yī)院做B超檢查以及雌激素6項(xiàng)檢查，通過(guò)這兩種檢查可以有效檢測(cè)出是否存在激素分泌異常的問(wèn)題。平常生活當(dāng)中也應(yīng)該盡量少吃過(guò)于油膩和辛辣刺激的食物。
鑒別診斷
1.庫(kù)欣綜合征
各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。典型表現(xiàn)有滿月臉，水牛背，向心性肥胖，皮膚紫紋，多毛，痤瘡，高血壓以及骨質(zhì)疏松，糖耐量異常，皮膚色素沉著，多伴有男性化表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血漿皮質(zhì)醇正常的晝夜節(jié)律消失，尿游離皮質(zhì)醇增高。過(guò)夜小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)是篩選本病的簡(jiǎn)單方法，如用藥后皮質(zhì)醇下降50%（L），可排除庫(kù)欣綜合征，如皮質(zhì)醇>390nmol/L，又無(wú)引起假陽(yáng)性的因素存在，則可能是庫(kù)欣綜合征。
2.先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）
屬常染色體隱性遺傳病。最多見(jiàn)的為先天性21-羥化酶及11β-羥化酶缺乏癥。此類患者不能合成糖皮質(zhì)激素，垂體ACTH失去抑制，腎上腺皮質(zhì)增生，造成酶前代謝產(chǎn)物——17α-羥孕酮、17α-羥孕烯醇酮及其代謝產(chǎn)物孕三醇堆積，雄激素分泌增多?；颊呷旧w46，XX，性腺為卵巢，內(nèi)生殖器有子宮及輸卵管，但在過(guò)多雄激素的作用下外生殖器和第二性征有不同程度的男性化表現(xiàn)，因胎兒期已受過(guò)多雄激素影響，故出生時(shí)已出現(xiàn)生殖器發(fā)育的異常。少數(shù)患者為遲發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)多延遲到青春期后出現(xiàn)，可表現(xiàn)為緩慢性進(jìn)行性多毛、月經(jīng)稀發(fā)、無(wú)明顯生殖器畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清T和A水平升高（T>2.8nmol/L，A>9.5nmol/L），血清皮質(zhì)醇水平多正常，17α-羥孕酮升高（>9.1nmol/L），但遲發(fā)性患者17α-羥孕酮的基礎(chǔ)水平可在正常范圍內(nèi)，但ACTH興奮試驗(yàn)后其水平顯著高于正常，此最具診斷價(jià)值。
3.卵巢男性化腫瘤
此類腫瘤包括睪丸母細(xì)胞瘤、門(mén)細(xì)胞瘤、類脂質(zhì)細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤及卵泡膜細(xì)胞瘤。多發(fā)生于30～50歲之間?；颊甙l(fā)病前月經(jīng)及生育能力正常，發(fā)病后出現(xiàn)明顯的男性化表現(xiàn)、閉經(jīng)和不孕。實(shí)驗(yàn)室檢查雄激素水平升高，主要是T和A升高（T>7nmol/L，A>21nmol/L），且大多數(shù)腫瘤分泌雄激素既不受ACTH的調(diào)節(jié)，也不受促性腺激素的調(diào)節(jié)。B超是檢查此病的較好方法，CT或MRI也可協(xié)助診斷。
4.腎上腺腫瘤
腎上腺皮質(zhì)的良性和惡性腫瘤均可導(dǎo)致雄激素增多，腫瘤的生長(zhǎng)和分泌功能為自主性，不受垂體ACTH的控制，也不受外源性糖皮質(zhì)激素的抑制。對(duì)于外源性ACTH的刺激，腎上腺癌一般不反應(yīng)，腺瘤有時(shí)可反應(yīng)?；颊叨嗝捌淠行曰憩F(xiàn)發(fā)展迅速，并伴有糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素分泌過(guò)多所致的周身代謝異常。CT或MRI對(duì)腎上腺腫瘤很敏感，可定位并顯示對(duì)側(cè)腎上腺萎縮。
5.卵泡膜細(xì)胞增生征
這種病變類似于PCOS，但有所區(qū)別。在卵巢間質(zhì)中，有彌散性的黃素化卵泡膜細(xì)胞小島，分泌過(guò)多的雄激素。卵巢卵泡少，原始卵泡由于脂肪性變而退化，故數(shù)目較PCOS少。間質(zhì)增生顯著，卵巢更為實(shí)性。
6.高泌乳素血癥
有研究發(fā)現(xiàn)腎上腺細(xì)胞膜上有泌乳素受體，泌乳素可刺激腎上腺雄激素的分泌，泌乳素水平升高通常伴有血清DHEA及DHEA-S升高，此癥患者肥胖通常是彌漫性肥胖，下半身肥胖多明顯。另外約20%的垂體泌乳素腺瘤婦女有多毛癥和痤瘡。
7.藥物因素
主要是雄激素，其次是糖皮質(zhì)激素或孕激素的長(zhǎng)期或大量應(yīng)用?？沙霈F(xiàn)多毛，表現(xiàn)為女性出現(xiàn)胡須、體毛增多，甚至其他男性化表現(xiàn)。非激素類藥物，如苯妥英鈉、大侖丁、二氮唑、合成甾體類、達(dá)那唑等也可誘發(fā)，特點(diǎn)是停藥后癥狀逐漸消失，用藥史是診斷的主要依據(jù)。
8.中樞神經(jīng)性因素
某些腦炎、顱外傷、多發(fā)性腦脊髓硬化癥或松果體腫瘤等疾病，可促使雄激素分泌增多，而出現(xiàn)多毛，通常無(wú)其他男性化表現(xiàn)。
9.應(yīng)激因素
應(yīng)激時(shí)，下丘腦的促腎上腺激素釋放激素（CRH）增加，使垂體分泌ACTH增加，對(duì)腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生過(guò)度刺激，可出現(xiàn)雄激素增加。
10.妊娠期高雄激素表現(xiàn)
妊娠期大量的絨毛膜促性腺激素可使卵巢有極度的黃素化或刺激門(mén)細(xì)胞，產(chǎn)生雄激素增加，引起多毛。
11.異位ACTH腫瘤
臨床上較少見(jiàn)，是由于腎上腺以外的癌瘤產(chǎn)生有生物活性的ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生。最常見(jiàn)的是肺燕麥細(xì)胞癌（約占50%），其次為胸腺瘤和胰腺瘤（各約占10%），其他還有起源于神經(jīng)脊組織的瘤、甲狀腺髓樣癌等。
預(yù)防
多囊卵巢綜合癥，這個(gè)疾病是一個(gè)內(nèi)分泌和代謝失調(diào)的綜合性的疾病，對(duì)于沒(méi)有患多囊卵巢綜合癥的人，要注意健康的飲食，不要過(guò)食油膩、油炸、甜食、辛辣的食物，另外還要注意飲食清淡，還要注意體育運(yùn)動(dòng)，盡量的控制體重指數(shù)，控制血糖、血脂，以免發(fā)生內(nèi)分泌，以及血糖、血脂的相應(yīng)的代謝失調(diào)，如果沒(méi)有這樣的失調(diào)，發(fā)生多囊卵巢綜合癥的機(jī)會(huì)，就相對(duì)大大的減低了。
病因
目前對(duì)于PCOS病因?qū)W研究有非遺傳理論和遺傳理論兩種。
1.PCOS非遺傳學(xué)理論
研究認(rèn)為孕期子宮內(nèi)激素環(huán)境影響成年后個(gè)體的內(nèi)分泌狀態(tài)，孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，如母親PCOS史、母親為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥高雄激素控制不良等，青春期后易發(fā)生排卵功能障礙。
2.PCOS遺傳學(xué)理論
此理論的主要根據(jù)PCOS呈家族群居現(xiàn)象，家族性排卵功能障礙和卵巢多囊樣改變提示該病存在遺傳基礎(chǔ)。高雄激素血癥和（或）高胰島素血癥可能是PCOS家族成員同樣患病的遺傳特征，胰島素促進(jìn)卵巢雄激素生成作用亦受遺傳因素或遺傳易感性影響。稀發(fā)排卵、高雄激素血癥和卵巢多囊樣改變的家族成員中女性發(fā)生高胰島素血癥和男性過(guò)早脫發(fā)的患病率增高。細(xì)胞遺傳學(xué)研究結(jié)果顯示PCOS可能為X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或多基因遺傳方式。通過(guò)全基因組掃描的發(fā)現(xiàn)最大量的與PCOS相關(guān)的遺傳基因，如甾體激素合成及相關(guān)功能的候選基因、雄激素合成相關(guān)調(diào)節(jié)基因、胰島素合成相關(guān)基因、碳水化合物代謝及能量平衡的候選基因、促性腺激素功能及調(diào)節(jié)的候選基因、脂肪組織相關(guān)的基因以及慢性炎癥相關(guān)基因。
總之，PCOS病因?qū)W研究無(wú)法證實(shí)此病是由某個(gè)基因位點(diǎn)或某個(gè)基因突變所導(dǎo)致，其發(fā)病可能與一些基因在特定環(huán)境因素的作用下發(fā)生作用導(dǎo)致疾病發(fā)生有關(guān)。
