醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院副院長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)1-4屆常委，倫理管理學(xué)組副組長(zhǎng)。

　　目的比較體外受精（in vitro fertilization，IVF）和*胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）兩種不同授精方式對(duì)不明原因不孕患者妊娠結(jié)局的影響。

　　方法回顧性隊(duì)列研究分析天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖中心2014年7月至2019年7月期間采用IVF或ICSI治療的不明原因不孕患者的臨床資料，按授精方式分為IVF組（299例）和ICSI組（234例），比較兩組患者一般情況、受精情況、胚胎發(fā)育情況及妊娠結(jié)局。

　　結(jié)果ICSI組和IVF組雙原核（two pronuclei，2PN）受精率、2PN*裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。ICSI組原發(fā)性不孕患者比例較IVF組高［79.5%（186/234）比39.8%（119/299），P<0.001］。按原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕分層分析后，原發(fā)性不孕患者中，ICSI組2PN*裂率［91.2%（1339/1468）］高于IVF組［87.8%（1646/1844），P=0.062］，兩組患者2PN受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），ICSI組臨床妊娠率［39.8%（74/186）］及活產(chǎn)率［33.3%（62/186）］均略高于IVF組［37.8%（45/119），31.1%（37/119）］，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。繼發(fā)性不孕患者中，兩組間2PN受精率、2PN*裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），ICSI組臨床妊娠率顯著低于IVF組［20.8%（10/48）比49.4%（89/180），P<0.001］，活產(chǎn)率也顯著低于IVF組［18.8%（9/48）比40.0%（72/180），P=0.006］。logistics回歸顯示，校正女方年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)*泡刺激素及獲*數(shù)等可能影響活產(chǎn)的指標(biāo)后，原發(fā)性不孕患者中不同授精方式有相似的活產(chǎn)率（OR=1.178，95%CI=0.686~2.202），繼發(fā)性不孕患者中ICSI組活產(chǎn)率顯著低于IVF組（OR=0.408，95%CI=0.180~0.924）。

　　結(jié)論在不明原因不孕患者中，ICSI并不能顯著改善受精情況、胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局，尤其在繼發(fā)性不孕患者中，IVF患者妊娠結(jié)局顯著優(yōu)于ICSI患者，此類患者行輔助生殖治療時(shí)應(yīng)首選常規(guī)IVF授精。

　　【關(guān)鍵詞】受精，體外；單精子注射，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)；不孕；妊娠率

　　DOI：10.3760/cma.j.cn101441-20201124-00636

　　世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將不孕癥定義為有規(guī)律性生活、未采取任何避孕措施至少１年仍未受孕［1］。不明原因不孕癥（unexplained infertility，UI）是不孕癥中最常見的診斷之一，占不孕癥病因的10%~30%［2］。UI是一種排除性診斷，指經(jīng)不孕癥常規(guī)檢測(cè)，如精液分析、輸*管通暢度檢查、排*功能評(píng)估等后仍無法確定不孕病因的不孕狀態(tài)［3］，由于病因的不確定性，目前對(duì)于UI治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐中多為經(jīng)驗(yàn)性治療，這也給臨床醫(yī)生和科研人員帶來了很大的挑戰(zhàn)［4］。

　　目前國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R(shí)均提出體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）可作為人工授精助孕失敗后的有效治療方案用于UI患者，特別是年齡較大、不孕年限較長(zhǎng)的患者，IVF已被證實(shí)可有效縮短妊娠期待時(shí)間，減輕患者情緒及心理負(fù)擔(dān)［2］，提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率［5］。但與其他原因不孕人群相比，接受常規(guī)IVF治療的UI患者成功率仍較低，受精失敗率可達(dá)8.4%~22.7%，有學(xué)者提出可使用*胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）來提高UI患者的受精率從而改善妊娠結(jié)局［6-7］，但其有效性仍存在一定的爭(zhēng)議。據(jù)此，本研究擬對(duì)UI患者接受IVF和ICSI治療的臨床結(jié)局進(jìn)行比較分析，探討UI患者中使用ICSI是否較使用常規(guī)IVF更有利于患者的妊娠結(jié)局，為臨床工作提供參考。

　　本研究為回顧性隊(duì)列研究，收集天津市中心婦產(chǎn)醫(yī)院生殖中心2014年7月至2019年7月期間行IVF/ICSI-ET治療的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合UI診斷標(biāo)準(zhǔn)，即精液分析、輸*管通暢度檢查、排*功能均未見明顯異常；②授精方式為常規(guī)IVF或ICSI；③促排*方案為短效長(zhǎng)方案或拮抗劑方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻雙方或一方染色體異常；②有影響胚胎移植的子宮畸形、子宮肌瘤等宮腔形態(tài)異常；③多囊*巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常、垂體功能異常等可能影響正常排*的內(nèi)分泌疾??；④子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、有盆腔手術(shù)史等盆腔異常。將患者按授精方式分為IVF組和ICSI組。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則。

　　1.控制性*巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）方案：本中心常規(guī)使用短效長(zhǎng)方案或拮抗劑方案［8］，促排*過程中檢測(cè)*泡生長(zhǎng)，至少2個(gè)主導(dǎo)*泡直徑≥18 mm當(dāng)晚予人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG，瑞士默克雪蘭諾）4000~10 000 U扳機(jī)。

　　2.取*及取精：注射hCG后36 h左右在B超監(jiān)測(cè)下經(jīng)陰道后穹窿穿刺取*。取*前2~7 d手淫排精一次，精液分析按照WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，禁欲至取*當(dāng)日以手淫方式取精，使用上游法或密度梯度離心法處理精液。

　　3.授精方式及胚胎觀察：常規(guī)IVF，即采用常規(guī)加精法按（4~10）×104個(gè)正?；罹?每個(gè)*的比例進(jìn)行授精，放入培養(yǎng)箱，第2日取出用剝*針反復(fù)吹打直至*放射冠顆粒細(xì)胞全部脫落后立即觀察受精。ICSI，即取出*母細(xì)胞用透明質(zhì)酸酶清洗后，尋找一個(gè)活力強(qiáng)且形態(tài)正常的精子進(jìn)行顯微授精，16~20 h后觀察受精胚胎。

　　4.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為雙原核（two pronuclei，2PN）受精率（2PN受精*總數(shù)/MⅡ*子數(shù)×100%）、2PN*裂率（2PN*裂胚胎總數(shù)/2PN受精*總數(shù)×100%）、優(yōu)質(zhì)胚胎率（優(yōu)質(zhì)胚胎總數(shù)/2PN*裂胚胎總數(shù)×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠患者數(shù)/移植周期患者數(shù)×100%）、活產(chǎn)率（活產(chǎn)的分娩數(shù)/移植周期數(shù)×100%）。次要觀察指標(biāo)為生化妊娠率（生化妊娠患者數(shù)/移植周期患者數(shù)×100%）、早期流產(chǎn)率（妊娠12周內(nèi)自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%）、晚期流產(chǎn)率（妊娠12周后自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%）、異位妊娠率（異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%）。

　　5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù)）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析活產(chǎn)率相關(guān)影響因素。Ｐ<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　一.一般情況比較

　　本研究共納入533個(gè)移植周期，其中IVF組299個(gè)周期，ICSI組234個(gè)周期。兩組間女方年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)*泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、COS方案間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），ICSI組患者不孕年限較IVF組長(zhǎng)、hCG注射日子宮內(nèi)膜厚度較IVF組厚且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011），兩組患者不孕類型構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），ICSI組原發(fā)性不孕患者較多（79.5%），而IVF組多為繼發(fā)性不孕患者（60.2%）。詳見表1。

　　二.胚胎情況比較

　　IVF組共獲*2716枚，其中MⅡ成熟*子共2403枚，2PN受精共1844枚，2PN*裂共1646枚，優(yōu)質(zhì)胚胎共693枚。ICSI組共獲*2409枚，其中MⅡ成熟*子共1899枚，2PN受精共1468枚，2PN*裂共1339枚，優(yōu)質(zhì)胚胎共539枚。與IVF組相比，ICSI組每周期獲*數(shù)較高，MⅡ*子率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組間2PN受精率、2PN*裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），詳見表2。

　　三.妊娠結(jié)局比較

　　ICSI組臨床妊娠率低于IVF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ICSI組活產(chǎn)率也低于IVF組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），IVF組早期流產(chǎn)率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組間生化妊娠率、異位妊娠率、晚期自然流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），僅IVF組有1例患者因胎兒發(fā)育異常中期引產(chǎn)，詳見表3。

　　四.不孕類型分層分析

　　本研究中患者不孕類型構(gòu)成有較大的差異，將患者按原發(fā)性不孕及繼發(fā)性不孕分層比較后，結(jié)果顯示在原發(fā)性不孕患者中，ICSI組2PN*裂率均較IVF組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組間2PN受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。ICSI組臨床妊娠率及活產(chǎn)率均高于IVF組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。繼發(fā)性不孕患者中，兩組間2PN受精率、2PN*裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），ICSI組臨床妊娠率顯著低于IVF組（P<0.001），活產(chǎn)率也顯著低于IVF組（P=0.006），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

　　五.logistic回歸結(jié)果分析

　　logistic回歸顯示，校正女方年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH及獲*數(shù)等可能影響活產(chǎn)的指標(biāo)后，以IVF組為參照，原發(fā)性不孕患者中不同授精方式有相似的活產(chǎn)率（OR=1.178，95%CI=0.686~2.202，P=0.553），而在繼發(fā)性不孕患者中ICSI組活產(chǎn)率顯著低于IVF組（OR=0.408，95%CI=0.180~0.924，P=0.032）。

　　ICSI最早開始于1992年，主要用于嚴(yán)重男性因素不孕的患者［9］，其后ICSI的應(yīng)用范圍更加廣泛，逐漸應(yīng)用到輕度精子異常甚至精子參數(shù)完全正常的非男性因素不孕患者中，在非男性因素不孕患者中主要應(yīng)用于UI、獲*數(shù)少、*母細(xì)胞質(zhì)量差、有常規(guī)IVF受精失敗史等情況［10］。ICSI的使用率也在逐漸提高［10］，但有研究表明對(duì)于非男性因素不孕的患者來說ICSI并不能提高累積妊娠率［11］。在UI患者中，ICSI改善患者妊娠結(jié)局的有效性也缺乏有力證據(jù)支持，仍存在一定爭(zhēng)議［12］，據(jù)此，本研究擬探討UI患者中使用ICSI較常規(guī)IVF是否對(duì)受精情況、胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局有改善作用。

　　雖然常規(guī)IVF治療已被證實(shí)可有效改善UI患者的妊娠結(jié)局，但有研究顯示IVF周期完全受精失敗率可達(dá)5%~25%［13］，而ICSI是否能改善受精情況仍無一致結(jié)論。有研究顯示ICSI可顯著提高受精率［14］，本研究結(jié)果顯示ICSI組和IVF組2PN受精率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Tannus等［15］研究也有相似的結(jié)果，其研究顯示在非男性因素不孕患者中IVF組受精率與ICSI組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（64%比67%）；Li等［11］研究則顯示IVF組每取*周期受精率高于ICSI組（59.8%比56.2%，P<0.001）；目前對(duì)于ICSI對(duì)UI患者受精率的改善作用得出不同結(jié)論的原因可能與2PN受精率計(jì)算時(shí)使用分母不同有關(guān)，有研究將IVF的2PN受精率計(jì)算為2PN受精胚胎數(shù)/獲*數(shù)，而ICSI的2PN受精率計(jì)算為2PN受精胚胎數(shù)/MⅡ*子數(shù)，結(jié)果往往為ICSI受精率顯著高于IVF［16-17］，而分母選擇相同的研究結(jié)論多為兩種授精方式2PN受精率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。本研究計(jì)算2PN受精率時(shí)分母選擇為MⅡ*子數(shù)，結(jié)果表明ICSI組與IVF組2PN受精率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在UI患者中使用ICSI授精并不能改善胚胎質(zhì)量。

　　本研究結(jié)果顯示ICSI組患者臨床妊娠率顯著低于IVF組（35.9%比44.8%，P<0.05），ICSI組活產(chǎn)率也較IVF組更低（35.9%比44.8%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Check等［18］研究也有相似的結(jié)論，其研究表明在UI患者中，盡管ICSI組較IVF組受精率更高（73.7%比63.7%），但更為重要的臨床妊娠率和活產(chǎn)率則顯著降低，IVF組臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為52.7%和46.2%，而ICSI組僅為33.6%和29.0%（P<0.05），提示UI患者使用常規(guī)IVF可能會(huì)獲得更好的妊娠結(jié)局。本研究中IVF組和ICSI組患者不孕類型構(gòu)成具有較大差異，原發(fā)性不孕患者不孕年限多較繼發(fā)性不孕患者長(zhǎng)，因而兩組間不孕年限差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，據(jù)此本研究將患者按照不孕類型分層分析，結(jié)果表明，在原發(fā)性不孕患者中使用IVF或ICSI有相似的妊娠結(jié)局，而繼發(fā)性不孕患者中，IVF患者妊娠結(jié)局顯著優(yōu)于ICSI患者。

　　而原發(fā)性不孕患者，尤其是診斷為UI的原發(fā)性不孕患者中，受精障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，而繼發(fā)性不孕患者有既往成功受孕的經(jīng)歷，受精障礙存在的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，此類患者不孕原因更可能為受精障礙之外的其他因素，如免疫因素、潛在的精子或*母細(xì)胞質(zhì)量異常、胚胎植入異常、遺傳缺陷等［3］。與IVF相比ICSI繞過了自然選擇過程，僅根據(jù)外觀挑選出的精子可能具有隱匿性的異常，即使在同胞*和同源精液中，IVF授精的精子質(zhì)量也優(yōu)于ICSI授精的精子［16］。*母細(xì)胞異常，如透明帶增厚時(shí)，使用ICSI可避開這一問題成功受精，但其仍可能對(duì)后續(xù)的胚胎植入及發(fā)育有不良影響［19］。這種繞過還可能增加遺傳缺陷遺傳到下一*的可能性，有研究表明ICSI后妊娠胚胎染色體異常的發(fā)生率較IVF后妊娠顯著增高（1.3%比0.5%，P<0.000 1）［20］。此外，ICSI過程本身也可能對(duì)*子造成一定機(jī)械損傷而影響胚胎發(fā)育［11，15］。

　　綜上所述，在UI患者中，ICSI并不能顯著改善患者的胚胎情況及妊娠結(jié)局，尤其是在繼發(fā)性不孕患者中，ICSI授精后患者妊娠率及活產(chǎn)率顯著降低，不建議臨床上對(duì)繼發(fā)性UI患者使用ICSI，對(duì)原發(fā)性不孕患者若判斷其受精障礙風(fēng)險(xiǎn)較高，可酌情使用ICSI，但應(yīng)該明確其改善受精率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率作用并不顯著且花費(fèi)顯著高于IVF，常規(guī)IVF仍是此類患者治療的首選。

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