Human Reproduction,Vol.36,No.6,pp.1542–1551,2021

　　回顧性隊列研究

　　數(shù)據(jù)來源及時間：2017年1月至2019年8月，南京婦幼保健院生殖中心，2256個人工凍融胚胎移植（artificial frozen-thawed embryo transfer，AC-FET）周期。

　　納排標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：未使用GnRH激動劑降調(diào)的AC-FET周期，所有參與者在IVF或ICSI后至少有一個*裂期胚胎或囊胚被冷凍保存；②排除標(biāo)準(zhǔn)：(a)患子宮畸形或輸*管積水者；(b)贈*或凍*的周期；(c)行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測的周期；(d)周期數(shù)據(jù)缺失或失訪的病例。

　　分組：研究組：具有自發(fā)*泡生長和排*的周期患者（任一*巢中*泡的最大直徑≥14 mm，通過連續(xù)超聲檢查確認(rèn)排*）和無*泡生長的對照組（雙側(cè)*巢最大*泡直徑＜10 mm）。使用傾向性評分（PS）匹配來調(diào)整潛在的混雜因素。

　　FET方案：在月經(jīng)周期的第2或3天每天口服戊酸雌二醇4或6 mg（2或3 mg，bid），持續(xù)1周。根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度（EMT）和血清E2水平調(diào)整雌激素劑量，每天6-10 mg。如果沒有*泡生長（兩個*巢的*泡最大直徑<10 mm），當(dāng)EMT達(dá)到7 mm，血清E2達(dá)到200 pg/ml，血清P<1.5 ng/ml時，啟動黃體支持；如果出現(xiàn)正在生長的*泡（*泡的最大直徑>10mm），患者在2-3天后返回隨訪，若優(yōu)勢*泡消失或停止生長，則周期保持為AC-FET；如果生長中的*泡進(jìn)一步發(fā)展到平均直徑大于14mm，AC-FET將更改為“自然周期”，患者繼續(xù)服用相同的雌激素劑量。在某些情況下，優(yōu)勢*泡在達(dá)到18mm之前自發(fā)排*。當(dāng)優(yōu)勢*泡為≥18mm，EMT≥7mm，E2≥200 pg/ml和P<1.5ng/ml時，無論LH水平如何，均注射10000 IU的HCG，此后每天應(yīng)用超聲監(jiān)測排*情況，經(jīng)超聲證實優(yōu)勢*泡排*后開始黃體支持。如果血清P水平在開始黃體支持前>1.5 ng/ml，或需要延長雌激素用藥時間（超過21天），則取消周期。

　　黃體支持：黃體酮陰道緩釋凝膠（90mg，qd）+地屈孕酮片（10mg，tid）至妊娠10-12周。

　　(1)多因素logistic回歸提示患者年齡和bFSH水平與自發(fā)*泡生長和排*事件呈顯著正相關(guān)。此外，該事件與BMI、AMH和高起始雌激素劑量呈負(fù)相關(guān)；

　　(2)PS匹配后，兩組間的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)具有可比性。與對照組（n=329）相比，研究組（n=176）患者的著床率（IR）（28.8%vs.21.8%，P=0.016）、臨床妊娠率（CPR）（44.9%vs.33.4%，P=0.011）、持續(xù)妊娠率（OPR）（39.2%vs.26.1%，P=0.002）和活產(chǎn)率（LBR）（39.2%vs.24.9%，P=0.001）顯著更高，流產(chǎn)率更低（12.7%vs.25.5%，P=0.030）；

　　(3)對195個提示自發(fā)*泡生長和排*的周期，依據(jù)其是否使用HCG扳機(jī)分為兩組：非扳機(jī)組（n=66）和扳機(jī)組（n=129），非扳機(jī)組排*前的最大*泡大小明顯小于扳機(jī)組（P<0.001），其他基本變量無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組在IR、CPR、OPR、LBR、流產(chǎn)率和早期流產(chǎn)率等方面均無差異(P>0.05)。對LBR進(jìn)行多因素分析調(diào)整混雜因素得出：HCG扳機(jī)對LBR無顯著的負(fù)面影響。

　　患有*巢儲備功能下降（DOR）或高齡（AMA）的女性可能會經(jīng)歷月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)前2天FSH提前上升，這種情況會持續(xù)到下一個早*泡期——可能會加速黃體后期敏感*泡的發(fā)育；

　　BMI<25kg/m2亞組的患者bFSH水平顯著高于BMI≥25kg/m2亞組——可能是BMI較低的患者*泡發(fā)育事件發(fā)生率較高的原因；

　　與GnRH激動劑聯(lián)合4mg17β-雌二醇相比，每日6mg17β-雌二醇可以成功防止優(yōu)勢*泡的發(fā)育——試圖避免*泡生長時，建議從月經(jīng)周期的早期階段開始給予更高劑量的外源性雌激素；

　　研究組的女性不僅IR、CPR、OPR和LBR率更高，而且流產(chǎn)率也明顯更低——表明妊娠期間黃體的潛在重要性，特別是對于*巢儲備差的婦女；

　　成功的著床依賴于高質(zhì)量胚胎和良好的子宮內(nèi)膜容受性之間的同步相互作用——在排*后種植窗口（WOI）可能更容易被檢測及更加同步，這可能是研究組IR和CPR較高的另一個原因；

　　有研究顯示：與自然周期相比，在人工周期中補(bǔ)充雌激素和孕酮對子宮內(nèi)膜容受性至關(guān)重要的基因和通路的表達(dá)有負(fù)面影響

　　在AC-FET周期中，自發(fā)*泡生長和排*事件后，胚胎的植入潛能增加，因此沒有必要取消這類周期。