宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUAs）是婦科常見、對生育功能嚴重危害并且治療效果較差的宮腔疾病，嚴重影響女性生殖功能及身心健康。我國IUAs的發(fā)病率居世界之首，耗費大量醫(yī)療資源，提高對IUAs的重視迫在眉睫。來自首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院微創(chuàng)中心段華教授講解了《宮腔粘連臨床診療中國專家共識解讀》，段教授講到：為了統(tǒng)一診斷標準，規(guī)范手術操作，加強再粘連預防，結合我國具體臨床實踐，歸納總結IUAs的專家共識是當務之急。中重度IUAs手術建議在三級以上醫(yī)院施術；由經(jīng)驗豐富醫(yī)師施術；強調初次TCRA手術的重要性（推薦等級C）。在宮腔粘連手術中，應該盡可能減少重復手術，重視手術操作的規(guī)范性，并做好后續(xù)管理。TCRA術后應常規(guī)宮腔鏡二次探查，可增加隨訪次數(shù)，觀察妊娠結局和并發(fā)癥。

　　在我國，宮腔粘連（IUAs）已經(jīng)成為我國特色疾病，其病理機制是子宮內(nèi)膜基底層大面積損傷，子宮肌壁相互粘連，致使子宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞，嚴重破壞生育功能，引起不孕、流產(chǎn)、胎停育及死胎等，嚴重危害生理健康，出現(xiàn)月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、痛經(jīng)。從全世界范圍來看，我國IUAs的發(fā)病率最高，耗費大量醫(yī)療資源，提高對IUAs的重視迫在眉睫。

　　IUAs專家共識背景：IUAs診斷系統(tǒng)很多：1、1978年March評分法；2、1988年AFS評分標準；3、1995年ESGE評分標準；4、2000年NasrAL宮腔鏡評分。由于診斷標準不統(tǒng)一，造成很難把數(shù)據(jù)集中起來，手術治療操作不規(guī)范，忽視對子宮內(nèi)膜保護，忽略對*管功能評估，不重視術中檢測，缺乏再粘連預防方法。臨床嘗試多種措施預防在粘連，包括機械屏障隔離創(chuàng)面、人工周期，但缺乏促進內(nèi)膜再生修復的有效措施。為了統(tǒng)一診斷標準，規(guī)范手術操作，強調再粘連預防，結合我國具體臨床實踐，歸納總結IUAs的專家共識是當務之急。

　　IUAs手術治療——專家共識指出：手術目的是恢復宮腔解剖學形態(tài)和宮腔容積，治療相關癥狀，預防在粘連形成，促進內(nèi)膜再生修復。指征：1、無癥狀、無生育要求，不需要手術；2、月經(jīng)過少、但無生育要求，不需要手術；3、不孕、反復流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求者，宮腔鏡粘連分離手術為首選治療。

　　IUAs手術原則與技巧——專家共識：TCRA是宮腔粘連治療的標準術式，不主張盲視分離操作。（證據(jù)等級III）。原則是切除瘢痕組織，恢復宮腔形態(tài)，保護殘留內(nèi)膜，IUA分級評分直接影響手術效果。

　　TCRA手術的能源選擇：以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提（推薦等級C），機械分離可以減少電熱效應，受限于宮腔形態(tài)和粘連分型，（證據(jù)等級III）；單極電路循環(huán)止血效果確切，適用于周邊性粘連，存在組織熱損傷效應（證據(jù)等級IIb或IIc）；理論上講雙極電路循環(huán)對組織電熱效應更小，但目前尚無研究證實何種能源療效更好（證據(jù)等級IIc）。中央型粘連可以使用機械分離，但對于周邊型的粘連，推薦能源的使用。

　　TCRA手術并發(fā)癥與防治：減少子宮穿孔，推薦聯(lián)合超聲/腹腔鏡監(jiān)護。當粘連嚴重、宮腔鏡經(jīng)驗不豐富、患者需要同時評估生育方式時，酌情使用腹腔鏡。TCRA手術及時進行監(jiān)護處理，仍有5%的子宮穿孔率。降低灌流液過量吸收，出現(xiàn)液體超負荷、低鈉血癥，進行心肺功能及電解質的監(jiān)護，灌流液付欠量≧2000ml終止手術，同時監(jiān)測電解質、尿量，出現(xiàn)TURP綜合征按急救流程及處理原則展開救治。

　　TCRA手術前注意事項：1、重視手術前U/S評估與“IUA診斷分級評分”應用，明確粘連范圍、性質與殘留內(nèi)膜分布；2、制定手術方案；3、術后綜合管理措施。（推薦等級C）

　　TCRA手術中注意事項：1、中重度IUAs手術建議在三級以上醫(yī)院施術；2、由經(jīng)驗豐富醫(yī)師施術；3、強調初次TCRA手術的重要性（推薦等級C）。在宮腔粘連手術中，應該避免二次手術、三次手術的發(fā)生，操作次數(shù)越多，療效越不樂觀，重視手術操作的規(guī)范性，并做好后續(xù)管理。

　　IUAs術后再粘連預防——專家共識：IUA預防措施多樣，包括宮內(nèi)節(jié)育器、支撐球囊、生物材料。均缺乏大樣本隨機對照研究，要酌情選擇聯(lián)合預防措施。IUD能否預防粘連，觀點上不一致，支持的觀點認為TCRA術后自然妊娠和活產(chǎn)率達到47.2%、28%（證據(jù)等級I)，中重度IUAs TCRA手術后再粘連率降低至35%（證據(jù)等級I），月經(jīng)改善率28.5-100%，不同研究之間差距很大（證據(jù)等級I）。反對的觀點認為：宮內(nèi)節(jié)育器屬于宮腔異物，易引起過度的炎癥反應，出血、感染、嵌頓、穿孔等風險（證據(jù)等級IIc），總體妊娠率僅22.5%，且術后重復治療率明顯升高（證據(jù)等級IIa）。釋放孕激素的IUD抑制內(nèi)膜生長，不推薦TCRA術后使用。近五年來，宮腔球囊的作用與使用越來越多的得到臨床醫(yī)生的認可，支撐球囊阻隔創(chuàng)面，降低TCRA術后再粘連形成（推薦等級B）。推薦球囊內(nèi)注液/注氣量≤5ml，留置時間5-7天（推薦等級C）。支持的觀點認為TRCA術后使用月經(jīng)改善率達到81.4%-95%，與IUD相比，明顯降低治療后IUA評分，減少再粘連形成。存在的問題是球囊形態(tài)與宮腔不適宜，很難達到阻隔創(chuàng)面效果，注液/注氣不當，過度壓迫，致內(nèi)膜缺血，住院時間增加。因此，亟待符合宮腔形態(tài)的適形球囊裝置，目前具有自主知識產(chǎn)權的宮腔適型球囊裝置已進入臨床前研究，有望盡快投入臨床使用。生物膠類可抑制炎性細胞活性、聚集，減少創(chuàng)面滲出，抑制成纖維細胞生成，減少膠原纖維增生，降低瘢痕形成，在預防TCRA術后粘連有一定的作用，但臨床納入相關研究的證據(jù)級別較低，有待進一步高質量的研究證實（證據(jù)等級I）。

　　TCRA術后子宮內(nèi)膜再生修復的措施，目前使用和研究的方法是：雌激素，羊膜、干細胞的應用及其他中醫(yī)中藥、物理方法，在內(nèi)膜修復方面都起到一定的作用，但尚無標準化方案。

　　雌激素可以促進內(nèi)膜再生，利于創(chuàng)面修復，加/不加孕激素均有助于減少再粘連形成，降低復發(fā)幾率（推薦等級A），但雌（孕）激素的作用必須在足夠殘留內(nèi)膜的基礎上，用量選擇尚未達成統(tǒng)一標準，常用戊二酸雌二醇2-4mg/d或等效激素同時聯(lián)合其他輔助治療措施（推薦等級C）。雌激素的方案選擇包括雌孕激素序貫療法（雌激素連續(xù)應用，后半周期加用孕激素）和單用雌激素療法（小劑量雌激素連續(xù)用藥，不加用孕激素）。序貫療法劑量：臨床常用戊酸雌二醇4mg/d或等效激素連續(xù)應用21天，后7-10天加用孕激素周期用藥。AAGL指南：

　　結合雌激素（妊馬雌酮）2.5mg/d（相當于戊酸雌二醇8mg/d）2-3個周期（推薦等級B）。研究顯示，高雌激素環(huán)境加速內(nèi)膜纖維化，促進再粘連形成，生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi)膜損傷后的修復。重度IUAs內(nèi)膜大面積損傷，大劑量的雌激素的益處和風險不得而知。雌激素治療效果整體樂觀，相關研究對雌激素提高妊娠率和活產(chǎn)率效果差異很大（證據(jù)等級I），術后不使用雌激素，月經(jīng)改善率4.3%，單獨使用雌激素為22.5-100%，同時使用雌激素和其他輔助措施，月經(jīng)改善率63.8-100%。因此，同時使用雌激素和其他輔助措施可提高療效。

　　羊膜在子宮內(nèi)膜再生修復中的作用：現(xiàn)有證據(jù)不足以說明羊膜在TCRA中的價值（推薦等級B）。羊膜的生物學特性：基底膜調控細胞分化、形態(tài)、運動和功能；分泌多種生物活性因子，促進細胞生長發(fā)育并改善微環(huán)境；抑制炎癥反應，抗基質纖維化，降低瘢痕形成；含干細胞樣細胞且免疫源性低。研究顯示新鮮羊膜與凍干羊膜在重度IUAs治療中可降低再粘連，改善月經(jīng)量（證據(jù)等級I），新鮮羊膜取材與儲運和存在的交叉感染風險，臨床使用受限，并且現(xiàn)有研究多為單中心、小樣本嘗試性研究，亟需大規(guī)模臨床研究證實。

　　干細胞的作用有待進一步證實。子宮內(nèi)膜細胞具有自我更新、無限增值和多分化潛能，表明其在生長與再生中存在干細胞。骨髓干細胞或胚胎干細胞來源的子宮內(nèi)膜干細胞能促進損傷子宮內(nèi)膜間質和上皮再生。有個案報道，重度IUAs原發(fā)不孕患者，自體骨髓干細胞移植宮腔，使內(nèi)膜由3.2mm增至6.9mm，通過IVF-ET實現(xiàn)生化妊娠（證據(jù)等級Ic）。目前存在問題是無論何種來源的干細胞所轉化的子宮內(nèi)膜細胞，均無法對雌孕激素反應和實現(xiàn)子宮內(nèi)膜周期性生理變化。

　　藥物、物理治療對IUAs的作用，有待于進一步的證實（推薦等級C）。藥物如擴血管藥物阿司匹林、硝酸甘油等，能改善子宮內(nèi)膜血流，增加子宮內(nèi)膜厚度，有助于提高妊娠率（證據(jù)等級IIb或IIc），僅為個案或小樣本報道，其理論依據(jù)與臨床效果有待于證實。物理療法如仿生物電刺激療法，刺激血管平滑肌收縮和松弛，加速血液流動，改善子宮內(nèi)膜血流灌注，促進子宮內(nèi)膜修復，增加內(nèi)膜厚度。目前僅用于非創(chuàng)傷性薄型子宮內(nèi)膜，對于創(chuàng)傷、粘連瘢痕所致的薄型內(nèi)膜作用尚不確定。

　　IUAs術后是否需要使用抗生素：TCRA有感染風險，創(chuàng)面炎性滲出和感染易至再粘連形成，術前排查并及時治療。美國婦產(chǎn)科學院(ACOG)不推薦宮腔鏡手術使用抗生素。

　　TCRA術后管理：TCRA術后應常規(guī)宮腔鏡二次探查。隨訪內(nèi)容：二探對內(nèi)膜修復與宮腔形態(tài)的評估是指導受孕與輔助治療的重要依據(jù)。月經(jīng)情況（月經(jīng)周期與經(jīng)期、劑量）評估參考PBAC圖。隨訪時間：AAGL推薦術后2-3月進行宮腔形態(tài)的再次評估，也有術后1周或1月進行二探的。術后隨訪時間不統(tǒng)一，可每月一次隨訪3個月，以后每6月一次至一年，可增加隨訪次數(shù)，觀察妊娠結局和并發(fā)癥。

　　IUAs與生育的銜接——專家共識：輕度IUAs試孕或人工授精(推薦等級C)；中重度IUAs：內(nèi)膜厚度≥7mm時，IVF-ET(推薦等級C）。內(nèi)膜厚度<6mm<span="">時，IVE妊娠率僅為28.6%；內(nèi)膜厚度>6mm時，IVE妊娠率僅為67.7%；增殖晚期達到7mm是實施輔助生殖技術的基本條件（證據(jù)等級I）。目前研究報道中最薄的妊娠子宮內(nèi)膜厚度是3.7mm，重度IUAs內(nèi)膜很難達到7mm，依據(jù)內(nèi)膜厚度實施輔助生殖技術應遵循個體化原則。