一、脊柱的骨性構(gòu)成

脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合的5節(jié)骶椎以及3～4節(jié)尾椎組成。相鄰兩個(gè)椎體之間墊有椎間盤(pán)。隨著年齡增加，椎間盤(pán)可發(fā)生退變甚至髓核突出，造成椎間隙高度丟失，導(dǎo)致相鄰椎體之間的椎后間隙減小和脊柱后方的小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，造成椎管內(nèi)穿刺困難。

成人脊柱呈現(xiàn)四個(gè)生理彎曲，即頸曲、胸曲、腰曲和骶曲。頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后（見(jiàn)圖6-1）。此解剖特點(diǎn)決定了生理情況下穿刺進(jìn)針的角度因穿刺部位而異。從頸椎到第4胸椎，棘突與椎體的橫截面接近水平位，穿刺時(shí)可接近垂直進(jìn)針。從第4胸椎至第12胸椎，棘突呈疊瓦狀排列，其中尤以第5至第8胸椎棘突傾斜的最明顯，穿刺方向要向頭側(cè)傾斜45°～60°方可進(jìn)入；而腰椎的棘突與椎體平行，垂直進(jìn)針較易進(jìn)入椎管。在病理狀態(tài)下，若破壞了脊柱的生理彎曲，進(jìn)針的角度則因病變而異。

圖1 脊柱的生理彎曲

二、連接椎骨的韌帶

連接椎骨的韌帶主要有前縱韌帶、后縱韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶和黃韌帶（見(jiàn)圖6-2）。其中，相鄰兩節(jié)椎骨的椎弓及其棘突由三條韌帶相互連接，從椎管內(nèi)向外依次為：黃韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶。

圖2 連接椎骨的韌帶

黃韌帶從上位椎弓板的下緣和內(nèi)面，連至下位椎弓板的上緣和外緣，參與圍成椎管的后壁和后外側(cè)壁，從上往下逐漸增厚，刺入黃韌帶時(shí)的阻力感和刺穿后的阻力消失感均較顯著，常以此作為是否刺入硬膜外間隙的依據(jù)。

棘間韌帶比較薄，連接上下兩棘突，前面與黃韌帶相連，后方移行于棘上韌帶。

棘上韌帶由腰背筋膜、背闊肌、多裂肌的延伸部分組成。在頸部最為粗厚，稱為項(xiàng)韌帶。棘上韌帶為質(zhì)地堅(jiān)實(shí)的纖維束，與黃韌帶一起可保護(hù)脊柱，避免過(guò)度屈曲。在腰骶交界處，此韌帶較薄，有時(shí)甚至缺如。

棘上韌帶與棘間韌帶由脊神經(jīng)后支的神經(jīng)末梢分布，是極敏感的組織，一旦受到損傷，可通過(guò)脊神經(jīng)后支傳入中樞，引起腰痛或牽涉性下肢痛。老年人棘上韌帶可發(fā)生鈣化而堅(jiān)硬如骨，甚至無(wú)法經(jīng)正中線穿刺，而需避開(kāi)棘上韌帶，以減少穿刺困難。

三、脊髓及脊神經(jīng)

脊髓上端平枕骨大孔與延髓相連，下端呈圓錐形，隨個(gè)體的發(fā)育而不同。在胚胎期，脊髓充滿整個(gè)椎管腔，至新生兒終止于第3腰椎或第4腰椎，成人則在第1、2腰椎之間。因此，通常情況下成人在第2腰椎以下的蛛網(wǎng)膜下腔中只有脊神經(jīng)，即馬尾神經(jīng)。成人行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺時(shí)多選擇在第2腰椎以下的間隙，以免損傷脊髓。

脊神經(jīng)有31對(duì)，包括8對(duì)頸神經(jīng)、12對(duì)胸神經(jīng)、5對(duì)腰神經(jīng)、5對(duì)骶神經(jīng)和1對(duì)馬尾神經(jīng)。每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。后根司感覺(jué)，前根司運(yùn)動(dòng)，二者在椎間孔處合成一條脊神經(jīng)干，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維在干中混合。神經(jīng)根從脊髓的不同節(jié)段發(fā)出，稱為神經(jīng)節(jié)段。

軀干部皮膚的脊神經(jīng)支配區(qū)：甲狀軟骨部皮膚為頸2神經(jīng)支配；胸骨柄上緣為胸2神經(jīng)支配；兩側(cè)乳頭連線為胸4神經(jīng)支配；劍突下為胸6神經(jīng)支配；季肋部肋緣為胸8神經(jīng)支配；平臍為胸10神經(jīng)支配；恥骨聯(lián)合部為胸12神經(jīng)支配；大腿前面為腰1～3神經(jīng)支配；小腿前面和足背為腰4～5神經(jīng)支配；足、小腿及大腿后面、能部和會(huì)陰部為骶神經(jīng)支配；上肢為頸3～胸1神經(jīng)支配。脊神經(jīng)的體表節(jié)段性分布是確定蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外神經(jīng)阻滯平面的重要標(biāo)記（見(jiàn)表6-1）。

四、脊髓的被膜及周?chē)幌?/span>

脊髓外有三層被膜，從內(nèi)向外分別為軟脊膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜。三層被膜之間又分別構(gòu)成硬膜外間隙、硬膜下間隙和蛛網(wǎng)膜下腔（見(jiàn)圖6-3）。

圖3 椎管內(nèi)容物（橫斷面）

硬脊膜上端附著于枕骨大孔邊緣，與硬腦膜相連續(xù)，下端在第2骶椎水平形成一盲端，并借終絲附著于尾骨。從枕骨大孔以下開(kāi)始分為內(nèi)、外兩層。外層與椎管內(nèi)壁的骨膜和黃韌帶融合在一起，內(nèi)層形成包裹脊髓的硬脊膜囊，終止于第2或第3骶椎。硬脊膜內(nèi)、外兩層之間的間隙為硬膜外間隙，內(nèi)有疏松的結(jié)締組織和脂肪組織，并含有極為豐富的靜脈叢。穿刺或置入硬膜外導(dǎo)管時(shí)，有可能損傷靜脈叢引起出血，此時(shí)若注入藥物易被迅速吸收，導(dǎo)致局麻藥中毒。

蛛網(wǎng)膜由松散的膠原纖維、彈性纖維和網(wǎng)狀纖維組成。其上與腦膜相連續(xù)，下端止于第2骶椎平面，內(nèi)面有許多小梁跨過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔與軟脊膜相連。蛛網(wǎng)膜包裹脊神經(jīng)和脊神經(jīng)根，并隨之外延至椎間孔附近。

軟脊膜柔軟而富于血管，緊覆于脊髓表面，并隨表面的溝裂深陷其中。軟脊膜包裹脊神經(jīng)根，與神經(jīng)根共同通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔與硬脊膜相接。

蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間的間隙稱為蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔位于硬脊膜及蛛網(wǎng)膜以內(nèi)、軟脊膜以外；上起于枕骨大孔，與腦室相通，下至第2骶骨硬脊膜末端，其內(nèi)充滿腦脊液，最寬處位于L_3～4，稱為終池，為蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的最佳位點(diǎn)。成人蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液容量為20～35ml。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時(shí)，腦脊液為傳遞麻醉藥的媒介，所以脊髓腔內(nèi)腦脊液的容積就顯得非常重要，它決定著蛛網(wǎng)膜下隙阻滯平面的高低。

硬脊膜與蛛網(wǎng)膜幾乎貼在一起，兩層之間有一潛在的腔隙，稱為硬膜下間隙。硬膜外神經(jīng)阻滯時(shí)若誤入此間隙，可引起廣泛的脊神經(jīng)節(jié)阻滯，而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)穿刺針針尖部分在硬膜下間隙，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗的原因之一。

骶管為骶骨內(nèi)的椎管腔，是硬膜外腔的一部分，并與腰段硬膜外腔相通。骶管內(nèi)有稀疏結(jié)締組織、脂防和豐富的靜脈叢，容積約為25～30ml。骶管下端終止于骶裂孔，上有骶尾韌帶覆蓋，兩旁各有一骨性突起，稱為骶角。骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位時(shí)的重要解剖標(biāo)志。