子宮畸形有很多種，雙角子宮、雙子宮、子宮縱隔等等，這樣的先天性子宮畸形對(duì)女性最大的影響就是懷孕問(wèn)題。像單角子宮就是其中的一種。

　　單角子宮是由于一側(cè)副中腎管不發(fā)育或發(fā)育不良所致，發(fā)生率占所有子宮畸形類(lèi)型中的2.5%～13.2%，在未經(jīng)選擇的人群中的發(fā)生率為0.1%，在不孕婦女中(0.5%)或流產(chǎn)婦女中(0.5%)的發(fā)生率會(huì)有所增加[1]。

　　單角子宮患者的*巢發(fā)育通常不受影響，其自然受孕的概率與普通備孕人群沒(méi)有顯著差異[2]，但是普遍認(rèn)為單角子宮與流產(chǎn)、異位妊娠和產(chǎn)科不良結(jié)局有關(guān)[3]。

　　在國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)中對(duì)于單角子宮IVF妊娠情況的研究幾乎均為個(gè)案報(bào)道，我們也看一個(gè)國(guó)內(nèi)的研究。

　　研究組選取了2015年7月至2017年11月在北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心行IVF-ET或ICSI-ET治療且合并有單角子宮的不孕患者的臨床資料。

　　納入標(biāo)準(zhǔn)：三維B超或?qū)m腹腔鏡明確診斷為單角子宮；有明確的IVF/ICSI指征；既往未進(jìn)行過(guò)IVF-ET治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他子宮畸形(縱隔子宮、雙角子宮等)；子宮內(nèi)膜病變患者；子宮肌腺癥患者；染色體異常患者。

　　對(duì)照組為與研究組患者同時(shí)期、子宮正常的IVF或ICSI患者，按年齡、BMI、不孕原因、促排*方案等與研究組中患者進(jìn)行個(gè)體匹配，匹配比例為1∶3。

　　所有患者使用GnRH激動(dòng)劑降調(diào)方案或拮抗劑方案。3個(gè)及3個(gè)以上*泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)用HCG扳機(jī)，扳機(jī)后38 h通過(guò)陰道B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺取*。

　　根據(jù)患者情況進(jìn)行自然授精或ICSI授精操作；取*24 h后判斷受精情況；第3天(72 h)根據(jù)Peter*裂期評(píng)分系統(tǒng)對(duì)*裂期胚胎的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，其中8Ⅰ、8Ⅱ、6Ⅰ、6Ⅱ?yàn)閮?yōu)質(zhì)胚胎，根據(jù)胚胎評(píng)分情況，最多選擇兩枚最優(yōu)質(zhì)的胚胎進(jìn)行移植，剩余全部胚胎均經(jīng)患者知情同意后進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，于D5和D6分別觀察囊胚形成情況，采用Gardner評(píng)分法進(jìn)行囊胚評(píng)分[5]，并將發(fā)育成囊胚的胚胎進(jìn)行玻璃化冷凍保存。

　　臨床結(jié)果判斷如下：

　　采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05(雙側(cè))表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　單角子宮組共納入13例病例，年齡平均值33.7歲；正常對(duì)照組共39例病例，年齡平均值33.6歲。兩組患者間年齡、BMI、不孕年限和基礎(chǔ)性激素水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

　　與對(duì)照組相比，單角子宮組的扳機(jī)日內(nèi)膜厚度、性激素水平(E2、T、LH、FSH)以及Gn用量均較低，而扳機(jī)日P水平較高，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

　　與對(duì)照組相比，單角子宮組的獲*數(shù)、成熟*數(shù)、受精率(81.1%vs.80.4%)更多或更高，而*裂率(93.3%vs.95.6%)、優(yōu)胚率(7.7%vs.14.4%)和囊胚數(shù)卻更低，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

　　單角子宮組共有9個(gè)周期進(jìn)行了移植，每周期平均移植(1.78±0.44)枚胚胎，種植率為18.8%，3例(33.3%)臨床妊娠并活產(chǎn)，無(wú)流產(chǎn)和多胎。對(duì)照組共35個(gè)周期進(jìn)行了移植，每周期平均移植(1.94±0.34)枚胚胎，種植率為38.2%，21例(60.0%)臨床妊娠，其中1例流產(chǎn)、2例胎兒均在孕16周時(shí)發(fā)現(xiàn)畸形并引產(chǎn)、2例胚胎停育，16例(45.7%)活產(chǎn)，包括13例(37.1%)單胎、3例(8.6%)雙胎。單角子宮組的種植率、妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、單胎活產(chǎn)率和多胎活產(chǎn)率均低于正常對(duì)照組，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

　　兩組單胎活產(chǎn)結(jié)局分析顯示，單角子宮組3例活產(chǎn)均為陰道分娩，對(duì)照組13例活產(chǎn)中有4例(30.8%)陰道分娩，9例(69.2%)剖宮產(chǎn)；單角子宮組單胎新生兒出生體重大于對(duì)照組的單胎新生兒體重，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表5)。

　　先天性子宮畸形通常是由于胚胎在孕6～18周時(shí)雙側(cè)副中腎管發(fā)育、融合或吸收異常所致，為常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)發(fā)育異常。

　　不同階段、不同程度的發(fā)育或融合、吸收障礙可導(dǎo)致不同類(lèi)型的子宮畸形[6]，1988年美國(guó)生育協(xié)會(huì)將子宮畸形分為7類(lèi)[7]：子宮發(fā)育不全、單角子宮、雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、弓形子宮和乙烯雌酚相關(guān)子宮畸形。

　　有文獻(xiàn)報(bào)道最常見(jiàn)的子宮畸形類(lèi)型為縱隔子宮(37.1%)和雙子宮(24.2%)。雙角子宮、弓形子宮、單角子宮分別占10.3%、15.5%、12.9%[8]。

　　多數(shù)研究認(rèn)為，不孕人群中子宮畸形發(fā)病率顯著增高，但子宮畸形本身是否導(dǎo)致不孕，一直存在爭(zhēng)議。所有類(lèi)型中單角子宮和雙角子宮的不孕癥發(fā)生概率高于其他子宮畸形類(lèi)型[9]。

　　約有74%～90%單角子宮合并殘角子宮，如果合并具有正常子宮內(nèi)膜的殘角子宮，并與正常宮腔不相通，則很容易造成經(jīng)血?dú)埩?，?dǎo)致痛經(jīng)，子宮內(nèi)膜異位癥等，進(jìn)而導(dǎo)致不孕。如與單角子宮相通的殘角子宮發(fā)生妊娠，將給孕婦帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)，需行殘角子宮切除術(shù)。因此子宮畸形患者在IVF前需要進(jìn)行三維超聲和宮腔鏡檢查，明確子宮畸形類(lèi)型和宮腔形態(tài)，充分評(píng)估官腔容積，必要時(shí)行手術(shù)治療[6，10]。

　　本研究中單角子宮組和正常對(duì)照組的促排*情況和胚胎培養(yǎng)結(jié)果沒(méi)有顯著差異，與既往研究結(jié)果一致[3，11]，說(shuō)明子宮畸形并不影響*巢的反應(yīng)和胚胎的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。

　　有文獻(xiàn)報(bào)道，與子宮正常的婦女相比，單角子宮的IVF-ET治療結(jié)局效果較差，妊娠率和活產(chǎn)率均較低[3，11-14]，但是在本研究中，單角子宮組的妊娠率和活產(chǎn)率雖均低于正常對(duì)照組(分別為33.3%vs.60.0%、33.3%vs.45.7%)，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苁潜狙芯考{入的研究組病例太少，雖然采用了適合小樣本量研究的個(gè)體匹配方法來(lái)匹配正常對(duì)照組，但還是無(wú)法避免偏倚。

　　文獻(xiàn)報(bào)道不同類(lèi)型的單角子宮活產(chǎn)率不同[15]，單角子宮宮腔與殘角相通者活產(chǎn)率為15%，殘角與宮腔不相通者為28%，殘角為實(shí)體者為35%。

　　本研究中因?yàn)槿狈颊咦訉m畸形更加詳細(xì)的資料而無(wú)法對(duì)患者所屬的單角子宮類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)，一定程度上也會(huì)影響研究結(jié)果，使本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果出現(xiàn)差異。所以，積攢更多的單角子宮IVF-ET病例，并收集更詳細(xì)的患者資料信息，獲得更加全面的比較結(jié)果是今后的努力方向。

　　有文獻(xiàn)報(bào)道了自然受孕或通過(guò)IVF-ET受孕后單角子宮與流產(chǎn)之間的關(guān)聯(lián)[11-13，15-16]，可能因?yàn)閱谓亲訉m的神經(jīng)分布不均勻易發(fā)生子宮不協(xié)調(diào)收縮導(dǎo)致流產(chǎn)[10]。單角子宮也與不良產(chǎn)科和新生兒結(jié)局相關(guān)，包括早產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒生長(zhǎng)受限、胎位異常和圍產(chǎn)期死亡等，可能的原因有子宮肌肉質(zhì)量減少、子宮血管異常、子宮肌內(nèi)血液循環(huán)障礙和子宮腔縮小[2，9，17-18]。本研究中單角子宮組的3例妊娠婦女均未流產(chǎn)，且通過(guò)陰道分娩順利獲得活產(chǎn)，而且出生體重并沒(méi)出現(xiàn)明顯降低，可能與醫(yī)生和患者雙方在基于先天畸形子宮養(yǎng)育胎兒過(guò)程中更加小心在意有關(guān)。新生兒出生后檢查均正常，無(wú)明顯出生缺陷。

　　多胎妊娠為IVF-ET中常見(jiàn)的并發(fā)癥，而對(duì)于單角子宮患者來(lái)說(shuō)，多胎妊娠所承受的風(fēng)險(xiǎn)比正常子宮婦女的風(fēng)險(xiǎn)更大，所以在胚胎移植時(shí)理論上應(yīng)盡量選擇單胚胎移植，降低多胎妊娠的可能。本研究中單角子宮組每周期移植胚胎數(shù)低于對(duì)照組(1.78 vs.1.94)，也是臨床醫(yī)生為了降低多胎妊娠的可能而盡量建議單角子宮患者單胚胎移植。本研究中單角子宮組的3例妊娠雖然移植胚胎數(shù)都為2枚，但是種植和持續(xù)妊娠均為單胎，這3例最后都獲得了足月陰道分娩的活產(chǎn)，一定程度上也得益于單胎妊娠。

　　綜上所述，單角子宮不影響促排*的*巢反應(yīng)和胚胎學(xué)結(jié)果，行IVF-ET治療合并單角子宮患者的種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率一定程度上可能與子宮正常的不孕患者沒(méi)有明顯差別，但減少單角子宮患者的移植胚胎數(shù)、良好的孕期養(yǎng)育，有助于獲得滿(mǎn)意的妊娠結(jié)局。