體外受精－胚胎移植（IVF-ET）治療中，多*泡同步發(fā)育時高水平雌二醇（E2）促進(jìn)正反饋誘發(fā)黃體生成素（LH）峰過早出現(xiàn)的概率為20%～25%，而*泡期LH血清濃度過早升高會影響*母細(xì)胞質(zhì)量及IVF結(jié)局。

促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）的降調(diào)節(jié)作用有效抑制了早發(fā)性LH峰，使周期取消率由15%～20%降為2%。
GnRH-a使用初期有“點火”效應(yīng)（FSH和LH一過性升高），而后垂體進(jìn)入降調(diào)狀態(tài)。
“點火”效應(yīng)可能刺激*泡長大導(dǎo)致*巢囊腫形成，發(fā)生比例為10%～29%。個別情況下這種增大的*泡可能發(fā)育成熟，曾有文獻(xiàn)報道對GnRH-a降調(diào)后形成的大*泡進(jìn)行穿刺取*后受精移植。
此方法均為個案報道，至今共報道11例，其中僅4例妊娠。本文對我院嘗試此方法的6例患者的診治經(jīng)過進(jìn)行總結(jié)分析，以期為臨床決策提供依據(jù)。

資料及方法

一、研究對象

回顧性分析2013年1月至2021年9月在北京協(xié)和醫(yī)院輔助生殖中心接受早*泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)方案治療的患者資料。其中６例降調(diào)節(jié)后形成異常增大*泡（≥2枚且直徑≥18mm*泡)且伴有血清E2升高(E2734.00pmol/L)的患者，在評估*泡數(shù)量、大小及E2水平，并獲得患者充分知情后，未經(jīng)控制性*巢刺激（COS）而直接扳機(jī)后穿刺取*行IVF-ET。分析這６例患者的臨床及治療特點。

二、IVF-ET早*泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)方案

月經(jīng)周期第２天，F(xiàn)SH升高(10U/L)和/或竇*泡大小不均勻的患者選擇GnRH-a減量降調(diào)節(jié)方案。長效醋酸曲普瑞林(3.75mg/支,易普生,法國)1/5～1/2的劑量，肌肉注射，劑量的選擇根據(jù)患者的年齡、生殖激素水平及竇*泡大小及數(shù)量綜合評定。分別于注射后14d和20d返診,抽血查生殖激素水平，同時經(jīng)陰道超聲檢查了解*泡情況。

使用GnRH-a后*巢反應(yīng)有以下3種情況:

(1) 穩(wěn)定狀態(tài)：無E2水平的異常升高且無異常增大的*泡，當(dāng)生殖激素水平及*泡大小符合降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后開始COS；

(2) 出現(xiàn)增大的*泡:*巢中見直徑10mm的*泡，則穿刺抽吸囊內(nèi)液，降調(diào)節(jié)第20天或次日再次抽血查生殖激素及經(jīng)陰道超聲評估降調(diào)節(jié)情況，符合降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后開始COS；

(3) 出現(xiàn)異常增大的*泡:*巢中見≥2枚且直徑≥18mm的*泡，同時伴有血清E2734.00pmol/L(200.00pg/ml),患者充分知情同意后當(dāng)晚注射重組人絨毛膜促性腺激素(r-HCG)250μg(艾澤,Profasi,250μg/支,雪蘭諾,瑞士),扳機(jī)后36h～38h穿刺取*，獲得成熟*母細(xì)胞后繼續(xù)進(jìn)行IVF-ET。若符合新鮮胚胎移植條件則行鮮胚移植，否則行凍融胚胎移植（FET）。移植后進(jìn)行常規(guī)黃體支持治療。

三、觀察指標(biāo)

研究期限內(nèi)早*泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)患者一般情況；出現(xiàn)異常增大*泡的患者的相關(guān)處理及妊娠結(jié)局。

結(jié)果

一、早*泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)后患者一般情況

2013年1月至2021年9月在北京協(xié)和醫(yī)院輔助生殖中心接受IVF-ET治療的患者中，采用早*泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)方案者共5887例。其中,841例因降調(diào)節(jié)期間形成增大的*泡[平均直徑(12.16±5.37)mm]行穿刺抽吸囊內(nèi)液；６例患者降調(diào)節(jié)后出現(xiàn)異常增大*泡(≥2枚且直徑≥18mm)且伴有血清E2值升高(E2734.00pmol/L)，經(jīng)患者充分知情同意后未經(jīng)COS直接扳機(jī)后穿刺取*。

二、早*泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)后出現(xiàn)異常增大*泡患者的處理及妊娠結(jié)局

6例降調(diào)節(jié)過程中出現(xiàn)異常增大*泡(2～7枚≥18mm*泡)且伴有血清E2升高(2572.67～17616.00pmol/L)的患者，經(jīng)征得患者同意，不經(jīng)過COS而直接艾澤扳機(jī)后穿刺取*，對取得的成熟*母細(xì)胞進(jìn)行IVF-ET，其中4例妊娠。

1. 患者基本情況:

年齡31～39歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)偏低,16.40～19.25kg/m2, 均值(17.94±0.87)kg/m2;不孕年限1.5～16年;IVF指征詳見表1。

2. 早*泡期基礎(chǔ)資料及GnRH-a使用量: 6例患者基礎(chǔ)竇*泡計數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)激素水平各異，無特別的規(guī)律表現(xiàn)；GnRH-a的用量相近（表２）。

３．患者具體治療過程及結(jié)局：

第1例,首次注射GnRH-a后,20d時出現(xiàn)3枚直徑10mm*泡,血清FSH9.17U/L、LH4.61U/L、E2458.93pmol/L、孕酮(P)1.94nmol/L;再次注射GnRH-a1.875mg,14d后經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)雙側(cè)*巢共7枚直徑≥20mm大*泡，E2值13675.08pmol/L。艾澤扳機(jī)36h后取*，取*當(dāng)日雙側(cè)*巢見7枚28～30mm*泡,取出成熟*母細(xì)胞3枚,IVF受精2枚。胚胎移植后11d血清E215145.91pmol/L、P127.20nmol/L、HCG130.93U/L。妊娠至41周順產(chǎn)一健康男嬰,身長50cm,體重3325g。

第2例,GnRH-a降調(diào)14d時出現(xiàn)2枚直徑≥20mm大*泡,E2值4055.79pmol/L。艾澤扳機(jī)36h后取*,獲得成熟*母細(xì)胞1枚,IVF受精形成1枚受精*,胚胎移植后11d血清E21956.48pmol/L、P127.20nmol/L、HCG145.66U/L。妊娠至足月40周,順產(chǎn)一健康女嬰,身長50cm,體重3850g。

第３例，GnRH-a降調(diào)14d時出現(xiàn)5枚直徑≥20mm大*泡,E2值12101.90pmol/L。艾澤扳機(jī)36h后取*,獲得成熟*母細(xì)胞2枚,IVF受精2枚,因內(nèi)膜薄取消移植,凍存*裂期胚胎2枚。兩個月后復(fù)蘇移植，人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備后移植*裂期胚胎2枚(8Ⅱ,8Ⅲ),移植后7d查血清E23235.14pmol/L、P127.20nmol/L、HCG70.70U/L。早孕期超聲提示宮內(nèi)雙胎,妊娠23周時因胎膜早破流產(chǎn)。

第4例,GnRH-a降調(diào)14d時出現(xiàn)5枚直徑≥20mm大*泡,E2值17616.0pmol/L。艾澤扳機(jī)36h后取*,獲得成熟*母細(xì)胞4枚,IVF受精形成4枚受精*,新鮮胚胎移植2枚未孕，凍存D5囊胚1枚。人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備，移植凍融胚胎后受孕，血HCG陽性，但超聲未見孕囊樣回聲，HCG最終轉(zhuǎn)陰。

第５例，GnRH-a降調(diào)14d時出現(xiàn)3枚直徑≥20mm大*泡,E2值2947.63pmol/L。艾澤扳機(jī)36h后取*,獲得成熟*母細(xì)胞1枚,*胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)受精，形成受精*1枚(4Ⅲ),胚胎移植后11d檢查未孕。此后又重新開始兩新周期IVF治療，皆因胚胎質(zhì)量差，未獲得可移植胚胎而放棄治療。

第６例，GnRH-a降調(diào)14d時出現(xiàn)3枚直徑≥20mm大*泡,E2值2572.67pmol/L。艾澤扳機(jī)36h后取*,獲得成熟*母細(xì)胞2枚,IVF受精形成1枚受精*(6Ⅳ),胚胎移植未孕。再次行常規(guī)COS后獲*7枚,成熟*4枚,IVF受精形成受精*1枚(4IV),丟棄胚胎未移植。

６例患者扳機(jī)日激素水平及胚胎移植情況見表３。其中４例妊娠患者扳機(jī)日單*泡E2平均值為2133.96pmol/L(1953.58～3523.20pmol/L),2例未妊娠者單*泡E2平均值為920.03pmol/L(982.54pmol/L,857.56pmol/L)。4例妊娠患者單個*泡對應(yīng)的E2平均值最低為1953.58pmol/L(532.31pg/ml),因此粗略界定扳機(jī)日單*泡對應(yīng)的最低E2值1835.00pmol/L(500.00pg/ml)。

分析

Brown在1978年首次提出了FSH閾值的概念，即啟動*泡生長的最低FSH值，若低于這一閾值，即使延長用藥時間也無法使*泡生長。早*泡期GnRH-a降調(diào)節(jié)方案使用長效GnRH-a抑制內(nèi)源性LH峰。GnRH-a使用后雖有“點火”效應(yīng)，但多數(shù)患者不受影響，無異常增大的*泡，可能因GnRH-a刺激垂體釋放的FSH未達(dá)到*泡生長的閾值。

GnRH-a使用后少數(shù)患者會形成增大的*泡，其中絕大多數(shù)形成１枚增大的*泡，且*泡直徑多數(shù)在10～15mm，同時伴有較低的血清E2值?？赡苁荊nRH-a使垂體貯存的促性腺激素（Gn）迅速釋放刺激*泡生長，而后GnRH-a長期占據(jù)受體抑制FSH、LH分泌，進(jìn)而抑制*巢分泌E2。目前認(rèn)為GnRH-a使用后形成增大的*泡提示*巢低反應(yīng)，是*巢功能不良、妊娠率低的可靠預(yù)測指標(biāo)。對這類患者多采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺抽吸囊內(nèi)液以消除不良影響，或直接取消周期。

1992年P(guān)arinaud等首次報道GnRH-a降調(diào)節(jié)后誘發(fā)的大*泡經(jīng)HCG扳機(jī)后可獲得成熟*母細(xì)胞。至今全球報道的采用該治療方法的11例中僅４例妊娠。我中心采用該治療方法的６例中４例妊娠，回顧分析這些患者的臨床特點以期尋找選擇該治療方法的依據(jù)。６例患者BMI值偏低，均值(17.94±0.87)kg/m2，這一特點是否與經(jīng)GnRH-a降調(diào)節(jié)治療后可獲得成熟*母細(xì)胞有關(guān)有待更多的數(shù)據(jù)支持。

GnRH-a降調(diào)后出現(xiàn)大*泡時首先評估大*泡的數(shù)量。GnRH-a使用后多數(shù)情況誘發(fā)單個大*泡形成。我們選擇的６例患者形成的大*泡數(shù)最少為２枚，最多者７枚。獲*數(shù)多是增加妊娠機(jī)會的必要因素，但非唯一因素。因此對于降調(diào)后形成大*泡數(shù)越多的患者選擇此方案的可行性越大。既往報道的病例中，１例ＰCOS患者注射布舍瑞林后14ｄ發(fā)生*巢過度刺激，每側(cè)*巢各有20枚以上的大*泡。Azem等報道1例使用GnRH-a后獲得19枚成熟*母細(xì)胞，E2值為13498.26pmol/L,ICSI形成19枚受精*。這2例報道中獲*數(shù)多可能因這些*泡的FSH閾值接近，多*泡同步化生長。

其次，評估GnRH-a降調(diào)形成大*泡后的血清E2水平。隨著*泡的生長成熟，血清E2值逐漸升高，因此臨床中將血清E2值視為*泡發(fā)育成熟的參考指標(biāo)。在自然周期中，單*泡發(fā)育成熟后血清E2值平均約1101.00pmol/L。本文中4例妊娠者GnRH-a降調(diào)后出現(xiàn)的大*泡，單個*泡對應(yīng)的扳機(jī)日E2均值為2133.96pmol/L,甚至高于自然周期中的單個成熟*泡E2平均值；２例未妊娠者單個大*泡對應(yīng)的扳機(jī)日E2均值為920.03pmol/L,低于自然周期的*泡E2平均值，且這２例患者因*巢功能差在隨后的IVF常規(guī)COS治療后都未能獲得可移植胚胎，最終放棄治療。這也從側(cè)面說明這２例患者采用GnRH-a降調(diào)后直接扳機(jī)取*失敗不能排除與其自身*巢功能差有關(guān)。GnRH-a使用后形成大*泡同時伴有E2水平明顯升高者并不多見，E2水平明顯升高提示存在*泡成熟的可能性。分析GnRH-a的“點火”效應(yīng)促進(jìn)*泡成熟的可能原因有：（１）*泡本身對Ｇｎ短期刺激的高敏性；（２）循環(huán)中的Ｇｎ未被完全抑制；（３）GnRH-a增加*泡對循環(huán)中Ｇｎ的敏感性，盡管循環(huán)中FSH濃度低，但生物活性增強(qiáng)繼續(xù)刺激*泡生長；（４）有研究發(fā)現(xiàn)*巢中有GnRH-a受體的表達(dá)，因此推測GnRH-a可能直接作用于*巢，對刺激*泡生長及E2生成有調(diào)節(jié)作用。內(nèi)源性ＧｎＲＨ或外源性GnRH-a可能通過自分泌、旁分泌作用與*巢組織的受體結(jié)合刺激*泡生長。胰島素樣生長因子Ⅱ和表皮生長因子影響*巢細(xì)胞增殖，也參與這一調(diào)節(jié)。本文中未經(jīng)COS直接穿刺取*方案的患者E2水平升高后反饋抑制FSH，其中１例FSH0.10U/L,另外5例平均FSH0.65U/L。而此時垂體受到GnRH-a降調(diào)作用的影響無LH峰出現(xiàn)，LH均值為6.82U/L。

因早*泡期GnRH-a降調(diào)節(jié)后對形成的大*泡采用直接穿刺取*的治療方法為另辟蹊徑的非常規(guī)治療方案，需謹(jǐn)慎抉擇。

首先，由于僅在GnRH-a降調(diào)后出現(xiàn)≥２枚直徑≥１８ｍｍ*泡，同時伴有血清E2水平明顯升高的患者才可能考慮嘗試直接扳機(jī)取*的方法，而臨床中較少出現(xiàn)這種情況；

其次，這種方法未經(jīng)COS治療，可能面臨更大的取*后無成熟*母細(xì)胞甚至無*母細(xì)胞的風(fēng)險，治療前患者需充分知情，在患者理解支持的前提下方可嘗試使用該方案。受限于上述兩因素，至今嘗試該治療的樣本例數(shù)過少，無法進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果缺乏可靠性，希望以后能夠繼續(xù)嘗試進(jìn)行更大樣本量的對照研究以期獲得可靠數(shù)據(jù)支持。

總之，早*泡期GnRH-a減量降調(diào)節(jié)后若形成≥2個直徑≥18mm的*泡,同時伴隨E2水平明顯升高，尤其單個大*泡對應(yīng)的E2平均值1835.00pmol/L(500.00pg/ml)時，不經(jīng)COS而直接扳機(jī)后穿刺取*IVF-ET的方法不失為一種選擇。盡管此為非常規(guī)治療方法，但也并非全無理論依據(jù)，若能夠選擇合適的病例有望增加成功妊娠的機(jī)會，一旦成功妊娠，則在極大簡化了治療流程的同時也節(jié)省了高額經(jīng)濟(jì)支出，使患者獲益良多。