【預(yù)防】

乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn) 眾所周知，癌癥并非不治之癥，關(guān)鍵在于能否做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。多年來(lái)，臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)于大多數(shù)癌癥來(lái)說(shuō)，單靠改進(jìn)治療方法來(lái)提高治愈率是很困難的。就乳腺癌而言，近幾十年來(lái)，雖然國(guó)內(nèi)外的治療方法有了各種改進(jìn)，但其死亡率并沒(méi)有顯著下降。主要原因仍然是由于晚期治療，中晚期病例占大多數(shù)。這就要求我們提倡檢測(cè)早期癌癥以減少晚期癌癥的發(fā)生，這將是提高乳腺癌生存率的有效途徑。

現(xiàn)*對(duì)早期乳腺癌的要求應(yīng)該是小癌癥(直徑小癌癥)≤0.5cm)臨床上不能接觸腫塊的To癌癥被列為早期階段，因?yàn)檫@些癌癥很少轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療后，其10年生存率一般可達(dá)90%以上。大量檢測(cè)此類(lèi)癌癥可能對(duì)生存率起到積極作用。為了更多地檢測(cè)此類(lèi)早期癌癥，提出以下幾點(diǎn)。

1.建立早期癌癥的新概念：早期癌癥在日常檢查中并不少見(jiàn)，應(yīng)多于常見(jiàn)的中晚期癌癥，因?yàn)樵谌橄侔┥L(zhǎng)的自然病程中，臨床早期約占整個(gè)過(guò)程的三分之二。盡管如此，早期癌癥很少被發(fā)現(xiàn)，這表明大多數(shù)早期癌癥在檢查過(guò)程中都從檢查員手中漏出。究其原因。主要原因是檢查人員對(duì)早期癌癥缺乏足夠的了解。到目前為止，絕大多數(shù)檢查人員仍然使用乳房腫塊作為診斷乳房癌的主要體征的傳統(tǒng)概念，而上述早期癌癥可能不會(huì)形成明顯的腫塊。在這個(gè)概念的指導(dǎo)下，早期癌癥很少被發(fā)現(xiàn)。因此，我們應(yīng)該重新認(rèn)識(shí)早期癌癥的新概念。

2.認(rèn)真查詢(xún)?nèi)橄侔┮谆家蛩兀?

乳腺癌的易發(fā)因素很多，常見(jiàn)的有以下幾點(diǎn)：

（1）乳腺癌家族史，特別是受試者的母親和姐妹是否患有此??；

(2)月經(jīng)初潮過(guò)早(小于12歲)，或閉經(jīng)過(guò)晚(大于50歲)；

(3)40歲以上的末育；

（4）一側(cè)乳房患有癌癥，另一側(cè)乳房也是易患部位等。所有有這些因素的人都應(yīng)該被視為乳腺癌患者，并應(yīng)該被視為關(guān)鍵的檢查對(duì)象。

3.應(yīng)查明乳房異常的原因。

(1)乳頭溢液，尤其是血性溢液，與乳腺癌并存，尤其是50歲以上女性出現(xiàn)血性溢液時(shí)，可能是惡性的。

（2）乳房腺體的局限性增厚是臨床上非常常見(jiàn)但不被重視的體征。如果這種情況發(fā)生在更年期婦女身上，特別是隨著月經(jīng)周期的一些大小而變化，它主要是生理性的。如果增厚組織長(zhǎng)期存在，與月經(jīng)周期的變化無(wú)關(guān)，或增厚和范圍的增加，特別是在更年期婦女中，必須注意。

(3)乳頭糜爛經(jīng)反復(fù)局部治療無(wú)效，多考慮派杰病，細(xì)胞涂片陽(yáng)性率高，應(yīng)及時(shí)診斷。

（4）乳房疼痛，在絕經(jīng)前婦女，特別是隨著月經(jīng)周期的變化，疼痛的程度也有不同的輕或重變化，大多是生理性的。如果疼痛有限，有固定的部位，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)或絕經(jīng)后婦女，應(yīng)查明原因。

（5）乳暈皮膚水腫、乳頭收縮、乳房皮膚局限性凹陷等原因不明。

簡(jiǎn)而言之，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療無(wú)疑是乳腺癌預(yù)防和治療的發(fā)展方向。當(dāng)前迫切需要的是大力普及早期乳腺癌的診斷知識(shí)，廣泛開(kāi)展乳腺癌普查和婦女自查，以盡快提高生存率，降低死亡率。

【復(fù)診】

大多數(shù)局部復(fù)發(fā)發(fā)生在治療的最初幾年（85%在五年內(nèi)）。其中1%-2%首次出現(xiàn)在10年無(wú)瘤存活后。因此，定期復(fù)查，包括乳房攝影，是早期診斷15%-20%乳房再生癌患者的關(guān)鍵措施。有的患者做保守手術(shù)，如局部腫塊切除，即使復(fù)發(fā)也不難治愈，值得密切隨訪。

【預(yù)后】

與乳腺癌預(yù)后因素有關(guān)的因素很多，主要包括腫瘤侵襲范圍和病理生物學(xué)特征。

(一)腫瘤侵犯范圍

1.腫瘤大小：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶越大，局部浸潤(rùn)越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

2.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)后好，轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)后差。轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，預(yù)后越差。轉(zhuǎn)移位置高，預(yù)后差。

3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：死亡一年以上。

(2)腫瘤病理學(xué)

腫瘤的病理類(lèi)型、分化程度、侵襲性和宿主對(duì)腫瘤的免疫能力是影響預(yù)后的重要因素。特殊乳腺癌的預(yù)后優(yōu)于非特殊乳腺癌。非特殊乳腺癌的預(yù)后優(yōu)于浸潤(rùn)性癌，分化性腫瘤的預(yù)后優(yōu)于分化性癌。有些腫瘤惡性程度高，生長(zhǎng)迅速時(shí)會(huì)出現(xiàn)壞死。腫瘤壞死嚴(yán)重表明腫瘤侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差。

(3)臨床分期TNM臨床醫(yī)生熟悉分期付款，期別高，預(yù)后差。但我們需要知道兩點(diǎn)。一是從分期付款的角度來(lái)看，腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移比腫瘤的大小更重要；二是臨床腋窩淋巴結(jié)檢查是否有轉(zhuǎn)移誤差。

(4)甾體激素受體及預(yù)后 甾體激素受體測(cè)定不僅可以作為激素治療的參考，也可以作為激素治療的參考 受體陽(yáng)性患者的預(yù)后比陰性患者好，預(yù)后相差約10%，尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者。在雌激素受體和孕酮受體中，孕酮受體更為重要，兩者都是陽(yáng)性，預(yù)后優(yōu)于單一陽(yáng)性或陰性。

轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散

與甲狀腺癌等少數(shù)類(lèi)型的腫瘤類(lèi)似，乳腺癌的自然病程通常很長(zhǎng)。乳腺癌細(xì)胞的平均倍增時(shí)間為90天。從第一個(gè)細(xì)胞的惡性變化開(kāi)始，經(jīng)過(guò)30多次倍增，腫瘤可以達(dá)到直徑lcm球體，這需要7~8年。乳腺癌的病因尚不完全清楚，降低死亡率的最佳方法是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。在腫瘤轉(zhuǎn)移之前，單獨(dú)的手術(shù)和放療可以治愈絕大多數(shù)病例。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，積極治療只能治愈少數(shù)患者，從而了解乳腺癌的自然規(guī)律。有助于選擇治療乳腺癌的最佳方案。

乳腺癌的擴(kuò)張可展到周?chē)?，可通過(guò)淋巴道和血流。淋巴結(jié)應(yīng)該是防止癌細(xì)胞從原發(fā)性腫瘤中逃逸的第一道屏障。如果癌細(xì)胞能通過(guò)淋巴結(jié)屏障，它們通常會(huì)累犯鎖骨上的淋巴結(jié)，然后侵入靜脈出血。腫瘤除了轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)外，還可以涉及胸骨旁淋巴結(jié)，主要在第二和第三和第四肋之間。當(dāng)腫瘤位于乳房的一半和乳暈區(qū)時(shí)，更容易發(fā)生這種情況，從這里癌癥，然后累犯縱隔淋巴結(jié)。乳腺癌細(xì)胞也可直接侵入血管，引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肋間側(cè)支可通過(guò)胸腔內(nèi)靜脈進(jìn)入同側(cè)無(wú)名靜脈，進(jìn)入肺循環(huán)。乳腺深層組織、胸肌和胸壁靜脈進(jìn)入腋窩靜脈，進(jìn)入鎖骨下靜脈和無(wú)名靜脈，是肺轉(zhuǎn)移的重要途徑，肋間靜脈流向奇異靜脈和半奇異靜脈，最后通過(guò)上腔靜脈進(jìn)入肺，奇異靜脈系統(tǒng)可通過(guò)椎間靜脈、椎外靜脈叢后組與椎內(nèi)靜脈相連，椎靜脈和腔靜脈血流可在腹內(nèi)壓變化時(shí)相互流動(dòng)，因此，有些患者在腔靜脈（如肺）轉(zhuǎn)移前，顱骨、脊柱、盆骨等轉(zhuǎn)移首先出現(xiàn)。

長(zhǎng)期以來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)乳腺癌在治療過(guò)程中可以有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡管臨床上無(wú)法診斷，這構(gòu)成了保守化療的理論基礎(chǔ)。如今，遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶的風(fēng)險(xiǎn)程度可以根據(jù)腫瘤的大小、淋巴結(jié)的數(shù)量等生物特征進(jìn)行初步估計(jì)。