腸梗阻病人最需要明確的不僅僅是有無腸梗阻，更重要的是梗阻的程度。醫(yī)生最擔(dān)心的是如果不急診手術(shù)，可能會貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，給病人帶來危險(xiǎn)；但如果急診手術(shù)，是否會將不該手術(shù)的病人做了手術(shù)，打開腹腔便后悔。要解決這個(gè)問題，必須對病情有充分的了解。

首先要明確腸梗阻的特點(diǎn)：陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛是機(jī)械性腸梗阻和腸道血供障礙最重要的特點(diǎn)，如果合并發(fā)熱、血象增高、腸鳴音高亢或嘔吐，表明病情嚴(yán)重；如伴有咖啡樣肛門排泄物更說明有腸管血運(yùn)障礙，需要急診手術(shù)治療；慢性腹脹但不伴有絞痛，腸鳴音弱或消失，或者情況逍遙的患者往往不需要急診手術(shù)治療。對于有既往手術(shù)史者，既往手術(shù)方式及術(shù)后癥狀和腹部體征的特點(diǎn)對腸梗阻的診斷和選擇治療方式具有決定性作用，必須在手術(shù)前搞清楚。出于以上考慮，主診醫(yī)師必須親自問病史，親自檢查病人，即使是同樣的主訴，同樣的癥狀和體征，不同資歷的醫(yī)生由于閱歷不同、思考方式和知識面不同，對病情的理解也不相同，如果幾個(gè)醫(yī)生能進(jìn)行簡短的討論將更有助于明確診斷，制定出合理的診治方案。

粘連性腸梗阻如系初次發(fā)病，說明腸管既往并無通過不暢的問題，本次發(fā)病可能是在腸腔逐漸狹窄的基礎(chǔ)上又合并了食物堵塞因素，如食物團(tuán)能夠通過，則仍可能保持通暢，可以嘗試非手術(shù)治療。當(dāng)然，如果梗阻逐漸加重，梗阻近遠(yuǎn)端腸管直徑相差較大，則很難自行恢復(fù)通暢，需要盡快手術(shù)。如果既往已有腸梗阻反復(fù)發(fā)作，說明腸管狹窄問題持續(xù)存在，非手術(shù)治療往往不能徹底解決問題，需要手術(shù)。不能因?yàn)椤霸绞中g(shù)越粘連”而拒絕手術(shù)，“粘連”和“梗阻”是兩個(gè)概念，粘連是絕對的，梗阻是粘連的并發(fā)癥。手術(shù)的目的不是治療粘連，而是治療梗阻。

術(shù)后早期腸梗阻在處理上有時(shí)較為棘手。術(shù)后早期炎性腸梗阻由腸管壁水腫、增厚、粘連等因素結(jié)合在一起所致，由于腸管致密粘連，充血水腫明顯，手術(shù)極難將其分開，且容易造成腸管廣泛破損，術(shù)后并發(fā)腸瘺，因此不宜手術(shù)。經(jīng)過全腸外營養(yǎng)、生長抑素和糖皮質(zhì)激素等非手術(shù)治療，絕大多數(shù)病人可以康復(fù)。但腹部手術(shù)后早期出現(xiàn)的腸梗阻不全是炎性腸梗阻，個(gè)別病人在腸功能部分恢復(fù)后可出現(xiàn)腹部絞痛等機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)，如果經(jīng)積極的非手術(shù)治療仍不能緩解，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，切不可將術(shù)后出現(xiàn)的腸梗阻一概列入非手術(shù)治療。當(dāng)然，術(shù)后早期的腸梗阻在處理時(shí)需要考慮許多因素，如最近一次手術(shù)情況、再手術(shù)的難度、對腹部的干擾和破壞程度、病人的耐受能力、手術(shù)方式、病人及其家屬的支持與理解、對上次手術(shù)醫(yī)生名譽(yù)的影響等等，因此，這類腸梗阻在處理上容易出現(xiàn)偏差，也最需要認(rèn)真對待。

如果決定對腸梗阻行非手術(shù)治療，則一定要將每項(xiàng)治療措施落實(shí)到位，不能流于形式：胃腸減壓不是簡單地在病人的胃內(nèi)置一根引流管，這樣達(dá)不到腸道減壓的目的，必須將減壓管的尖端放到梗阻近端，使腸管保持空虛，梗阻才容易緩解。為減少腸內(nèi)容物導(dǎo)致的腸膨脹，除禁食、胃腸減壓外，還應(yīng)該使用足量的生長抑素最大限度地減少消化液分泌和丟失。腸壁水腫也是造成腸梗阻的重要原因之一，通過利尿、輸注血漿或白蛋白等方式提高血漿膠體滲透壓有助于緩解腸壁水腫，擴(kuò)大腸管內(nèi)徑，改善腸粘膜氧供；消除腹水有助于改善腸道動力。營養(yǎng)支持通過改善營養(yǎng)狀況提高血漿膠體滲透壓，并能夠?yàn)闄C(jī)體提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)，是腸梗阻病人必需的選擇。

許多病人術(shù)前患有慢性便秘，但這一因素經(jīng)常被病人和醫(yī)護(hù)人員所忽視。術(shù)后腸功能恢復(fù)過程中，腸內(nèi)容物的水分大量吸收，加上腸道動力障礙，干結(jié)的大便堵塞腸道，容易出現(xiàn)腸梗阻癥狀。如果忽視術(shù)前便秘這一因素，在處理術(shù)后腸梗阻時(shí)容易錯(cuò)誤地判斷病情，甚至錯(cuò)誤地采取手術(shù)治療。但只要了解這一病史，采用灌腸、導(dǎo)瀉、促進(jìn)腸蠕動等措施，腸梗阻多可自行緩解。

輔助檢查措施對評價(jià)腸梗阻性質(zhì)和程度具有十分重要的意義：腹部平片的診斷價(jià)值和意義不必贅述。CT對腸梗阻的診斷具有重要價(jià)值：腫瘤、糞石等占位性病變可通過CT顯示出來，彌漫性腸管擴(kuò)張多提示動力障礙，部分腸管擴(kuò)張，部分腸管塌陷表明腸管某一部位有通過障礙，提示機(jī)械性腸梗阻可能。CT還能發(fā)現(xiàn)腹水、腸管壁增厚、腸壁間粘連等異常征象，這些信息對明確梗阻病因、選擇治療方式均十分重要。比如，術(shù)后早期炎性腸梗阻的CT表現(xiàn)為腸管壁增厚、腸壁界限消失、腸腔縮小甚至消失；腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見腸系膜根部扭轉(zhuǎn)呈一束，增強(qiáng)掃描時(shí)可見同心圓狀血管影；腹繭癥導(dǎo)致的腸梗阻可見腸管禁錮于包膜內(nèi)，類似一包塊。口服碘造影劑對評價(jià)腸道通暢程度，縮短非手術(shù)治療患者住院時(shí)間具有臨床價(jià)值。

古人云：“上醫(yī)治未病”，應(yīng)在機(jī)械性腸梗阻發(fā)展至絞窄前進(jìn)行手術(shù)，所謂的咖啡樣排泄物、血性腹水等是腸絞窄的標(biāo)志，絕不能把這些標(biāo)志理解為手術(shù)探查的指征，更不能因?yàn)闆]有上述癥狀而消極等待，直到出現(xiàn)這些癥狀時(shí)才進(jìn)行手術(shù)，這種行為是嚴(yán)重的失職。

眾所周知，腹部手術(shù)后容易造成腸管粘連，一般來說，越是復(fù)雜的手術(shù)粘連越重，粘連現(xiàn)象在術(shù)后即開始，２周左右加重，3個(gè)月內(nèi)最為顯著，3個(gè)月后，粘連開始逐漸松解。因此，兩次腹部手術(shù)間隔最好在3個(gè)月以上，或在2周內(nèi)。當(dāng)然，如果病人術(shù)后出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療無法緩解，應(yīng)隨時(shí)手術(shù)，但要慎重選擇手術(shù)方式，不宜太復(fù)雜。評估粘連腸管能否分開的可能性除要考慮上次手術(shù)操作的復(fù)雜程度及腹腔污染等因素外，腹部體檢也很有幫助，如腹部較韌，表明腹腔粘連嚴(yán)重；如腹部柔軟，則粘連腸管容易分開。通過腹部CT也可了解腸管粘連程度及分開的可能性。

切口的選擇有以下幾種考慮：距病變最近處做切口，方便手術(shù)操作，比如消化道腫瘤或其它初次手術(shù)常根據(jù)這一原則選擇切口，但對于再次或多次手術(shù)者，尤其是切口下方有粘連者，如果直接沿原切口入腹，雖然距病變最近，也可以順帶切除原切口疤痕，但往往剛進(jìn)腹腔，腸管即破損多處，甚至已經(jīng)切破腸管還不知是否進(jìn)入腹腔。國外統(tǒng)計(jì)，因粘連性腸梗阻手術(shù)的病人中，如果從原切口進(jìn)腹，約有30%的病人發(fā)生切口下腸管損傷。對這類手術(shù)，應(yīng)避開粘連最嚴(yán)重的部分，而從其附近粘連較輕或沒有粘連的地方入手，最常用的方法是將原切口延長，從延長部分進(jìn)入腹腔較為容易，再逐漸向粘連較重的部位分離，這樣可以減少腸管損傷的機(jī)會。如從其它部位另做切口，應(yīng)考慮兩個(gè)切口間血供問題，筆者曾遇見一例病人，相距只有2周的兩次手術(shù)分別取腹部正中切口和經(jīng)腹直肌切口，切口均較長，結(jié)果兩切口間腹壁全層壞死，造成腹壁缺損。放射性腸炎造成的腸梗阻較為特殊，由于外照射會傷及腹壁，而腹壁照射部位深處往往即為梗阻所在，如在腹壁放射損傷處做切口，術(shù)后切口愈合十分困難，因此，這類手術(shù)的切口應(yīng)避開放射損傷處，對盆腔手術(shù)而言，往往取中下腹部橫切口或弧形切口。從預(yù)防術(shù)后腸梗阻的角度出發(fā)，橫切口術(shù)后切口下方與腸管粘連的機(jī)會（25%）也要明顯少于縱行切口（70%）。

腸梗阻術(shù)中常發(fā)現(xiàn)梗阻的遠(yuǎn)、近端腸管直徑相距甚遠(yuǎn)，此時(shí)應(yīng)采用端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，不宜采用端端吻合，以免術(shù)后出現(xiàn)腸套疊或梗阻，甚至吻合口瘺。吻合口遠(yuǎn)端梗阻是造成術(shù)后梗阻不緩解和腸瘺的常見原因，所以，腸吻合前必須充分探查全胃腸道，排除多處梗阻的可能。

許多醫(yī)生在病變腸段難于切除，或者粘連無法分開時(shí)，習(xí)慣采取側(cè)側(cè)吻合的方法將梗阻腸段曠置，這種做法雖然短期效果可能滿意，但從長遠(yuǎn)角度考慮，并發(fā)癥多，容易出現(xiàn)盲袢綜合征，如果曠置腸段有病變，如放射性腸炎或Crohn病，還可出現(xiàn)曠置腸段穿孔甚至癌變等并發(fā)癥，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用。筆者曾見過一次手術(shù)做了7處側(cè)側(cè)吻合者，術(shù)后仍有腸梗阻。事實(shí)上，這例病人即使腸管恢復(fù)通暢，由于短路過多，也會出現(xiàn)短腸綜合征和盲袢綜合征，實(shí)在是得不償失。對粘連無法分開者，如粘連范圍不大，可以切除，若粘連范圍較大，不宜強(qiáng)行分離，可做遠(yuǎn)、近端腸造口緩解梗阻，小腸可插管或外置造口，術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，并做消化液收集回輸。經(jīng)過一段時(shí)間，造口遠(yuǎn)端的粘連和梗阻多會自行緩解，此時(shí)行造口還納即可。部分病人在梗阻恢復(fù)通暢后，直接拔除腸造口管即可恢復(fù)腸道完整性，甚至不必再手術(shù)切除造口的小腸。強(qiáng)行分離粘連往往導(dǎo)致不可收拾的后果：腸瘺、術(shù)后再梗阻、腸管漿膜面大面積滲血、廣泛腸切除和短腸綜合征等等。對于腹繭癥或廣泛嚴(yán)重的腸粘連，如果術(shù)者沒有足夠的把握完成手術(shù)，則不宜勉強(qiáng)，應(yīng)及早結(jié)束手術(shù)，僅做最簡單的處理以緩解癥狀，為后續(xù)的手術(shù)提供方便。否則，操作越多，下次手術(shù)越難，病人的風(fēng)險(xiǎn)也越大。粘連部分剝離后，由于梗阻沒有完全解除，術(shù)后腸管水腫、麻痹，腸梗阻癥狀極有可能加重，有時(shí)不得不在時(shí)機(jī)尚不成熟時(shí)進(jìn)行再次腸梗阻手術(shù)，給手術(shù)操作帶來極大的困難。

小腸克羅恩病導(dǎo)致的腸梗阻常合并內(nèi)瘺和腸袢間膿腫，大量小腸粘連成團(tuán)，如在此期間手術(shù)，則不可避免地切除大量小腸，如果進(jìn)行腸吻合，還容易出現(xiàn)吻合口瘺或腹腔殘余感染。對這類病人，可先禁食、行腸外營養(yǎng)、給予糖皮質(zhì)激素或TNF單抗等治療，合并腹腔或腸袢間膿腫者可先進(jìn)行膿腫引流，使炎癥范圍明顯縮小，梗阻癥狀往往能夠緩解，即使梗阻不緩解，腸切除范圍也會明顯縮小。

腸梗阻手術(shù)中另一難點(diǎn)是血供范圍的確定，尤其在處理廣泛腸缺/淤血或腸系膜血管疾病時(shí)，手術(shù)者往往十分矛盾：若想吻合滿意，則必須將吻合口建立在血供絕對可靠的部位，血供不確定的腸管必須切除，結(jié)果往往是切除腸管過多，容易導(dǎo)致短腸綜合征；如果想多保留一些腸管，則沒有完全壞死的腸管不宜切除，這樣吻合口血供不確定，術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口瘺或狹窄。事實(shí)上，腸切除術(shù)后不必立即進(jìn)行腸吻合，如將腸管斷端外置造口，則所有問題迎刃而解：沒有肯定壞死，但血供不確定的腸管可以外置，術(shù)后動態(tài)觀察，根據(jù)血供情況的變化，決定是切除還是保留，待腸管活力范圍確定后，再擇期行腸吻合。這樣既保證了腸吻合口的血供，也符合重危病人損傷控制性手術(shù)的理念。對于慢性腸缺血者，可進(jìn)行術(shù)中纖維腸鏡檢查：腸粘膜耐受缺血缺氧能力極差，即使腸管漿肌層血供正常，但腸粘膜可能已經(jīng)缺血壞死甚至脫落，術(shù)中腸鏡可以一目了然，為腸切除范圍提供依據(jù)?？傊绻c切除范圍較小，應(yīng)將血供可疑的部位切除，使吻合口血供可靠。但如做廣泛腸切除，術(shù)后有出現(xiàn)短腸綜合征的可能，則應(yīng)將血供可疑的部位保留，以免多切。為避免吻合口瘺，應(yīng)做腸造口，擇期再行造口還納。

治療晚期腫瘤造成的腸梗阻以解除梗阻為主要目的，屬減狀手術(shù)，可做腸造口，手術(shù)范圍不宜過大，更不宜過分追求切除腫瘤，以免創(chuàng)傷過大，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，適得其反。

腸梗阻術(shù)后再梗阻較為常見，為避免這一問題，人們一直在進(jìn)行各種各樣的嘗試，但至今沒有收到滿意的效果。目前認(rèn)為，粘連是組織愈合不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)，但正常情況下，粘連形成后很短時(shí)間內(nèi)，機(jī)體即通過纖維溶解過程自行松解粘連。如果由于外傷或手術(shù)操作等原因?qū)е赂鼓な艿竭^度牽拉、切割、挫傷、缺血、干燥和出現(xiàn)血腫等損傷，則纖維溶解過程停滯，甚至出現(xiàn)纖維蛋白沉積和機(jī)化，形成致密粘連。曾有多種抗粘連的方法，包括使用肝素、糖皮質(zhì)激素、NSAID、透明質(zhì)酸鈉等，均無效果，甚至有副作用。目前認(rèn)為預(yù)防粘連和梗阻最有效的措施是減輕手術(shù)操作和腹腔異物對腹膜造成的不良刺激，注意腸管和腹膜的保護(hù)，仔細(xì)操作，減少出血以及由此導(dǎo)致的結(jié)扎和電凝，關(guān)腹前充分沖洗腹腔，盡可能去除所有異物，包括自體失活組織和血塊，消滅漿膜粗糙面。腸管漿膜面廣泛受損時(shí)，應(yīng)采用內(nèi)排列的方法預(yù)防再梗阻，不主張放防粘連劑。

腸梗阻的手術(shù)治療必須高度重視。術(shù)前認(rèn)真仔細(xì)地了解病情，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、合適的人員、合適的術(shù)式，方能收到理想的治療效果。如果無法滿意地完成手術(shù)，切忌魯莽行事，以免手術(shù)進(jìn)行不下去時(shí)無法收場，應(yīng)”keep it simple”，為以后的治療提供方便。