摘要

　　子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女的常見病、多發(fā)病。子宮內(nèi)膜異位癥診治指南對于臨床診療意義重大。距離2015年第二版“子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南”的發(fā)布已有6年，需要適時更新。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組和中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會組織全國專家對“子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南”進(jìn)行了修訂。本次指南修訂中對2021年1月以前發(fā)表的臨床研究進(jìn)行了檢索和評估，對診治指南中臨床證據(jù)尚不充分的部分采取了專家組討論后推薦的形式。本次指南修訂旨在為臨床診療提供指導(dǎo)，提高我國子宮內(nèi)膜異位癥的診治水平，更好地為患者服務(wù)。

　　子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。內(nèi)異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病。內(nèi)異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，具有性激素依賴的特點。內(nèi)異癥的真正患病率尚無確切的數(shù)據(jù)。綜合文獻(xiàn)報道，約10%的生育年齡婦女患有內(nèi)異癥，即全球約有1.76億婦女為內(nèi)異癥患者；20%~50%的不孕癥婦女合并內(nèi)異癥，71%~87%的慢性盆腔疼痛婦女患有內(nèi)異癥。內(nèi)異癥是導(dǎo)致痛經(jīng)、不孕癥和慢性盆腔痛的主要原因之一，不僅對患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，還對社會衛(wèi)生資源造成重大負(fù)擔(dān)。

　　內(nèi)異癥的發(fā)生與性激素、免疫、炎癥、遺傳等因素有關(guān)，但其發(fā)病機制尚不明確。以Sampson經(jīng)血逆流種植為主導(dǎo)理論，逆流至盆腔的子宮內(nèi)膜需經(jīng)黏附、侵襲、血管性形成等過程得以種植、生長、發(fā)生病變；在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定作用，即“在位內(nèi)膜決定論”［1-2］；其他發(fā)病機制包括體腔上皮化生、血管及淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說以及干細(xì)胞理論。最新的研究觀點為，內(nèi)異癥與基因、表觀遺傳學(xué)、血管新生、神經(jīng)新生、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、孕激素抵抗、異常增殖和凋亡、炎癥等多種因素密切相關(guān)。

　　內(nèi)異癥是婦科常見的慢性疾病之一，普遍存在診斷延遲的情況。診斷延遲則可導(dǎo)致病情加重，進(jìn)一步影響疾病治療及預(yù)后，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，降低患者的生命質(zhì)量。因此，早期診斷內(nèi)異癥尤為重要。臨床診斷對于內(nèi)異癥的早期干預(yù)和治療有非常重要的意義。

　　1.內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)為以下1種或多種：

　　（1）痛經(jīng)，影響日常活動和生活。（2）慢性盆腔痛。（3）性交痛或性交后疼痛。（4）與月經(jīng)周期相關(guān)的胃腸道癥狀，尤其是排便痛；以及與月經(jīng)周期相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀，尤其是血尿或尿痛。（5）合并以上至少1種癥狀的不孕。具有以上1種或多種癥狀可以臨床診斷內(nèi)異癥。

　　2.其他癥狀：侵犯特殊器官的內(nèi)異癥常伴有其他癥狀。腸道內(nèi)異癥常有消化道癥狀，如便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腸梗阻。膀胱內(nèi)異癥可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。輸尿管內(nèi)異癥常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴張或腎積水就診，甚至?xí)霈F(xiàn)腎萎縮、腎功能喪失。如果雙側(cè)輸尿管及腎受累，可有高血壓癥狀。肺及胸膜內(nèi)異癥可出現(xiàn)經(jīng)期咯血、氣胸。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口、會陰切口內(nèi)異癥表現(xiàn)為瘢痕部位結(jié)節(jié)伴有與經(jīng)期密切相關(guān)的疼痛。

　　3.體征：通過婦科檢查（雙合診、三合診）了解盆腔情況，內(nèi)異癥的典型體征為子宮后傾固定、附件可捫及活動度欠佳的囊性腫塊，陰道后穹隆、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)、陰道后穹隆紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。婦科檢查的結(jié)果受醫(yī)師的經(jīng)驗及技巧影響極大，但對診斷內(nèi)異癥有重要意義，尤其是深部浸潤型內(nèi)異癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）病灶多位于后盆腔，因此三合診顯得尤為必要，陰道后穹隆、陰道直腸隔痛性結(jié)節(jié)可考慮DIE（證據(jù)等級：Ⅲ級）［3］。三合診不適用于無性生活的患者，對于早期、比較表淺的病灶也無法作出診斷。

　　4.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查的敏感性因內(nèi)異癥的病灶部位不同而有差異。對于*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和深部內(nèi)異癥的診斷，超聲檢查敏感。

　?。?）超聲檢查：首選經(jīng)陰道超聲檢查。對于不適合行經(jīng)陰道超聲檢查者（如無性生活史），可考慮腹部超聲或經(jīng)直腸超聲檢查。經(jīng)陰道超聲檢查與患者的癥狀、病史和（或）婦科檢查結(jié)果聯(lián)合時能提高診斷準(zhǔn)確率［4?5］。對于位于宮骶韌帶、直腸?乙狀結(jié)腸的內(nèi)異癥病灶，經(jīng)陰道和經(jīng)直腸超聲檢查同等作為一線檢查手段，兩者的敏感性和特異性相似。

　　（2）MRI檢查：對于有臨床癥狀或體征的疑似內(nèi)異癥，不推薦首選盆腔MRI檢查進(jìn)行確診；為評估累及腸、膀胱或輸尿管的深部內(nèi)異癥的病灶范圍，可考慮使用盆腔MRI檢查（基于指南專家委員會的經(jīng)驗和觀點）。MRI檢查的綜合敏感度可達(dá)到82%，特異度為87%（證據(jù)等級：Ⅰ級）［6］。早期的內(nèi)異癥病灶影像學(xué)檢查多無特殊發(fā)現(xiàn)，因此即使腹部或盆腔檢查、超聲或MRI檢查正常，也不應(yīng)排除內(nèi)異癥的診斷。若癥狀持續(xù)存在或高度懷疑內(nèi)異癥，需要做進(jìn)一步評估。

　　5.生物標(biāo)志物：迄今為止，外周血及子宮內(nèi)膜的多種標(biāo)志物，尚無一種能準(zhǔn)確診斷內(nèi)異癥。CA125水平檢測對早期內(nèi)異癥的診斷意義不大。CA125水平升高更多見于重度內(nèi)異癥、盆腔有明顯炎癥反應(yīng)、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。

　　6.其他特殊檢查：可疑膀胱內(nèi)異癥或腸道內(nèi)異癥，術(shù)前應(yīng)行膀胱鏡或腸鏡、經(jīng)腸道超聲檢查并行活檢，以除外器官本身的病變特別是惡性腫瘤。

　　1.手術(shù)診斷與評估：腹腔鏡手術(shù)是內(nèi)異癥通常的手術(shù)診斷方法。通過腹腔鏡可以對病變部位及范圍進(jìn)行探查，并能獲得病變組織以進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。雖然組織病理學(xué)結(jié)果是內(nèi)異癥確診的基本證據(jù)，但是臨床上有一定數(shù)量病例的確診未能找到組織病理學(xué)證據(jù)。手術(shù)診斷還需包括內(nèi)異癥分期、分型及生育力等情況的評估。

　　2.腹腔鏡手術(shù)分期：目前常用的內(nèi)異癥分期方法是美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）分期。

　　ASRM分期：主要根據(jù)腹膜、*巢病變的大小及深淺，*巢、輸*管粘連的范圍及程度，以及直腸子宮陷凹封閉的程度進(jìn)行評分。共分為4期，Ⅰ期（微小病變）：1~5分；Ⅱ期（輕度）：6~15分；Ⅲ期（中度）：16~40分；Ⅳ期（重度）：>40分。評分方法見表1。ASRM分期是目前最普遍使用的內(nèi)異癥臨床分期。

　　3.臨床病理分型：

　　（1）腹膜型內(nèi)異癥或腹膜內(nèi)異癥（peritoneal endometriosis）：指盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥種植病灶，主要包括紅色病變（早期病變）、棕色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊性病變）。

　　（2）*巢型內(nèi)異癥（ovarian endometriosis）或*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（ovarian endometrioma）：根據(jù)子宮內(nèi)膜異位囊腫的大小和粘連情況可分為Ⅰ型和Ⅱ型。

　　Ⅰ型：囊腫直徑多<2 cm，囊壁多有粘連、層次不清，手術(shù)不易剝離。

　?、蛐停河址譃锳、B、C 3種。ⅡA型：*巢表面小的內(nèi)異癥種植病灶合并生理性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫，手術(shù)易剝離；ⅡB型：*巢囊腫壁有輕度浸潤，層次較清楚，手術(shù)較易剝離；ⅡC型：囊腫有明顯浸潤或多房，體積較大，手術(shù)不易剝離。

　?。?）DIE：指病灶浸潤深度≥5 mm，包括宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔、直腸或結(jié)腸壁的內(nèi)異癥病灶，也可侵犯至膀胱壁和輸尿管。

　?。?）其他部位的內(nèi)異癥（other endometriosis）：包括瘢痕內(nèi)異癥（腹壁切口及會陰切口）以及其他少見的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等部位的內(nèi)異癥。

　　4.生育力評估：內(nèi)異癥生育指數(shù)（endometriosis fertility index，EFI）主要用于預(yù)測內(nèi)異癥合并不孕患者腹腔鏡手術(shù)分期后的自然妊娠情況，評分越高，妊娠概率越高。預(yù)測妊娠結(jié)局的前提是男方精液正常，女方*巢儲備功能良好且不合并子宮腺肌病。需注意的是，對青春期及生育年齡患者需在術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行生育力評估。見表2。

　　注：LF表示最低功能評分（least function），指單側(cè)（左側(cè)或右側(cè)）輸*管、輸*管傘端、*巢3個部位各自進(jìn)行評分，兩側(cè)均取單側(cè)評分最低者，兩者相加即為LF評分，以此納入最后的統(tǒng)計。根據(jù)3個部位的情況，將評分分成0~4分，4分：功能正常，3分：輕度功能障礙，2分：中度功能障礙，1分：重度功能障礙，0分：無功能或缺失。LF評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸*管：輕度功能障礙：輸*管漿膜層輕微受損；中度功能障礙：輸*管漿膜層或肌層中度受損，活動度中度受限；重度功能障礙：輸*管纖維化或輕中度峽部結(jié)節(jié)性輸*管炎，活動度重度受限；無功能：輸*管完全阻塞，廣泛纖維化或峽部結(jié)節(jié)性輸*管炎。（2）輸*管傘端：輕度功能障礙：傘端輕微損傷伴有輕微的瘢痕；中度功能障礙：傘端中度損傷伴有中度的瘢痕，傘端正常結(jié)構(gòu)中度缺失伴輕度傘內(nèi)纖維化；重度功能障礙：傘端重度損傷伴有重度的瘢痕，傘端正常結(jié)構(gòu)大量缺失伴中度傘內(nèi)纖維化；無功能：傘端重度損傷伴有廣泛的瘢痕，傘端正常結(jié)構(gòu)完全缺失伴輸*管完全性梗阻或積水。（3）*巢：輕度功能障礙：*巢體積正?；虼笾抡?，*巢表面極小或輕度受損；中度功能障礙：*巢體積減小在1/3~2/3之間，*巢表面中度受損；重度功能障礙：*巢體積減小2/3或更多，*巢表面重度受損；無功能：*巢缺失或完全被粘連所包裹。內(nèi)異癥表示子宮內(nèi)膜異位癥；ASRM表示美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會

　　1.治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。

　　2.治療原則［7?8］：

　?。?）應(yīng)長期管理，堅持以臨床問題為導(dǎo)向，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療。

　?。?）基于臨床診斷盡早開始經(jīng)驗性藥物治療。

　?。?）規(guī)范手術(shù)時機，注意保護(hù)*巢功能和生育力，使患者的手術(shù)獲益最大化。

　?。?）保守性手術(shù)后進(jìn)行藥物長期管理，綜合治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　（5）內(nèi)異癥患者應(yīng)定期復(fù)查，對有惡變高危因素的患者應(yīng)警惕惡變。

　　內(nèi)異癥的長期管理應(yīng)最大化發(fā)揮藥物治療的作用。內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH?a）及中藥五大類。因內(nèi)異癥無法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計劃妊娠時［9］；計劃妊娠的患者完成生育后，應(yīng)盡快繼續(xù)恢復(fù)藥物長期管理［10］。藥物治療以長期堅持為目標(biāo)，選擇療效好、耐受性好的藥物。

　　1.NSAID：

　?。?）作用機制：①抑制前列腺素的合成；②抑制淋巴細(xì)胞活性和活化的T淋巴細(xì)胞的分化，減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激；③直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。但不能延緩內(nèi)異癥的進(jìn)展。

　?。?）用法：推薦與孕激素或COC聯(lián)用［11?13］；根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6 h。

　?。?）副作用：主要為胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎功能異常。長期應(yīng)用要警惕胃潰瘍的可能。

　　2.孕激素類：

　　作用機制：孕激素可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，同時，可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-*巢（HPO）軸。包括：地諾孕素（2 mg/d，口服），甲羥孕酮，注射用長效甲羥孕酮［7］，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）［14］，地屈孕酮［10~20 mg，每月21 d（第5~25天）］，孕三烯酮（2.5 mg，2～3次/周，共6個月）等。

　　副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常［15-16］。

　　新型孕激素地諾孕素（2 mg/d）有中樞和外周的雙重作用機制，緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)的同時可以縮小*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，并且隨用藥時間的延長，縮小異位囊腫的效果更顯著［17］。由于其日劑量低，對肝腎功能及*謝影響小，耐受性好，長期應(yīng)用1年以上的有效性和安全性證據(jù)充足，可作為內(nèi)異癥長期管理的首選藥物［18］。

　　3.COC：

　　（1）作用機制：抑制排*；負(fù)反饋抑制HPO軸，形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境［19］。

　　（2）用法：連續(xù)或周期用藥。

　?。?）副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風(fēng)險［19］。

　　4.GnRH?a：

　　（1）作用機制：下調(diào)垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。也可在外周與GnRH?a受體結(jié)合，抑制在位和異位內(nèi)膜細(xì)胞的活性。

　　（2）用法：依不同的制劑有皮下注射或肌內(nèi)注射，每28天1次，共用3~6個月或更長時間。

　?。?）副作用：主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應(yīng)用則有骨質(zhì)丟失的可能。

　?。?）GnRH?a+反向添加（add?back）方案：理論基礎(chǔ)：“雌激素窗口劑量理論”學(xué)說，不同組織對雌激素的敏感性不一樣，將體內(nèi)雌激素的水平維持在不刺激異位內(nèi)膜生長而又不引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍［雌二醇水平在146~183 pmol/L（即40~50 pg/ml）之間］，則既不影響治療效果，又可減輕副作用。

　　反向添加方案：①雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。雌激素可以選擇：戊酸雌二醇0.5~1.0 mg/d，或每天釋放25~50μg的雌二醇貼片，或雌二醇凝膠1.25g/d經(jīng)皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羥孕酮2~4 mg/d。也可采用復(fù)方制劑雌二醇屈螺酮片，1片/d。②連續(xù)應(yīng)用替勃龍，推薦1.25~2.5mg/d。反向添加的注意事項：①何時開始反向添加尚無定論。②應(yīng)用反向添加可以延長GnRH?a使用時間。治療劑量應(yīng)個體化，有條件者應(yīng)監(jiān)測雌激素水平。

　　（5）GnRH?a與聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個月內(nèi)的GnRH?a短期應(yīng)用，只為緩解癥狀的需要，也可以采用植物藥，如黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每天2次，每次1片。

　　（6）GnRH?a與序貫治療：GnRH?a在長期管理中還可以與其他藥物序貫使用，不僅可以維持治療，還能減輕后續(xù)藥物治療初期的副作用。例如，不規(guī)則出血是孕激素應(yīng)用初期的常見問題，GnRH?a短期預(yù)處理可強效萎縮子宮內(nèi)膜，可以減少孕激素治療初期的不規(guī)則出血。證據(jù)顯示，GnRH?a預(yù)處理可以降低LNG?IUS的脫落率，延長續(xù)用［20］。

　　5.中藥：中藥可以有效緩解痛經(jīng)癥狀。

　　1.手術(shù)治療的目的：

　?。?）切除病灶；（2）恢復(fù)解剖；（3）促進(jìn)生育。

　　2.手術(shù)種類及選擇原則：

　?。?）病灶切除術(shù)：即保守性手術(shù)。保留患者的生育功能，手術(shù)盡量切除肉眼可見的異位病灶、剔除*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，分離粘連，恢復(fù)解剖，解除壓迫甚至梗阻。適合于年齡較輕或需要保留生育功能者。保守性手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)作為首選。

　　（2）子宮切除術(shù)：切除全子宮，保留*巢。主要適合無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留*巢內(nèi)分泌功能者。

　?。?）子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)：切除全子宮、雙側(cè)附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者。

　　3.手術(shù)前的準(zhǔn)備：

　?。?）充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評估。

　?。?）充分地理解、認(rèn)知和知情同意手術(shù)的風(fēng)險、手術(shù)損傷特別是泌尿系統(tǒng)以及腸損傷的可能性。

　?。?）對于DIE患者，應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備。

　?。?）陰道直腸隔內(nèi)異癥患者，術(shù)前應(yīng)行影像學(xué)檢查，必要時行腸鏡檢查及活檢以除外腸本身的病變。有明顯宮旁深部浸潤病灶者，術(shù)前要常規(guī)檢查輸尿管、腎是否有積水，如果有輸尿管腎盂積水，要明確積水的部位及程度以及腎功能情況。

　?。?）必要時多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作診治。

　　七、內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療

　　1.治療原則：（1）未合并不孕及附件包塊直徑<4cm者，首選藥物治療；（2）合并不孕或附件包塊直徑≥4 cm者考慮手術(shù)治療；（3）藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的診治流程見圖1。

　　2.藥物治療：見前文“五、內(nèi)異癥的藥物治療”。

　　3.手術(shù)治療：手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為首選。應(yīng)有仔細(xì)的術(shù)前評估和準(zhǔn)備，良好的手術(shù)設(shè)備，合理的手術(shù)方式，熟練的手術(shù)技術(shù)，以及合適的術(shù)后處理方案。

　　手術(shù)方法包括：盆腔粘連松解術(shù)，內(nèi)異癥病灶切除術(shù)，*巢囊腫剔除術(shù)，一側(cè)附件切除術(shù)，子宮腺肌病病灶切除術(shù)，子宮全切除加雙側(cè)附件切除術(shù)，DIE（腸、膀胱、陰道、盆腔等）病灶切除術(shù)等。保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，故手術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療并長期管理。

　　1.藥物治療：

　?。?）適應(yīng)證：①*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑<4cm；②有盆腔疼痛。*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷應(yīng)比較明確，不能除外為*巢其他腫物時應(yīng)行腹腔鏡手術(shù)治療。

　?。?）治療藥物：可選擇口服避孕藥物、孕激素類藥物、孕三烯酮、GnRH?a及中醫(yī)中藥等。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，上述西藥治療內(nèi)異癥痛經(jīng)效果相差不大，然而副作用各不相同，價格也有較大差異，因此，在選擇用藥時應(yīng)與患者充分交流溝通，共同制定治療方案（證據(jù)等級：Ⅰ級）［21］。上述藥物中，有證據(jù)可以縮小*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的藥物主要是孕激素類藥物（地諾孕素）及GnRH?a。若患者近期有生育要求，可以使用地屈孕酮治療。地屈孕酮10~20 mg/d可緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)，不抑制排*。對于疑有黃體功能不足者黃體期使用地屈孕酮還可能提高自然受孕率。

　　藥物治療期間，建議每3個月復(fù)查臨床癥狀、婦科檢查和超聲檢查；應(yīng)注意藥物副作用的監(jiān)控、藥物治療期間囊腫增大達(dá)到手術(shù)指征時則建議手術(shù)治療。

　　2.手術(shù)治療：

　?。?）適應(yīng)證：①*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑≥4cm；②合并不孕；③疼痛藥物治療無效。

　?。?）術(shù)前生育力評估：*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，容易造成*巢儲備功能的降低。故對年輕有生育要求及不孕患者，手術(shù)前應(yīng)全面評估考慮手術(shù)對*巢儲備功能的影響，尤其是年齡超過35歲、雙側(cè)*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者。如已合并*巢功能低下者，宜婦科醫(yī)師與生殖醫(yī)師會診后積極治療。對于復(fù)發(fā)性囊腫，不建議反復(fù)手術(shù)。證據(jù)表明，單純剝除單側(cè)直徑6 cm的*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫并不會明顯提高患者的自然妊娠率。對Ⅲ~Ⅳ期內(nèi)異癥患者手術(shù)是否能提高妊娠率仍缺乏證據(jù)。

　?。?）術(shù)前預(yù)處理：一般不建議術(shù)前藥物治療。但對粘連較重、子宮較大（如合并子宮腺肌病或子宮肌瘤）或合并DIE估計手術(shù)困難者，術(shù)前可GnRH?a短暫應(yīng)用3個月，可減少盆腔充血并縮小病灶，從而一定程度上降低手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。

　　（4）手術(shù)方式：手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為首選，推薦囊腫剔除術(shù)。術(shù)中應(yīng)先分離與周圍的粘連，吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體，正確分離囊腫與*巢皮質(zhì)的分界，并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后剝除囊壁。手術(shù)時要注意組織的解剖層面，盡量保護(hù)正常的*巢組織。術(shù)畢大量生理鹽水對盆腔進(jìn)行徹底沖洗，手術(shù)創(chuàng)面可用防粘連制劑預(yù)防粘連。對于無生育要求的年長患者（如年齡≥45歲），可以考慮行患側(cè)附件切除術(shù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，與囊腫穿刺術(shù)及囊內(nèi)壁電凝術(shù)比較，囊腫剔除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，妊娠率更高（證據(jù)等級：Ⅱ級）［22］。

　　對于合并不孕的患者如果直腸子宮陷凹封閉應(yīng)分離粘連，在安全的前提下盡可能切除病灶，開放直腸子宮陷凹；但完全切凈DIE病灶會增加周圍器官損傷的風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)充分告知，術(shù)中要注意防范，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

　　3.術(shù)后管理：*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)藥物治療并長期管理。證據(jù)顯示，患者術(shù)后連續(xù)使用地諾孕素24個月，可顯著降低復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級：Ⅳ級）［23］。有生育計劃的患者，且術(shù)中病灶切除徹底，建議患者積極試孕，術(shù)后6~12個月是妊娠的最佳時期。有痛經(jīng)者，試孕期間可口服地屈孕酮。疑有黃體功能不足者可在月經(jīng)后半期使用黃體酮或地屈孕酮補充治療。

　　1.治療原則：（1）內(nèi)異癥易于復(fù)發(fā)，對女性生育力影響較大，內(nèi)異癥合并不孕應(yīng)積極治療；（2）內(nèi)異癥合并的不孕癥常常是多因素共同作用的結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行全面評估，并據(jù)此制定個體化方案。內(nèi)異癥合并不孕的診治流程見圖2。

　　2.內(nèi)異癥合并不孕的管理：

　　（1）符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)異癥患者，首先應(yīng)按照不孕癥的診療路徑進(jìn)行全面的不孕癥檢查和生育力評估，包括：①病情程度（既往治療過程、*巢囊腫大小、是否合并子宮腺肌?。?；②生育力評估［年齡、竇*泡數(shù)、抗苗勒管激素（AMH）水平、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平等］；③輸*管通暢性檢查；④男方精液檢查；⑤排*情況。如需行輸*管通暢性檢查時，建議優(yōu)先采用宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。

　?。?）年齡>35歲的不孕癥患者，存在男方精液異?；蚺渥舆\輸障礙等其他輔助生殖治療適應(yīng)證，*巢疑似子宮內(nèi)膜異位囊腫［24］，建議直接行體外受精-胚胎移植（IVF?ET）。

　?。?）EFI綜合了內(nèi)異癥嚴(yán)重程度、病史因素和輸*管功能，可有效評估和預(yù)測內(nèi)異癥患者的自然生育能力，并考慮到了所有ASRM分期；但現(xiàn)有的評分體系未考慮患者的*巢儲備功能，未考慮合并子宮腺肌病的情況。對于EFI評分≥5分的患者，腹腔鏡手術(shù)后可期待半年，給予自然妊娠的機會，如患者積極要求，也可以直接進(jìn)行輔助生殖治療。對于Ⅰ~Ⅱ期患者術(shù)后使用GnRH?a與未使用GnRH?a臨床妊娠率無顯著差異（證據(jù)等級：Ⅱ級）［25?26］。對于EFI評分≤4分者，建議直接行IVF?ET。對于Ⅲ~Ⅳ期患者，可依據(jù)具體情況在術(shù)后行輔助生殖技術(shù)之前使用或不使用GnRH?a治療（證據(jù)等級：Ⅱ級）［27］。

　　（4）復(fù)發(fā)性*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕者不主張反復(fù)手術(shù)，手術(shù)本身不能明顯改善術(shù)后妊娠率，而且有可能加重*巢儲備功能的損害。臨床評估*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫無惡變的前提下，建議直接行IVF?ET。如*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫影響取*操作，可考慮B超引導(dǎo)下穿刺治療。

　?。?）對于DIE合并不孕的患者，手術(shù)不會增加妊娠率，且創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多；疼痛癥狀不明顯的患者，尤其是DIE復(fù)發(fā)患者，首選IVF?ET治療不孕［8，28?29］。但若患者疼痛癥狀嚴(yán)重影響日常生活及性生活或考慮因DIE導(dǎo)致的反復(fù)胚胎種植失敗，可先手術(shù)治療。

　?。?）對于子宮腺肌病合并不孕的患者，診治流程見《子宮腺肌病診治中國專家共識》［30］，需行子宮腺肌病評估和全面的生育力評估，一般推薦IVF?ET。若患者年輕（≤35歲），具備自然試孕條件，子宮腺肌病病情較輕，可GnRH?a治療3~6個月后短期自然試孕，如未孕可考慮IVF?ET。IVF?ET中如果子宮狀況不適宜新鮮胚胎移植，可行全胚冷凍，之后經(jīng)藥物或手術(shù)治療使子宮達(dá)到可妊娠狀態(tài)后，再行凍融胚胎移植，胚胎移植建議行單囊胚移植。反復(fù)胚胎種植失敗的年輕患者可能從手術(shù)中獲益，但年齡≥40歲者手術(shù)獲益不明顯［31］。

　　（7）對于有生育需求但未診斷不孕癥的內(nèi)異癥患者，包括未婚患者，建議進(jìn)行*巢儲備功能及男方精液評估；對于已有生育力下降的患者，內(nèi)異癥可造成獲*數(shù)減少（證據(jù)等級：Ⅲ級）［32?35］和輸*管管腔中精子數(shù)量減少等（證據(jù)等級：Ⅲ級）［35?36］，因此在生殖醫(yī)師與婦科醫(yī)師聯(lián)合會診后需盡快積極治療。

　　（8）疑似內(nèi)異癥的不孕癥患者，尤其是疑似*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者，建議對*巢儲備功能進(jìn)行評估后行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，以確定內(nèi)異癥的診斷、分型、分期并行生育力的全面評估，包括輸*管通暢性。對于要求剝除*巢囊腫的患者，術(shù)前應(yīng)告知手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險（證據(jù)等級：Ⅲ級）［24］，術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)*巢功能。

　　1.內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率及高危因素：內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，是指經(jīng)規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前的水平或加重，或再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶［37］。近年的文獻(xiàn)報告的內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率差異很大，2年平均復(fù)發(fā)率為20%（0~89%）、5年平均復(fù)發(fā)率為50%（15%~56%）［38］?；疾∧挲g輕、既往內(nèi)異癥藥物或手術(shù)治療史、分期重、痛經(jīng)嚴(yán)重、初次手術(shù)的徹底性不足、DIE、術(shù)后未予藥物鞏固治療、合并子宮腺肌病等均可能是復(fù)發(fā)的高危因素（證據(jù)等級：Ⅳ級）［39］。

　　2.內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的治療：包括手術(shù)治療和藥物治療。治療原則基本遵循初始治療，但應(yīng)個體化，結(jié)合患者的生育要求制定相應(yīng)的治療策略。

　?。?）有生育要求的內(nèi)異癥復(fù)發(fā)患者的治療：這類患者相對年輕，需要保留生育功能，建議先進(jìn)行*巢儲備功能和生育力評估，在排除惡變可能的前提下，應(yīng)避免再次手術(shù)繼發(fā)*巢儲備功能減低，建議藥物保守治療；如*巢儲備功能已下降或*巢囊腫體積較大者，可選擇超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后給予藥物治療或輔助生殖技術(shù)治療；如復(fù)發(fā)合并不孕，則藥物治療或手術(shù)治療并不增加妊娠率，且反復(fù)手術(shù)治療將減低*巢儲備功能，在排除必須手術(shù)治療的前提下，推薦輔助生殖技術(shù)治療，可增加妊娠機會［40］；如DIE復(fù)發(fā)合并不孕，還推薦GnRH?a治療后行IVF?ET［8］。

　?。?）無生育要求的內(nèi)異癥復(fù)發(fā)患者的治療：手術(shù)后如疼痛復(fù)發(fā)，藥物治療為首選，且需長期使用，停藥后疼痛的復(fù)發(fā)率高。如術(shù)后子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，則早期給予孕激素治療（地諾孕素），可能避免重復(fù)手術(shù)［41?42］。藥物治療可在一定程度上延緩病情進(jìn)展，推延手術(shù)時間，避免手術(shù)并發(fā)癥，但無法明確病灶性質(zhì)、不能有效縮小病灶。藥物治療失敗且病情進(jìn)展者，或年齡>45歲、囊腫性質(zhì)可疑者，建議手術(shù)治療［37］；如年齡大、無生育要求且癥狀嚴(yán)重者，可考慮行子宮全切除加雙側(cè)附件切除術(shù)。

　　3.內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防：預(yù)防是減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的最好方法。要減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，重在初始治療。預(yù)防復(fù)發(fā)有效的常用藥物有COC、口服孕激素、GnRH?a和LNG?IUS等。

　?。?）GnRH?a：使用6個月GnRH?a降低復(fù)發(fā)率優(yōu)于使用3個月［43］。GnRH?a+反向添加治療可以較安全地延長GnRH?a用藥時間3~5年甚至更長時間［44］。考慮到GnRH?a對青少年骨質(zhì)丟失的影響，16歲以前不推薦使用［45］。

　?。?）COC：對于有生育要求者，可選擇COC口服，可降低囊腫復(fù)發(fā)風(fēng)險（證據(jù)等級：Ⅱ級）［46］，但應(yīng)注意相關(guān)的禁忌證，也可用于青少年內(nèi)異癥的治療。

　?。?）LNG?IUS：對于無生育要求者，可選擇LNG?IUS。術(shù)后放置LNG?IUS或術(shù)后GnRH?a治療后再序貫放置LNG?IUS可有效預(yù)防內(nèi)異癥疼痛的復(fù)發(fā)。對于內(nèi)異癥術(shù)后無生育要求者，建議使用LNG?IUS或COC至少18~24個月，作為內(nèi)異癥痛經(jīng)的二級預(yù)防，直至有生育要求時［47］。

　　（4）口服孕激素：長期口服地諾孕素，可減少內(nèi)異癥術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)［48］。GnRH?a+反向添加治療6個月后長期序貫COC的療效與地諾孕素的療效相當(dāng)（證據(jù)等級：Ⅲ級）［49］，但地諾孕素更易出現(xiàn)陰道點滴出血的不良反應(yīng)［50］。地諾孕素可適用于超過40歲或不宜使用COC的患者。

　　（5）DIE復(fù)發(fā)的預(yù)防：缺少大規(guī)模的臨床試驗和相應(yīng)的系統(tǒng)評價。DIE術(shù)后予以GnRH?a或COC治療6個月，能有效地降低術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率［51］。高效孕激素和COC可明顯緩解DIE疼痛癥狀，有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，但需長期使用（證據(jù)等級：Ⅳ級）［52］。

　　DIE典型的臨床癥狀包括中重度痛經(jīng)、性交痛、排便痛和慢性盆腔痛；侵犯結(jié)腸、直腸、輸尿管及膀胱等，引起胃腸道及泌尿系統(tǒng)相關(guān)癥狀。體征：陰道后穹隆或子宮頸后方觸痛結(jié)節(jié)。大部分DIE病灶位于后盆腔，累及宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和陰道直腸隔。

　　1.診斷：根據(jù)臨床癥狀和體征可作出DIE的初步診斷，組織病理學(xué)結(jié)果是確診的依據(jù)。MRI檢查對DIE的診斷價值較高，經(jīng)直腸超聲檢查診斷直腸DIE具有較高的敏感性和特異性。輸尿管DIE影像學(xué)檢查首選泌尿系統(tǒng)超聲檢查，靜脈腎盂造影（IVP）、CT、泌尿系統(tǒng)CT重建（CTU）、MRI、泌尿系統(tǒng)MRI造影（MRU）等有助于進(jìn)一步明確梗阻部位。膀胱DIE診斷依賴超聲、MRI及膀胱鏡檢查。

　　2.治療：DIE的手術(shù)指征：（1）疼痛癥狀，藥物治療無效；（2）合并*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和（或）不孕；（3）侵犯腸、輸尿管等器官致梗阻或功能障礙。對年輕需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除術(shù)為主，保留子宮和雙側(cè)附件。對年齡大、無生育要求，或者病情重特別是復(fù)發(fā)的患者，可以采取子宮切除術(shù)或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。

　　DIE手術(shù)的要點：（1）對可疑腸道DIE，術(shù)前可進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡或直腸鏡檢查，主要目的是排除腸道腫瘤的可能。對提示盆腔粘連的患者，應(yīng)進(jìn)行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時行CTU、MRU等檢查。（2）充分暴露手術(shù)視野。如有盆腔粘連和*巢囊腫，應(yīng)首先分離盆腔粘連，剔除囊腫，以恢復(fù)解剖。（3）手術(shù)應(yīng)盡量切凈病灶。腸道DIE目前的手術(shù)主要有腸壁病灶削切術(shù)、碟形切除及腸段切除加吻合術(shù)。無腸狹窄，手術(shù)以病灶減滅為宜，盡量保證腸壁完整性和功能。腸道DIE最佳的手術(shù)方案目前仍有爭議。手術(shù)決策時，要權(quán)衡手術(shù)安全性與手術(shù)效果。

　　3.特殊類型的DIE：

　?。?）輸尿管DIE：較為少見，指與內(nèi)異癥相關(guān)的輸尿管擴張或腎積水。臨床特點：①發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不特異；②癥狀與病變程度不平行，早期診斷很困難。診斷：①診斷需根據(jù)內(nèi)異癥病史及影像學(xué)檢查，并除外其他原因造成的輸尿管梗阻。②影像學(xué)檢查主要用于評價輸尿管腎盂積水程度和狹窄部位。③術(shù)前腎血流圖可以分別評價左右腎功能。治療：①輸尿管內(nèi)異癥的治療以手術(shù)切除為主，術(shù)前、術(shù)后可輔助藥物治療。②手術(shù)以切除病灶、恢復(fù)解剖、盡量保留和改善腎功能為主要目的，盡量切除盆腔其他部位內(nèi)異癥病灶以減少復(fù)發(fā)。③保守性手術(shù)后藥物治療可以有效減少復(fù)發(fā)。

　?。?）膀胱DIE：指異位內(nèi)膜累及膀胱逼尿肌，較少見，多位于膀胱后壁和頂部。典型的臨床癥狀為膀胱刺激癥狀，血尿罕見，可合并不同程度的疼痛癥狀。術(shù)前膀胱鏡檢查的主要目的是除外膀胱腫瘤，以及確定病灶與輸尿管開口的關(guān)系。治療以手術(shù)切除為主。病灶切除術(shù)是目前膀胱DIE的首選治療方法。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量切凈病灶；手術(shù)的難易程度與病灶的大小、部位，特別是與輸尿管開口的關(guān)系密切相關(guān)。術(shù)中需特別注意病灶與輸尿管開口的關(guān)系。術(shù)后導(dǎo)尿管通暢是保證膀胱創(chuàng)口愈合的關(guān)鍵。主張使用較粗的導(dǎo)尿管，保持持續(xù)開放，術(shù)后留置10~14 d。如果合并盆腔其他部位內(nèi)異癥，術(shù)后建議藥物治療。

　　對于青少年內(nèi)異癥患者，要警惕合并梗阻性生殖器官畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔綜合征。

　　1.臨床特點：痛經(jīng)或周期性腹痛，可伴有胃腸道或膀胱癥狀，可出現(xiàn)*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，但DIE少見。

　　2.臨床診斷：青少年內(nèi)異癥診斷延遲率高。對于有痛經(jīng)和（或）不規(guī)則腹痛、內(nèi)異癥家族史等高危因素者應(yīng)盡早行B超等相關(guān)檢查。臨床診斷內(nèi)異癥即可開始藥物治療，必要時腹腔鏡手術(shù)確診。

　　3.青少年內(nèi)異癥的長期管理：青少年內(nèi)異癥主要的問題是疼痛和*巢囊腫。長期管理的目標(biāo)主要是控制疼痛、保護(hù)生育、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)。

　?。?）疼痛的控制以藥物治療為主。藥物選擇應(yīng)考慮青少年的發(fā)育特點。COC是青少年內(nèi)異癥患者的一線治療藥物。孕激素類和GnRH?a治療成年內(nèi)異癥有效，但長期使用需要警惕骨質(zhì)丟失，因此，骨密度未到峰值的青少年內(nèi)異癥患者應(yīng)慎用。地諾孕素對骨量影響小，可供選擇。對于年齡≤16歲的青少年內(nèi)異癥患者，選用連續(xù)或周期性COC作為藥物治療的一線方案，>16歲的患者可考慮使用GnRH?a。

　?。?）青少年子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療：青少年內(nèi)異癥患者的*巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)方式首選腹腔鏡手術(shù)，但要注意掌握手術(shù)指征和手術(shù)時機，更應(yīng)積極藥物治療。單側(cè)囊腫，直徑<4 cm，可經(jīng)驗性使用COC或地諾孕素緩解疼痛，減緩疾病進(jìn)展。用藥后，如癥狀緩解或改善，可長期藥物治療。對合并有梗阻性生殖器官畸形的患者，應(yīng)及時解除梗阻。

　?。?）青少年內(nèi)異癥長期管理的隨訪：建議青少年內(nèi)異癥患者每6個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容應(yīng)包括：疼痛控制情況、藥物副作用、婦科超聲檢查、有*巢囊腫者應(yīng)復(fù)查腫瘤標(biāo)志物。同時，應(yīng)對青少年患者及其家屬進(jìn)行健康教育，告知內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率高和不孕率高，有條件的患者建議盡早完成生育。

　　圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥需關(guān)注與內(nèi)異癥相關(guān)的腫瘤，特別是警惕內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險，應(yīng)積極治療，有手術(shù)指征時應(yīng)積極手術(shù)治療，可行患側(cè)附件切除術(shù)或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，對DIE病灶最好一并切除、或至少活檢行病理檢查。對于既往有內(nèi)異癥病史的圍絕經(jīng)期患者如何管理圍絕經(jīng)期癥狀，目前還缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)；激素補充治療對內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和惡變的風(fēng)險目前還未知，無禁忌證的患者若行絕經(jīng)激素治療，治療方案應(yīng)為雌孕激素連續(xù)聯(lián)合。

　　圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者長期管理的隨訪建議：建議圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者每3~6個月隨訪1次。隨訪的重點應(yīng)包括：內(nèi)異癥癥狀的控制情況、*巢囊腫變化情況。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、*巢腫瘤標(biāo)志物（如CA125、CA199）、*巢功能等。

　　（一）瘢痕內(nèi)異癥

　　發(fā)生在腹壁切口及會陰切口瘢痕處的內(nèi)異癥，稱為瘢痕內(nèi)異癥；是一種特殊類型的內(nèi)異癥。

　　1.主要臨床表現(xiàn)：腹壁切口或會陰切口瘢痕處痛性結(jié)節(jié)，與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛和包塊增大。會陰部瘢痕內(nèi)異癥可伴有肛門墜痛、排便時肛周不適或性交痛等。

　　2.診斷：臨床診斷主要依據(jù)：（1）病史：剖宮產(chǎn)術(shù)史，內(nèi)異癥手術(shù)史，會陰側(cè)切或撕裂史等；（2）瘢痕部位與月經(jīng)周期相關(guān)的痛性結(jié)節(jié)；（3）輔助診斷方法包括體表腫物超聲、MRI檢查等，確診需要組織病理學(xué)結(jié)果。

　　3.治療：（1）手術(shù)切除是最主要的治療方法，病情嚴(yán)重者術(shù)前可以短暫用藥。（2）應(yīng)徹底切凈病灶包括病灶周圍陳舊的瘢痕。（3）正確的組織修補：對齊解剖層次，對于組織結(jié)構(gòu)缺損明顯者予以修補（包括合成或生物補片修補大的腹壁缺損、修補肛門括約肌等）。（4）正確的術(shù)后處理：預(yù)防感染，傷口管理。會陰部瘢痕內(nèi)異癥術(shù)后還需要飲食管理和排便管理。

　　（二）其他少見的盆腹腔外內(nèi)異癥

　　內(nèi)異癥可侵犯胸膜、肺、腹股溝、臍、橫膈、坐骨神經(jīng)、外耳、頭皮等身體的各部位。

　　盆腹腔外內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)：常伴有周期性變化的相關(guān)部位癥狀。如胸腔內(nèi)異癥可表現(xiàn)為經(jīng)期氣胸、咯血、胸水等；腹股溝內(nèi)異癥表現(xiàn)為發(fā)生在圓韌帶腹膜外部位不能還納的腹股溝包塊，易誤診為腹股溝疝或圓韌帶囊腫。發(fā)生部位的超聲、CT或MRI檢查等影像學(xué)檢查對診斷和評估有一定的意義。診斷需除外這些部位的常見疾病。胸腔內(nèi)異癥中，應(yīng)排除肺部其他疾病，特別是炎癥、腫瘤和結(jié)核以及血管炎等免疫性疾??；肺部X線片或CT檢查可有氣胸、肺部斑片狀毛玻璃樣影、肺部結(jié)節(jié)等，通常在月經(jīng)后消失。非經(jīng)期影像學(xué)特征較經(jīng)期的改善以及GnRH?a治療后影像學(xué)的改善有助于診斷。

　　治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)可采取手術(shù)治療或藥物治療，因發(fā)生的部位在盆腔外常常需要MDT協(xié)作診治。腹股溝內(nèi)異癥以手術(shù)治療為主。胸腔內(nèi)異癥可采取藥物或手術(shù)治療；藥物治療建議GnRH?a 3~6個月診斷性治療，癥狀緩解、影像學(xué)病灶消失可繼續(xù)用COC、地諾孕素等藥物維持治療。有生育要求者建議妊娠。停藥后有復(fù)發(fā)的可能。建議長期管理。

　　內(nèi)異癥的惡變率約為1%。惡變主要來源于腺上皮，部位在*巢，多稱為內(nèi)異癥相關(guān)*巢惡性腫瘤（EAOC）；其他部位如陰道直腸隔、腹壁或會陰切口內(nèi)異癥惡變較少。內(nèi)異癥間質(zhì)惡變形成的肉瘤更少見，大多數(shù)為子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。目前的證據(jù)表明，內(nèi)異癥增加*巢上皮性癌（*巢癌）如*巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌的風(fēng)險，但不增加*巢高級別漿液性癌及黏液性癌的風(fēng)險。

　　1.診斷：Sampson于1925年提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變中；（2）兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特征性的內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血；（3）排除其他原發(fā)性腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于內(nèi)異癥病灶而不是從其他部位浸潤轉(zhuǎn)移而來。1953年，Scott又補充了第（4）條診斷標(biāo)準(zhǔn)：有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性內(nèi)異癥組織與惡性腫瘤組織相連接。

　　不典型內(nèi)異癥：屬于組織病理學(xué)診斷，可能是EAOC的癌前病變，但病理診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。其中*巢交界性子宮內(nèi)膜樣瘤，可能是內(nèi)異癥相關(guān)*巢子宮內(nèi)膜樣癌的癌前病變。對于定義不典型內(nèi)異癥的病理特點存在爭議。

　　臨床有以下情況應(yīng)警惕EAOC：（1）年齡，≥45歲；（2）絕經(jīng)后；（3）內(nèi)異癥病程長，≥10年；（4）內(nèi)異癥相關(guān)的不孕；（5）疼痛節(jié)律改變：由痛經(jīng)轉(zhuǎn)為慢性盆腔痛；（6）*巢囊腫過大，直徑≥8 cm；（7）影像學(xué)檢查提示*巢囊腫內(nèi)部實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低；（8）合并子宮內(nèi)膜病變［53］。

　　2.治療：EAOC治療應(yīng)遵循*巢癌的治療原則。由于EAOC發(fā)病年齡較輕，期別較早，預(yù)后較非EAOC要好。

　　3.預(yù)防：重視對內(nèi)異癥的規(guī)范診治，對具有高危因素的內(nèi)異癥患者積極手術(shù)探查。

　　子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜（包括腺體和間質(zhì)）侵入子宮肌層生長而產(chǎn)生的病變；主要臨床癥狀包括月經(jīng)過多（甚至導(dǎo)致嚴(yán)重貧血）、嚴(yán)重痛經(jīng)和不孕，會對患者身心健康造成嚴(yán)重影響。其診療見《子宮腺肌病診治中國專家共識》［30］。

　　本節(jié)主要涉及子宮腺肌病與內(nèi)異癥共存的診治問題。

　　1.子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的確切機制未明，均為雌激素依賴性疾病，綜合目前文獻(xiàn)報道，子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的發(fā)生率在21.3%~91.1%之間。

　　2.臨床癥狀：子宮腺肌病合并內(nèi)異癥會導(dǎo)致患者癥狀加重：盆腔疼痛嚴(yán)重與多樣化；異常子宮出血：月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血；生育力進(jìn)一步下降：子宮腺肌病是促使內(nèi)異癥患者生育力低下的獨立高危因素，子宮腺肌病也是內(nèi)異癥患者術(shù)后妊娠率低的獨立高危因素；合并子宮腺肌病是內(nèi)異癥患者術(shù)后疼痛癥狀緩解不佳甚至持續(xù)存在的關(guān)鍵因素之一。

　　3.診斷：根據(jù)患者的病史、臨床癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果（包括影像學(xué)和生化指標(biāo)）可以做出子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的臨床診斷，但確診仍然是腹腔鏡檢查或手術(shù)及組織病理學(xué)。合并子宮腺肌病后EFI不適用于內(nèi)異癥合并不孕患者的評分。

　　4.治療：應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育要求、*巢儲備功能以及疾病的嚴(yán)重程度采取個體化治療，其主要目標(biāo)是緩解疼痛，減少出血，促進(jìn)生育。

　　（1）內(nèi)異癥合并子宮腺肌病伴不孕患者的治療：子宮腺肌病合并內(nèi)異癥可使患者的生育力進(jìn)一步下降，因此，兩者共存的處理要點如下：①內(nèi)異癥病變輕微、而是以子宮腺肌病為主的患者，則總體應(yīng)按子宮腺肌病合并不孕的流程，首先選擇IVF?ET治療；如患者年輕且*巢儲備功能良好或患者不愿行IVF?ET（尤其是子宮腺肌病病變也不嚴(yán)重的患者），則也可應(yīng)用GnRH?a治療3~6個月后自然試孕或促排*指導(dǎo)同房試孕半年，如未孕，再推薦行IVF?ET。②子宮腺肌病病變輕微、而是以內(nèi)異癥為主的患者，可以按內(nèi)異癥合并不孕的相關(guān)流程處理（見“九、內(nèi)異癥合并不孕的治療”）。③子宮腺肌病與內(nèi)異癥兩者病變均嚴(yán)重的患者，則總體的原則是兼顧內(nèi)異癥合并不孕與子宮腺肌病合并不孕的指南或共識進(jìn)行綜合考慮，但首先推薦IVF?ET。④子宮腺肌病合并內(nèi)異癥伴不孕的患者需要全程生育管理以及生育完成后的藥物長期管理。

　?。?）內(nèi)異癥合并子宮腺肌病無生育要求患者的治療：①藥物治療：參照前文“五、內(nèi)異癥的藥物治療”和《子宮腺肌病診治中國專家共識》［30］，可GnRH-a預(yù)處理后序貫COC、地諾孕素或放置LNG?IUS。②手術(shù)治療：年輕要求保留子宮的患者在內(nèi)異癥手術(shù)的同時行子宮腺肌病病灶切除或子宮楔形切除術(shù)，術(shù)后給予GnRH?a序貫地諾孕素或LNG?IUS治療；年齡較大且癥狀明顯者可行子宮切除術(shù)（或加雙側(cè)附件切除術(shù)）。③介入治療：對于以子宮腺肌病為主的患者還可行高強度聚焦超聲等治療，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，介入治療后仍需藥物長期管理。

　　臨床醫(yī)師在專注內(nèi)異癥診療的同時，應(yīng)同時做好預(yù)防，將治療關(guān)口前移［54］。內(nèi)異癥確切的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，但經(jīng)血逆流種植學(xué)說已被公認(rèn)。鑒于阻止或減少經(jīng)血逆流可以減少腹膜內(nèi)異癥病灶形成，因此有痛經(jīng)或月經(jīng)過多者使用短效COC、手術(shù)操作中注意規(guī)范操作、保護(hù)術(shù)野，都有助于內(nèi)異癥的預(yù)防。同時，對內(nèi)異癥早診斷、早治療也有助于控制疾病進(jìn)展、保護(hù)生育力、避免不良結(jié)局。在年輕女性盆腔痛的診斷中，應(yīng)盡早考慮內(nèi)異癥的可能，符合內(nèi)異癥臨床診斷無須手術(shù)確診即可開始藥物治療。

　　要重視內(nèi)異癥的預(yù)防，爭取避免內(nèi)異癥的手術(shù)或推遲內(nèi)異癥的手術(shù)時間，在合適的時機做適宜的手術(shù)，讓手術(shù)治療獲益最大化。

　　內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)多種多樣，對患者的身心健康影響較大，復(fù)發(fā)率高，社會衛(wèi)生經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重。目前，內(nèi)異癥已被視為一種需要長期管理的慢性疾病，患者需要長期的綜合管理［55］。依從性是提高慢性病治療效果的關(guān)鍵因素之一，患者教育是必不可少的環(huán)節(jié)。患者教育和長期隨訪有利于開展臨床研究，可為疾病的治療和預(yù)防提供更高級別的證據(jù)。

　　患者教育應(yīng)以患者為中心，醫(yī)患雙方共同參與。患者教育的內(nèi)容包括內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)、藥物治療的作用機制及可能出現(xiàn)的副作用、術(shù)后用藥的必要性、定期復(fù)查的必要性、整個生育年齡長期用藥、合并不孕應(yīng)積極治療不宜等待，以及適當(dāng)告知患者內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險等［56］。內(nèi)異癥患者焦慮、抑郁等心理情緒障礙的發(fā)生率升高，臨床診療中往往被忽視，因此幫助患者識別自己的焦慮抑郁情緒并建立社會支持系統(tǒng)很重要，患者及其親屬一起參加健康教育，可以幫助患者獲得更好的社會支持。內(nèi)異癥患者教育的形式可多樣化，可以通過傳統(tǒng)方式以及新媒體，加強醫(yī)患聯(lián)系。內(nèi)異癥患者教育的目的是實現(xiàn)醫(yī)患雙方共同制訂診療方案，促使患者積極參與到治療中來，定期及長期隨訪，做自己的健康管理專家，最終實現(xiàn)內(nèi)異癥的長期管理。