導(dǎo)語(yǔ)：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。?，一般受腎上腺危象影響。危重癥狀（腎上腺危象）可由急性感染（為常見原因，特別是敗血癥）促發(fā)。其他原因包括外傷、手術(shù)，以及出汗過多所致失鈉。經(jīng)治療后，Addison病不會(huì)縮短患者的預(yù)期壽命。目前尚不清楚這種增加是否是由于腎上腺危象或不慎過度更換導(dǎo)致的長(zhǎng)期并發(fā)癥。

　　01

　　哪些因素會(huì)導(dǎo)致Addison病的發(fā)生？其致病機(jī)理是怎樣的？

　　1、病因

　　大約70%的Addison病患者，都有腎上腺皮質(zhì)的特發(fā)性萎縮的情況，其病因可能是自體免疫。其余病例是由于腎上腺因各種疾病而毀壞，如肉芽腫（例如TB，組織胞漿菌病)、腫瘤、淀粉樣變性、出血、或炎性壞死。腎上腺皮質(zhì)功能減退還可由于使用阻斷皮質(zhì)類固醇合成的藥物（如酮康唑，麻醉用藥物依托咪酯）引起。

　　2、病理生理

　　糖皮質(zhì)類固醇缺乏引起低血壓，造成對(duì)胰島素的過度敏感及碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)*謝紊亂。在缺乏可的松的情況下，由蛋白質(zhì)異生形成的葡萄糖不足，導(dǎo)致低血糖和肝糖原減少?；颊吒械教撊?，部分是由于神經(jīng)肌肉功能減退；對(duì)感染、外傷和其他應(yīng)激的抵抗力下降；下降；心肌乏力和脫水使心輸出量減少，可導(dǎo)致循環(huán)衰竭。

　　血循環(huán)中皮質(zhì)醇水平下降使垂體分泌ACTH增多，血β-促脂素水平上升，后者具刺激黑色素細(xì)胞活性，與ACTH共同作用，造成皮膚和黏膜色素沉著，是為Addison病的特征性表現(xiàn)。因此，繼發(fā)于垂體功能不足的腎上腺皮質(zhì)功能減退不會(huì)產(chǎn)生色素沉著。

　　02

　　想要確診Addison病需要做哪些檢查？以下兩種手段可以幫助確診Addison病

　　1、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　實(shí)驗(yàn)室檢查從血皮質(zhì)醇和ACTH測(cè)定開始，用以證實(shí)腎上腺皮質(zhì)功能減退({blank}Addison病的生化診斷)。ACTH增高（≥50pg/mL）伴皮質(zhì)醇降低（<5μg/dL[<138nmol/L]）有診斷意義，特別是對(duì)有嚴(yán)重應(yīng)激或休克的患者。ACTH降低（<5 pg/mL）伴皮質(zhì)醇降低提示繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退。應(yīng)予注意的是如皮質(zhì)醇水平非常低而ACTH仍在正常范圍內(nèi)也不是正?，F(xiàn)象。

　　2、激發(fā)實(shí)驗(yàn)

　　如ACTH和皮質(zhì)醇水平處于臨界值而臨床上懷疑腎上腺皮質(zhì)功能減退—特別是在將要經(jīng)受大手術(shù)的患者，應(yīng)進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。倘若時(shí)間緊迫（如急診手術(shù)），則按經(jīng)驗(yàn)給予患者氫化可的松（如100mg靜脈或肌內(nèi)注射），以后再做激發(fā)試驗(yàn)。

　　如外源性ACTH不能使血皮質(zhì)醇增高，可確診為Addison病。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退可通過延長(zhǎng)ACTH興奮試驗(yàn)、胰島素耐量試驗(yàn)、或胰高血糖素試驗(yàn)得到診斷。

　　ACTH興奮試驗(yàn)的方法為靜脈或肌注促腎上腺皮質(zhì)激素（合成ACTH）250 mcg。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于可疑的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者應(yīng)進(jìn)行小劑量ACTH興奮試驗(yàn)，靜脈注射1μg而不是標(biāo)準(zhǔn)的250 mcg，因?yàn)檫@些患者對(duì)大劑量ACTH可能會(huì)產(chǎn)生正常反應(yīng)。服用糖皮質(zhì)激素或安體舒通的患者應(yīng)在試驗(yàn)當(dāng)日停藥。

　　延長(zhǎng)的ACTH興奮試驗(yàn)（24小時(shí)取樣）可用于診斷繼發(fā)性（或三發(fā)性，即下丘腦性）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。肌注促皮質(zhì)激素1毫克，分別于注射前以及注射1h、6h、12h、24h后采血測(cè)皮質(zhì)醇。在短時(shí)（1小時(shí)后不再抽取血樣）和延長(zhǎng)的興奮試驗(yàn)中，第1個(gè)小時(shí)內(nèi)的皮質(zhì)醇測(cè)定結(jié)果相似，但Addison病中1小時(shí)后不再增高。

　　而在繼發(fā)性和三發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，皮質(zhì)醇水平在24小時(shí)以內(nèi)和以后持續(xù)上升。只有腎上腺皮質(zhì)萎縮時(shí)間長(zhǎng)的患者才需要提前注射ACTH（長(zhǎng)效制劑）為腎上腺作準(zhǔn)備。通常先進(jìn)行簡(jiǎn)單的短時(shí)試驗(yàn)，因?yàn)槿绶磻?yīng)正常即無需再作延長(zhǎng)的興奮試驗(yàn)。

　　03

　　Addison病的治療手段有哪些？懷疑是Addison病，要盡快給予氫化可的松

　　1、腎上腺危象的治療

　　若有懷疑，應(yīng)立即開始治療（注意：腎上腺危象如未立即用皮質(zhì)類固醇治療，尤其是有低血糖和低血壓者，可導(dǎo)致死亡）。注意：腎上腺危象時(shí)，延遲使用糖皮質(zhì)激素治療，尤其患者出現(xiàn)低血糖或低血壓時(shí)，可致命。)對(duì)于急性患者，ACTH興奮試驗(yàn)應(yīng)延至患者恢復(fù)后進(jìn)行。

　　氫化可的松100mg在30秒內(nèi)靜脈注射，第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)每6至8小時(shí)重復(fù)4次。然后在1~2小時(shí)內(nèi)靜脈輸入5%葡萄糖配0.9%生理鹽水1L，立刻膨脹血管內(nèi)體積。另外再用0.9%生理鹽水靜脈滴注，直至低血壓、脫水和低鈉血癥得到糾正。在補(bǔ)液過程中學(xué)鉀可能下降，因而需補(bǔ)鉀。

　　在給予大劑量氫化可的松時(shí)，不需要再用鹽皮質(zhì)類固醇。病情稍緩后氫化可的松可改由肌內(nèi)注射，每6小時(shí)50mg或100mg。首劑氫化可的松注射后1小時(shí)內(nèi)，患者的總體情況應(yīng)有所改善，血壓也應(yīng)恢復(fù)正常。可能需要使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物直至氫化可的松發(fā)揮作用。

　　如病情有明顯好轉(zhuǎn)，在第2個(gè)24小時(shí)內(nèi)通常給總量為150mg的氫化可的松，第3天給75mg。此后口服維持劑量，氫化可的松每天15～30mg，氟氫可的松0.1mg?；颊叩幕謴?fù)依靠對(duì)誘因（如感染、外傷、*謝性應(yīng)激）的治療和足量氫化可的松的補(bǔ)充。

　　部分性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者在應(yīng)激時(shí)也可發(fā)生腎上腺危象，同樣用氫化可的松治療，但這些患者所需補(bǔ)充的液體量可能會(huì)少得多。

　　2、并發(fā)癥的治療

　　在補(bǔ)充水分的過程中，偶可出偶可出現(xiàn)40.6°C以上的高溫。如血壓未下降，可小心地給予退熱劑（如阿司匹林650mg）口服。皮質(zhì)類固醇治療有可能引起精神錯(cuò)亂，如果發(fā)生于治療過程的第1個(gè)12小時(shí)之后，應(yīng)將氫化可的松用量減至最低水平，只要能維持血壓和心血管功能于較好狀態(tài)即可。

　　結(jié)語(yǔ)：Addison病也可與多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退綜合征中的糖尿病或甲狀腺功能減退合并存在。在兒童，引起原發(fā)性腎上腺功能不全最常見的病因是原發(fā)性腎上腺增生（CAH]），但其他遺傳性疾病正在越來越多的確認(rèn)為病因。如有需要，抗精神病藥物可臨時(shí)使用，但應(yīng)盡早停藥。