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冷凍胚胎移植,應(yīng)該選擇自然周期還是人工周期?

試管home 2023-7-7 13:17 網(wǎng)絡(luò) 查看: 46 評論: 0 |原作者: 試管之家|來自: 網(wǎng)絡(luò)

摘要: 許多準(zhǔn)父母,在試管嬰兒治療過程中,可能會面臨凍融胚胎移植(FET)前,子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備是用自然周期好,還是采用 ...
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許多準(zhǔn)父母,在試管嬰兒治療過程中,可能會面臨凍融胚胎移植(FET)前,子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備是用自然周期好,還是采用人工周期好?

冷凍胚胎移植,應(yīng)該選擇自然周期還是人工周期?

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在回答這一問題之前,我們先來了解下什么是凍融胚胎移植技術(shù)(FET)。

凍融胚胎移植技術(shù)(FET),新鮮剩余胚胎冷凍儲存,可在下一個周期解凍后再次移植,從而增加妊娠機(jī)會。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,凍融胚胎移植已成為常規(guī)的治療手段,廣泛應(yīng)用于臨床。

影響FET成功的因素也有很多,比如說,臨床用藥方案,胚胎質(zhì)量以及胚胎與子宮內(nèi)膜的同步等等,而如何選擇恰當(dāng)?shù)淖訉m內(nèi)膜準(zhǔn)備方案也是FET臨床妊娠成功的關(guān)鍵因素之一。

目前臨床上,我們常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備用藥方案,有常規(guī)用的自然周期(NC)和激素替*周期(HRT)。那么,兩者有何區(qū)別呢?

NC方案:主要適用于有規(guī)律排*的患者,其子宮內(nèi)膜發(fā)育均由自身內(nèi)源性激素調(diào)控(不使用外源性藥物進(jìn)行調(diào)控),主要通過超聲監(jiān)測*泡的自然生長,當(dāng)*泡直徑達(dá)到一定大小后,通過排*試紙或/和抽血監(jiān)測血清LH峰,根據(jù)排*時間和胚胎培養(yǎng)天數(shù)確定胚胎移植時間。

HRT方案:多用于排*障礙、內(nèi)膜薄及*巢功能減退的患者,通過使用外源性雌激素(E2)及孕激素(P)調(diào)控子宮內(nèi)膜的生長和轉(zhuǎn)化,根據(jù)胚胎培養(yǎng)的天數(shù)確定胚胎移植的時間。

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在輔助生殖技術(shù)(ART)發(fā)展初期,成功率較低的情況下,對于FET子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇主要著眼于哪種方案可以獲得更高的妊娠率。

隨著ART不斷進(jìn)步及成熟,這個關(guān)鍵問題不應(yīng)該簡單地簡化為“哪一種方案會獲得更高的妊娠率”,而是“哪種方案會獲得最好的妊娠率,同時擁有最安全的母胎結(jié)局”。

關(guān)于有效性

既往關(guān)于FET周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案比較的研究中,大部分學(xué)者認(rèn)為NC方案和HRT方案在活產(chǎn)率和臨床妊娠率方面無明顯差異。

2017年Cochrane全球權(quán)威數(shù)據(jù)顯示,尚無比較NC方案與HRT方案活產(chǎn)率的RCT研究數(shù)據(jù);在臨床妊娠率方面,其僅納入一項100個樣本量的低質(zhì)量證據(jù),該研究顯示NC方案和HRT方案臨床妊娠率方面并無顯著差異[OR 1.06, 95%CI (0.40, 2.80)]。

Givens等回顧性分析了1 677個FET周期包括自*FET周期和供*FET周期。結(jié)果表明,無論是自*患者還是供*患者,NC方案和HRT方案活產(chǎn)率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均無顯著差異。

Morozov等回顧性分析了242個FET周期,結(jié)果表明NC組臨床妊娠率明顯高于HRT組(36.76%) vs. 22.99%, P0.05),并且NC組的子宮內(nèi)膜厚度較HRT組厚[(9.95±0.26) mm vs. (8.89±0.14) mm, P0.05]。

Chang等回顧性分析了648個囊胚FET周期,研究結(jié)果顯示NC組的臨床妊娠率顯著高于HRT組(41.9% vs. 30.4%, P0.05),生化妊娠率、流產(chǎn)率、多胎率方面兩種方案并無顯著差異;該研究同樣發(fā)現(xiàn)NC組較HRT組內(nèi)膜更厚[(9.7±2.0) mm vs. (9.4±2.0) mm, P0.001]。

目前僅一項回顧性研究顯示HRT方案FET臨床妊娠率高于NC方案:Zheng等回顧性分析了5 414個FET周期,研究結(jié)果顯示HRT組臨床妊娠率較NC組高,但兩組活產(chǎn)率無明顯差異;同時,該研究同樣發(fā)現(xiàn)NC組子宮內(nèi)膜厚度[(10.4±4.20) mm]較HRT組[(9.0±2.1) mm]更厚。

關(guān)于安全性

1)如何盡可能降低助孕后的流產(chǎn)率一直是輔助生殖領(lǐng)域關(guān)注的焦點。

一項芬蘭的研究,共納入3 第一次妊娠周期330個,其中230個, 198個鮮胚移植周期、666個NC-FET周期、466個HRT-FET周期。研究結(jié)果顯示,HRT-FET周期的流產(chǎn)風(fēng)險較NC-FET周期高,HRT-FET周期流產(chǎn)的風(fēng)險是新鮮胚胎移植周期的1.7倍,而NC-FET周期流產(chǎn)的風(fēng)險與新鮮胚胎移植周期沒有顯著差異。

研究結(jié)果表明,HRT方案的流產(chǎn)率(21.2%)明顯高于NC組(12.9%),包括一項西班牙RCT研究,共計入570個FET周期。

2)異位妊娠的發(fā)生率同樣是ART受孕后評價母胎結(jié)局安全性的重要指標(biāo)。

Liu等回顧性分析了17 通過對244個FET周期的多因素回歸分析,得出子宮內(nèi)膜厚度是FET周期異位妊娠的獨立影響因素的結(jié)論。研究表明,異位妊娠發(fā)生風(fēng)險隨著子宮內(nèi)膜厚度的降低而增高;與內(nèi)膜厚度14 mm組相比,10~10.9 mm組、8~9.9 mm組、內(nèi)膜<8 mm組異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險分別有不同程度地增高。

Rombauts等同樣得出了子宮內(nèi)膜厚度是異位妊娠發(fā)生的獨立影響因素的結(jié)論,認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度可能是影響子宮內(nèi)膜容受性的重要因素,從而影響異位妊娠的發(fā)生率。并且,該研究結(jié)果提示子宮內(nèi)膜厚度<9 mm組異位妊娠發(fā)生率是>12 mm組的4倍。值得注意的是,多個研究均表明在FET周期中使用HRT方案的子宮內(nèi)膜厚度顯著薄于NC方案。

3)如何盡可能降低或避免妊娠并發(fā)癥的發(fā)生是輔助生殖領(lǐng)域?qū)W者的共同目標(biāo)。

陳子江院士團(tuán)隊報道的一項多中心RCT研究顯示,相較于新鮮單囊胚移植,F(xiàn)ET單囊胚移植可以顯著提高單胎活產(chǎn)率;同時,該研究結(jié)果表明,FET周期子癇前期的發(fā)生率較鮮胚移植顯著增高[3.1% vs. 1.0%;RR 3.13, 95%CI (1.06, 9.30), P=0.029]。

Maheshwari等納入了26個研究的薈萃分析結(jié)果提示,與鮮胚移植相比,F(xiàn)ET后妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險降低,同時小于胎齡兒和低出生體重嬰兒的出生風(fēng)險也降低,但發(fā)生妊娠高血壓疾病的風(fēng)險更高

有學(xué)者進(jìn)一步探討了HRT方案增加妊娠期高血壓的原因,認(rèn)為可能的原因是HRT-FET周期的妊娠過程中缺乏黃體。由于HRT-FET周期進(jìn)行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備利用了外源性E2和P進(jìn)行調(diào)控,排*被抑制,從而導(dǎo)致缺乏黃體。黃體不僅產(chǎn)生E2和P,而且還產(chǎn)生血管活性產(chǎn)物,如松弛素和血管內(nèi)皮生長因子等,這些血管活性物質(zhì)對于母體心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用。

因此,HRT-FET患者因黃體的缺乏可能致循環(huán)系統(tǒng)在妊娠早期受損,從而導(dǎo)致妊娠期高血壓等不良的妊娠結(jié)局。未來需更多的研究去探討這一問題。

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FET技術(shù)在世界各地的應(yīng)用越來越廣泛,越來越多的證據(jù)證實子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備計劃與妊娠并發(fā)癥之間可能存在相關(guān)性,因此確定“最佳”子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備計劃變得越來越重要。

但目前大多數(shù)生殖中心,多采用人工周期(HRT),主要原因是HRT方案更方便,胚胎移植的時間可控性和靈活性更強。HRT方案不受月經(jīng)周期的影響,B超監(jiān)測次數(shù)較少,同時周期取消率低。相反,NC方案的患者需進(jìn)行頻繁的B超監(jiān)測,容易出現(xiàn)由于無優(yōu)勢*泡生長、*泡黃素化或子宮內(nèi)膜薄等原因而取消周期,因此其周期取消率較高。

從患者角度來看,在成功率無顯著差異的情況下,自然周期(NC)更安全和人性化,雖然存在周期取消風(fēng)險,但更接近自然受孕過程,用藥較少,所以花費的費用也更低。

總之,子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備方案是個性化和個性化的,適合A的方案可能不適合B,有效的B方案可能不適合A,所以根據(jù)你的情況選擇適合你的方案是最明智的選擇。


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