原創(chuàng)楊蕓成都武侯三益匠心口腔門診部今天

牙齦“黑三角”

兩顆牙齒相鄰部位不能被牙齦乳頭完全覆蓋，從而暴露出牙齒相鄰處的黑色縫隙，稱為“黑三角”，又稱“開放性牙齦楔狀隙”。由于黑三角易在前牙部位出現(xiàn)，因此許多人會困擾于它所帶來的美學(xué)問題。此外，黑三角也會導(dǎo)致食物嵌塞、牙齒敏感。如何預(yù)防和解決黑三角，成為越來越多人迫切想了解的問題。

什么原因?qū)е潞谌浅霈F(xiàn)？

01

牙槽嵴頂?shù)窖篱g接觸區(qū)距離

由于牙冠從切緣到牙頸部呈縮窄趨勢，所以在兩顆牙齒靠攏的區(qū)域（稱“牙間接觸區(qū)”）的根方，存在一個三角形的縫隙，稱“楔狀隙”。牙齒生長于牙槽骨中，正常情況下，牙槽骨的高度應(yīng)該是在牙頸部附近，牙槽骨表面被覆了一定厚度的牙齦組織，這些牙間接觸區(qū)的牙齦組織（稱“齦乳頭”）可以填補(bǔ)楔狀隙，從而不會顯露出黑三角。研究表明，當(dāng)接觸區(qū)到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x≤5 mm時，牙齦乳頭的存在率為98%，幾乎沒有黑三角的發(fā)生；當(dāng)距離為6 mm，牙齦乳頭的存在率將近50%；當(dāng)距離≥7 mm時，大多數(shù)患者的齦乳頭會消失。由此可見，牙槽嵴頂與接觸區(qū)的位置，是影響黑三角的重要因素。

02

牙周支持組織喪失

牙齦的丟失可導(dǎo)致接觸區(qū)牙齦厚度減薄，從而導(dǎo)致黑三角暴露，而牙槽骨的喪失直接加大了牙槽嵴頂?shù)洁徑佑|區(qū)的距離增加，從而大大提高了黑三角出現(xiàn)的概率。導(dǎo)致牙周支持組織丟失的主要原因?yàn)槲锢泶碳ず脱装Y反應(yīng)。不正確的牙線使用方法和用力過猛的刷牙可導(dǎo)致牙齦損傷。牙結(jié)石和細(xì)菌的存在可導(dǎo)致牙槽骨和牙齦局部炎癥反應(yīng)，長期的牙槽骨炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致牙槽骨逐漸吸收，從而出現(xiàn)黑三角。

03

牙間距

當(dāng)相鄰牙之間的距離（鄰面釉牙骨質(zhì)界間的距離）在0.5～1.5 mm之間，齦乳頭100%存在；當(dāng)距離在1.5～2.0 mm 時，齦乳頭存在率為95.6%；當(dāng)距離為2.0～2.5 mm時，齦乳頭存在率是81.8%；當(dāng)距離為2.5～3.0 mm時，存在率只有33.3%。

04

不正常的牙根距離、牙根成角

相鄰牙牙根間的水平距離≧4 mm時，齦乳頭幾乎完全消失。相鄰牙的牙根之間角度越大則鄰間隙越寬，越容易出現(xiàn)黑三角。研究發(fā)現(xiàn)，在鄰接觸區(qū)位置及牙槽嵴高度均不變的情況下，牙根之間的角度每增加1°，黑三角發(fā)生的概率就會上升14%~21%。

05

牙冠形態(tài)

牙冠形態(tài)決定了接觸區(qū)的位置，從而直接影響黑三角的發(fā)生概率。牙冠唇面形態(tài)可分為方圓（72%）、*圓形（26%）和尖圓形（2%），由于方圓形牙冠比后兩種的觸點(diǎn)均更靠近牙頸部，即觸點(diǎn)與牙槽嵴之間的距離更近，因而方圓形牙冠相對不易出現(xiàn)黑三角，而尖圓形牙冠與之相反、是最易出現(xiàn)黑三角的牙齒形態(tài)。

06

牙周生物型

牙周生物型即為牙齦和牙槽骨的形態(tài)。當(dāng)牙齦厚度低于1mm時稱為“薄生物型”，此類人群齦乳頭窄長，附著齦較窄，牙齦下方的牙槽骨較薄；當(dāng)牙齦厚度大于1mm時稱為“厚生物型”，此類人群齦乳頭寬短，附著齦較寬，牙齦下方的牙槽骨相對較厚，厚生物型的牙齦具有更充足的血供，對外界刺激有較強(qiáng)的抵抗力，因此不易出現(xiàn)牙齦萎縮。

07

正畸患者牙齒初始錯位情況

現(xiàn)實(shí)生活中，不少正畸患者在正畸之后出現(xiàn)了黑三角，是什么原因呢？除了正畸期間疏于口腔衛(wèi)生護(hù)理導(dǎo)致牙周炎癥和牙槽骨吸收以外，另一個重要影響因素是患者原本的牙齒錯位情況。傾斜、壓低等移動方式易于將未及時清除的細(xì)菌從牙齦表面帶到齦溝深部從而引起炎癥反應(yīng)、牙齦退縮。此外，原本在舌側(cè)錯位的牙齒，正畸治療的唇向移動會導(dǎo)致唇側(cè)牙槽骨和牙齦變薄，而原本扭轉(zhuǎn)的牙齒在糾正位置的過程中會導(dǎo)致原本松弛的牙齦及牙周膜纖維被拉緊且錯位牙本身難以做好清潔因而牙齦質(zhì)量普遍較差，因而正畸后易于出現(xiàn)黑三角。因此，重疊、扭轉(zhuǎn)、需唇向移動的牙齒，有較高風(fēng)險在矯正后出現(xiàn)黑三角。

08

年齡和性別

隨著年齡的增加，牙齦厚度會逐漸減薄。研究證實(shí)，年齡和黑三角存在相關(guān)性，牙齦乳頭高度隨年齡增長每年平均降低0.012 mm，黑三角的發(fā)病率隨之增加。由于女性在月經(jīng)期、妊娠期時身體激素水平的變化會導(dǎo)致牙周炎易感性增加，且女性牙齦厚度往往比男性更薄，因此女性出現(xiàn)黑三角的概率要高于男性。

09

吸煙

吸煙可使牙槽骨吸收從而導(dǎo)致黑三角出現(xiàn)。研究表明，輕度吸煙的人群發(fā)生嚴(yán)重牙槽骨喪失的風(fēng)險為不吸煙人群的3.25倍，而重度吸煙（每天>10支）的人群發(fā)生嚴(yán)重牙槽骨喪失的風(fēng)險為不吸煙人群的7.28倍。

黑三角的分類

根據(jù)牙間接觸點(diǎn)、唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界（CEJ）和鄰間釉牙骨質(zhì)（interproximal cementum enamel junction iCEJ）三個參照點(diǎn)，可將黑三角進(jìn)行如下分類：

正常：齦乳頭充填至牙間接觸點(diǎn)

I 級：齦乳頭尖端位于牙間接觸點(diǎn)和鄰間CEJ的之間（鄰面黑三角顯現(xiàn)，CEJ未暴露）

II 級：齦乳頭尖端位于鄰間CEJ或其根方，但唇側(cè)位于CEJ冠方，此時鄰間CEJ暴露（唇側(cè)CEJ未暴露）

III 級：齦乳頭尖端位于唇側(cè)CEJ或其根方（唇側(cè)CEJ暴露）分級越高，黑三角越嚴(yán)重，也越難以恢復(fù)。

黑三角的預(yù)防

根據(jù)黑三角的病因分析，黑三角的影響因素大多為牙齒排列、牙齒形態(tài)、牙周生物型、性別、年齡等客觀條件，因而較難通過自身努力實(shí)現(xiàn)黑三角的預(yù)防。保持良好的口腔衛(wèi)生從而避免牙周炎癥反應(yīng)，規(guī)范使用牙刷、牙線等口腔清潔工具預(yù)防機(jī)械性牙齦損傷，杜絕吸煙等不良習(xí)慣，是較為有效方法。

黑三角的治療

正如前文所提及，黑三角存在眾多影響因素，而許多因素都是先天存在、無法通過自身努力改善的，所以即使我們采取了上述預(yù)防措施，黑三角還是難以避免地在很多人身上出現(xiàn)。那么，如何解決已經(jīng)出現(xiàn)的黑三角所帶來的美學(xué)和功能問題呢？

01

正畸

正畸可以關(guān)閉牙列間隙來縮短牙齒之間的距離、排齊牙齒來糾正不正常的牙根成角，或通過將牙齒向牙槽骨內(nèi)壓入從而縮短鄰面接觸區(qū)與牙槽嵴頂之間的距離。部分尖圓形牙冠的牙齒還可通過鄰面去釉（IPR）使牙冠形態(tài)向*圓形或方圓形改變，并通過正畸來關(guān)閉IPR產(chǎn)生的間隙，從而減輕或解決黑三角問題。值得一提的是，IPR是一項(xiàng)專業(yè)性極高的操作，操作時機(jī)、去釉量、去釉后的牙體形態(tài)和光潔度需要被嚴(yán)格把控，以便控制術(shù)后牙齒敏感及齲壞的發(fā)生率。

02

修復(fù)

通過直接樹脂充填/貼面/全冠修復(fù)可對牙冠進(jìn)行改形，創(chuàng)造*圓/方圓形牙冠形態(tài)，并將鄰面接觸區(qū)位置向牙根方向移動從而縮短鄰面接觸區(qū)與牙槽嵴頂之間的距離，誘導(dǎo)齦乳頭的形成從而改善黑三角問題。對于廣泛存在的嚴(yán)重黑三角，也可通過佩戴活動式“義齦”來進(jìn)行遮蓋掩飾。

03

牙周手術(shù)

整體而言，單純牙齦缺陷導(dǎo)致的黑三角通過軟組織手術(shù)來改善效果相對明顯，而牙槽嵴吸收所導(dǎo)致的黑三角則相對難以糾正。牙槽嵴吸收時一般通過自體骨/非自體骨移植來進(jìn)行修復(fù)，但由于移植材料難以穩(wěn)定在牙槽嵴區(qū)域，因此成功率普遍不高。因牙齦缺陷而導(dǎo)致的黑三角，可通過牙周翻瓣術(shù)結(jié)合患者自身軟組織或非細(xì)胞真皮細(xì)胞基質(zhì)等移植物來進(jìn)行改善。富血小板纖維蛋白（PRF）應(yīng)用于牙周手術(shù)被認(rèn)為可以提高手術(shù)的臨床成功率。

04

透明質(zhì)酸凝膠注射

透明質(zhì)酸可以激發(fā)細(xì)胞的增殖、遷移以及血管新生，參與組織的愈合和修復(fù)，減少膠原和瘢痕組織的產(chǎn)生，具有維持牙齦完整性和抗炎的作用。透明質(zhì)酸形成的水合物還具有膨脹基質(zhì)的能力，可應(yīng)用于軟組織的增量。近年來，齦乳頭處注射透明質(zhì)酸凝膠逐漸成為微創(chuàng)治療 I 型和 II 型 黑三角的新興研究領(lǐng)域。

總結(jié)

黑三角發(fā)病率較高，由于其影響因素眾多而難以進(jìn)行高效預(yù)防，規(guī)范地進(jìn)行口腔衛(wèi)生清潔有利于降低其發(fā)生率。當(dāng)然，黑三角并不可怕，其最主要的危害是不夠美觀，而針對黑三角帶來的美觀問題解決方案是多種多樣的，只要選對方法、合理應(yīng)對，大多數(shù)情況下都能獲得較好的治療效果。

本文主要參考文獻(xiàn)：

[1] Saxena D, et al. Embrasure morphology and central papilla recession[J]. J Indian Soc Periodontol, 2014, 18 (2): 194⁃199.

[2] Jain N, et al. Factors influencing the presence of interproximal dental papillae between maxillary anterior teeth: a clinical and radiographic study of the Indian population[J]. World J Dent, 2013, 4(3): 158⁃163.

[3] Kurth JR, Kokich VG. Open gingival embrasures after orthodontic treatment in adults: prevalence and etiology[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2001, 120(2):116-123.

[4] Chow YC, et al. Factors associated with the appearance of gingival papillae[J]. J Clin Periodontol, 2010, 37(8):719-727.

[5] Kois JC. Predictable single tooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys[J]. Compend Contin Educ Dent, 2001, 22(3):199-206, 208.

[6] de Lemos AB, et al. Influence of periodontal biotype on the presence of interdental papillae[J]. Gen Dent, 2013, 61(6): 20⁃24.

[7]（丹）梅爾森.成人口腔正畸學(xué)［M］.白玉興，厲松，譯．沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2013：64-71

[8] Changes in the vertical position of interdental papillae and interseptal bone following the approximation of anterior teeth[J]. Int J Periodontics Restorative Dent, 2014, 34(2): 219⁃224.

[9] Wahbi MA, et al. Minimally invasive use of coloured composite resin in aesthetic reconstruction of periodontically involved teeth: case report[J]. Saudi dent J，2013, 25: 83⁃89.

[10] Muthukumar S, et al. Reconstruction of interdental papilla using autogenous bone and connective tissue grafts[J]. J Indian Soc Periodontol, 2016, 20(4): 464⁃467.

[11] Michael G, et al. Carranza's clinical periodontology: twelfth edition[M]. Copyright © 2015, 2012, 2006 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

[12] Patel P, et al. Mimimally invasive treatment for reconstruction of deficit interdental papillae:a poilt study[J]. J Dent Specialities, 2017, 5(1): 27⁃30.

[13] Awartani FA, Tatakis DN. Interdental papilla loss: treatment by hyaluronic acid gel injection: a case series[J]. Clin Oral Investig, 2016, 20(7): 1775⁃1780.

部分圖片源于網(wǎng)絡(luò)

作者簡介：

楊蕓 中華口腔醫(yī)學(xué)會會員，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院碩士畢業(yè)，牙周專委會會員，口腔全科醫(yī)師

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