動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）與內(nèi)漏

在大多數(shù)情況下，內(nèi)漏*表 EVAR 失敗，如果有成功的方法可以避免和/或有效治療它們，我們應(yīng)該采取這些干預(yù)措施。

盡管 EVAR 具有早期優(yōu)勢(shì)，但與開放修復(fù)相比，EVAR 的晚期（8 年）破裂率更高（5.4% vs. 1.4%）。造成這種失敗的一些關(guān)鍵因素是內(nèi)漏。內(nèi)漏管理的方法隨著時(shí)間的推移而變化。在 EVAR 應(yīng)用的早期，實(shí)施了一種積極的方法來治療所有持續(xù)性囊流。然而，來自 EUROSTAR 登記的結(jié)果表明，干預(yù)應(yīng)根據(jù)內(nèi)漏的類型和任何相關(guān)的囊生長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)整。

持續(xù)性內(nèi)漏是囊擴(kuò)張和晚期破裂的風(fēng)險(xiǎn)，破裂受 I 型或 III 型內(nèi)漏的影響最大。這導(dǎo)致對(duì) I 型和 III 型內(nèi)漏的持續(xù)積極治療，但對(duì) II 型內(nèi)漏采取更謹(jǐn)慎的方法。EVAR 1 試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，許多患者因持續(xù)性內(nèi)漏伴囊擴(kuò)張而死亡，但未再進(jìn)行干預(yù)。糾正這些內(nèi)漏可能增加了再干預(yù)的比率，但它也可能防止了破裂和死亡，盡管這很難預(yù)測(cè)。然而，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)在潛在的預(yù)防內(nèi)漏相關(guān)死亡方面顯然是重要的。

內(nèi)漏是 EVAR 失敗的最常見原因。82% 的患者存在一處或多處內(nèi)漏，內(nèi)漏分布主要由 I 型 (40%)、II 型 (30%) 和 III 型 (22%) 組成，此外，有醫(yī)生報(bào)告了 EVAR 中轉(zhuǎn)為開放修復(fù)或開窗內(nèi)移植 (FEVAR) 的情況，在這一系列 247 次失敗的 EVAR 修復(fù)中，162 次中轉(zhuǎn)為開放修復(fù)，而 85 次采用 FEVAR 修復(fù)。開放組失敗的病因主要繼發(fā)于 I 型（40%）、II 型（28%）和 III 型（17%）內(nèi)漏。

盡管在該分析中未發(fā)現(xiàn)，但該隊(duì)列中的某些亞群可能在移植或復(fù)雜的 FEVAR 之前已經(jīng)預(yù)防或至少以侵入性較小的方式解決了內(nèi)漏，從而避免了更具創(chuàng)傷性的手術(shù)。這需要了解各種內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)，以及確定后可用的治療方案。

預(yù)測(cè)誰會(huì)發(fā)生內(nèi)漏仍然具有挑戰(zhàn)性，并且可能因內(nèi)漏的類型而異。術(shù)后早期成像的內(nèi)漏檢測(cè)可以預(yù)測(cè)長(zhǎng)期結(jié)果。

有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，EVAR 隊(duì)列中有 20% 的初始 CT 掃描內(nèi)漏呈陽性，這些主要是 II 型（70%）或 I 型（30%）。在那些掃描結(jié)果為陰性的患者中，＜ 5% 的患者因發(fā)展有晚期內(nèi)漏需要后續(xù)干預(yù)。在 CT 呈陽性的患者中，37% 的患者需要隨后的再次干預(yù)，而且這些發(fā)生在比 CT 陰性的患者更早的時(shí)間點(diǎn)（平均 8 個(gè)月時(shí) vs. 30 個(gè)月時(shí)）。

與滲漏相關(guān)和全因再干預(yù)相關(guān)的因素是瘤頸部成角、瘤頸部鈣化和最大動(dòng)脈瘤直徑。

理論上，只要選擇了理想的錨定區(qū)，就不會(huì)發(fā)生 Ia 型內(nèi)漏（近端密封失效）。然而，F(xiàn)EVAR 的經(jīng)驗(yàn)表明，即使在主動(dòng)脈的任何部分獲得了密封區(qū)，Ia 型內(nèi)漏仍可能發(fā)生，這可能*表近端疾病進(jìn)展的發(fā)生率。即使在近端瘤頸不理想的情況下，也可以使用輔助物來幫助固定和密封，提供無內(nèi)漏的耐久性。

密封區(qū)的主動(dòng)脈壁病變會(huì)增加晚期移植物（支架）失敗的風(fēng)險(xiǎn)。這些不利因素包括存在鈣化、血栓、不規(guī)則形狀、短瘤頸、成角的瘤頸和較大直徑的瘤頸，并且這些特征的組合存在將進(jìn)一步增加風(fēng)險(xiǎn)。登記結(jié)果表明，即使在具有挑戰(zhàn)性的解剖結(jié)構(gòu)中，EVAR 至少在 5 年內(nèi)可能還不錯(cuò)，但需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和密切監(jiān)測(cè)。

如前所述，Ia 型內(nèi)漏的治療是中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或 FEVAR 近端延伸。

內(nèi)漏，尤其是三種類型(I、II和III)，是確保 EVAR 長(zhǎng)期耐用性要面臨的挑戰(zhàn)。Ia 型內(nèi)漏應(yīng)盡量避免，如果可能的話，在出現(xiàn)時(shí)積極治療。要避免Ia 型內(nèi)漏依賴于選擇一個(gè)近端密封區(qū)域，盡可能多地限制造成困難瘤頸的因素。當(dāng)使用的近端密封區(qū)域不理想時(shí)，密切的跟蹤是絕對(duì)必要的。

類似地，IIIa 型內(nèi)漏在大多數(shù)情況下可以通過最大化重疊來避免。當(dāng)這失敗時(shí)，它們需要立即注意，這通常是在血管內(nèi)的方式完成。IIIb 型內(nèi)漏仍是個(gè)謎。目前還不清楚誰會(huì)因此而面臨風(fēng)險(xiǎn)。是移植設(shè)計(jì)、解剖結(jié)構(gòu)、還是運(yùn)氣不佳？這需要繼續(xù)調(diào)查。

II 型內(nèi)漏仍然是個(gè)麻煩。早期影像學(xué)控制似乎是合理的，如果有相關(guān)的動(dòng)脈瘤囊生長(zhǎng)干預(yù)也似乎是明顯的。遲發(fā)性、新發(fā)和持續(xù)性 II 型內(nèi)漏至少值得密切觀察——可以嘗試干預(yù)。最好的方法還不清楚，有很多選擇。術(shù)前閉塞危險(xiǎn)分支血管需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期資料。

所有 EVARs，特別是考慮到晚期破裂風(fēng)險(xiǎn)的增加，應(yīng)該進(jìn)行某種形式的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。