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美國試管嬰兒：不孕不育中的“過度診療”是醫(yī)生單方面的責任么？

發(fā)表于2021-08-02 10:25:48 52 0
目前在醫(yī)療領(lǐng)域里，患者和醫(yī)生們都意識到越來越多的過度診斷和過度治療的現(xiàn)象，人們痛心疾首地譴責這種不良現(xiàn)象的同時，應(yīng)該更深入地反省其產(chǎn)生的背景和原因，絕不是醫(yī)生單方面的責任。不孕不育臨床上也不可避免地遭遇這些問題，醫(yī)患共同被“過度診療”所驅(qū)使和裹挾，為什么不分析和討論一下呢？



不孕不育中的“過度診療”
現(xiàn)今的醫(yī)療領(lǐng)域，科技進展，設(shè)施改善，倫理不足，法律不力，醫(yī)患人際面臨著嚴峻考驗，這樣的醫(yī)療環(huán)境催生出一種畸形的診療現(xiàn)象，即“過度診療”的亂象，成為社會的詬病，職業(yè)的內(nèi)傷，患者的怨憤。臨床生殖醫(yī)療對不孕不育的診療，也避免不了這個問題。一方面由于現(xiàn)狀和患者的壓力，一方面也反映出一些醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的欠缺，更多的是共同的無奈。
這些過度診療問題的存在，直接干預(yù)了我們對疾病的正確認識和處理，對自然生理過程的規(guī)律產(chǎn)生了破壞，耗費了許多社會和經(jīng)濟資源，很多已知或未知的后果令人們深深擔憂。剖宮產(chǎn)曾一度泛濫的教訓，現(xiàn)在已經(jīng)讓很多女性和醫(yī)生吃了本可以避免的苦頭，我們還要吃多少這樣的苦頭呢？
過度診療的問題大量地存在于我們的不孕不育醫(yī)療活動中，舉幾個例子供大家討論。
1、對不孕癥的診斷和治療
生育是人類的基本生理活動，也是大自然賦予我們的功能。根據(jù)大量臨床調(diào)查的結(jié)果，一對夫婦如果不避孕，性生活正常，86%在一年內(nèi)自然懷孕，其余的夫婦在第2~3年，還有另外約10%的自然懷孕機會。3年的累計懷孕率是95%以上。
許多夫婦對懷孕的規(guī)律不能理解，加上某些不當?shù)尼t(yī)療資訊，過早地干預(yù)原本自然美好的生育過程。對月經(jīng)周期和基礎(chǔ)體溫的過度渲染和監(jiān)測，給許多女性帶來巨大的精神壓力，女性一生有400多個月經(jīng)周期，受孕的窗口其實很寬，哪能個個如此精準呢？
尤其是試孕的那幾天，夫婦倆高度緊張，定時定點的安排，大大破壞了夫婦生活的情趣和質(zhì)量，有的夫婦甚至出現(xiàn)了心因性的性功能障礙，嚴重干擾了生育能力，這常常是不明原因不孕的重要原因。
不孕的年輕夫婦，有的偶然幾個月排*不好，有的子宮輸*管造影結(jié)果似是而非，有的精液常規(guī)檢查略有波動，有的輕微的疑似子宮內(nèi)膜異位癥，等等，這些都不一定是不孕的原因，可是過度的診斷卻給年輕夫婦帶來很大的心理負擔。繼而一系列“治療”措施齊上，更是一場不堪回首的“戰(zhàn)爭”呀。
對于明確病因的不孕癥的診斷和治療是必要的，有時合理的期待也是一種有益的健康管理。在年齡和*巢功能允許的情況下，適當?shù)赜^察和試孕，是一種對生育的尊重。
2、對自然流產(chǎn)的診斷和治療
自然流產(chǎn)是一種妊娠丟失的情況，2~3次的妊娠丟失才是病理性的“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”的診斷標準。女性一生中早期自然流產(chǎn)的發(fā)生率其實遠高于我們的預(yù)計。臨床調(diào)查提示，即使有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的夫婦，也有約70%最后能有自然懷孕抱孩回家的機會。只有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生，醫(yī)生才應(yīng)對此采取必要的檢查。
因為對懷孕的高度關(guān)注，或?qū)︶t(yī)療資訊的片面理解，或接受不當?shù)尼t(yī)療咨詢，有的夫婦一次自然流產(chǎn)就驚慌失措，大舉檢查，甚至恐慌懷孕。在就診的時候，患者夫婦的焦慮狀態(tài)，和不良資訊的干擾，迫使醫(yī)生過早進行流產(chǎn)的相關(guān)檢查；一旦懷孕，多次的孕酮和HCG測定，大量保胎藥物的使用，過度耗費了醫(yī)療資源，甚至加重了患者夫婦的精神緊張。
自然流產(chǎn)的病因是非常復(fù)雜的，50%的原因是胚胎染色體的非整倍體所致，并且是隨機發(fā)生的。其余免疫、內(nèi)分泌、子宮的病因比較少見，且缺少確診的依據(jù)，因此對近半數(shù)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生，醫(yī)生是給不出確切病因診斷的，這給預(yù)防和治療帶來很大的困難，大部分的“治療”都是盲目的。
對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的過度檢查和診斷，給患者和醫(yī)生都帶來很大的壓力，一些所謂治療根本缺少循證醫(yī)學的證據(jù)，純粹是安慰性的，實驗性的，因此，適度地設(shè)計“治療”方案，充分的知情同意，科學地進行醫(yī)療咨詢，是必要的醫(yī)療手段。
3、對試管嬰兒技術(shù)的過度應(yīng)用
試管嬰兒技術(shù)是針對那些5%的不孕夫婦的。這些人工的輔助生殖技術(shù)是一種在醫(yī)療單位實行的醫(yī)療操作，而非保健措施，有嚴格的適應(yīng)癥和禁忌癥，雖然也有很少一些是特殊原因的施治，例如心理原因、年齡原因、社會原因等。原則上，只有充分證實夫婦自然懷孕的機會很少，醫(yī)生才會考慮試管嬰兒的建議。
但是許多夫婦不能忍耐期待自然懷孕的過程，對待輔助生殖技術(shù)如同飯館點菜一般輕率，有的醫(yī)生也并沒有提供認真而耐心的醫(yī)療咨詢，甚至因利益和指標驅(qū)動而擴大試管嬰兒的指證，使得原本有自然懷孕機會的年輕夫婦，也過度使用了輔助生殖技術(shù)的“治療”。
同樣，患者和醫(yī)生為了保證“成功率”，而較多地移植胚胎數(shù)目，造成多胎妊娠率過高；沒有指證地使用單精子*漿內(nèi)注射技術(shù)（ICSI）授精；過高的全胚冷凍率等，也應(yīng)屬于過度醫(yī)療的行為。
當然，未來對輔助生殖技術(shù)的定位有待于在發(fā)展中進化，但現(xiàn)階段仍然屬于醫(yī)療范圍，衛(wèi)計委限制在合格的醫(yī)療單位中進行。輔助生殖技術(shù)在實施中仍然存在一定的醫(yī)療風險，如*巢過度刺激、多胎高危妊娠、腹腔出血感染等并發(fā)癥，因此醫(yī)生在患者利益的權(quán)衡上需要具有倫理意識，給不孕不育夫婦提供最好的醫(yī)療咨詢和服務(wù)，合理解決他們的需求。
人類越來越多的干預(yù)自己的生存，可以讓壽命更長，疾病更少、生活更舒適便捷，生殖活動是人類自然生存的第一道防線，壽命延長而生育年齡并未延期，就是一個例證。過度醫(yī)療的*價遲早會要償還的。我們應(yīng)該更加理性地使用醫(yī)學這個神圣的工具，敬畏規(guī)律，造福于人類。
本文作者：劉嘉茵
醫(yī)學博士，博士生導(dǎo)師
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