2022年5月的一個(gè)普通的上午，有一位33歲的王女士推開了我診室的門，拿著一張單子遞給我，一臉愁容的說(shuō)：“李醫(yī)師，我結(jié)婚半年，外院醫(yī)師檢查說(shuō)我*巢功能不好，我還沒有懷孕啊，這可怎么辦啊？”我招呼她坐下，要她說(shuō)說(shuō)具體的情況。

　　原來(lái)王女士因?yàn)榻Y(jié)婚晚，打算早點(diǎn)要小孩，就跑去附近醫(yī)院做檢查，腹部B超沒有發(fā)現(xiàn)異常，昨天是月經(jīng)第二天，抽血查性激素六項(xiàng)和抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH），發(fā)現(xiàn)性激素六項(xiàng)正常，但AMH的值只有0.95ng/ml。那里的醫(yī)生告訴說(shuō)她AMH值偏低，可能*巢功能不好，會(huì)影響懷孕，建議她到?？漆t(yī)院就診做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)可以考慮試管嬰兒治療。她一聽很害怕就馬上趕來(lái)找我了。我問她性生活正常嗎？愛人檢查是怎么樣？她說(shuō)都是正常。她懷孕的愿望很迫切，特別關(guān)注兩個(gè)問題，1、AMH低是不是就*表*巢儲(chǔ)備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR），老的很快？2、AMH低是不是就不能自然懷孕了，一定要做試管嬰兒？

　　1、我們先來(lái)看第一個(gè)問題，AMH低是不是就*表*巢儲(chǔ)備功能減退，老的很快？

　　首先我們來(lái)了解AMH。女性胎兒36周左右時(shí)*巢開始產(chǎn)生AMH，出生后至15.8歲AMH水平基本隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，15.8-25歲之間基本保持穩(wěn)定，25歲之后逐年下降，絕經(jīng)后（50歲左右）基本檢測(cè)不到。它可抑制原始*泡的募集，準(zhǔn)確反映竇*泡池的大?。凰c年齡、FSH、竇*泡數(shù)（Antral Follicle Counting，AFC）有很好的相關(guān)性，目前認(rèn)為是反映*巢儲(chǔ)備功能最可靠的指標(biāo)之一。而DOR是由于*母細(xì)胞的數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降，導(dǎo)致*巢功能不足，引起生育能力下降，同時(shí)伴有AMH水平降低、AFC減少、基礎(chǔ)FSH水平升高。也就是說(shuō)AMH低并不*表一定就是DOR，它只是DOR評(píng)判的一個(gè)參考。

　　那么AMH低是不是就老的快，絕經(jīng)早了？理論上，AMH與絕經(jīng)年齡有一定的關(guān)系，低AMH水平與早絕經(jīng)有關(guān)。但是，現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示根據(jù)AMH無(wú)法預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡的極端水平，且預(yù)測(cè)的絕經(jīng)年齡范圍較廣，暫無(wú)臨床指導(dǎo)意義。所以AMH低，老的很快的說(shuō)法也還有待確定。

　　另外，臨床實(shí)踐中應(yīng)用AMH水平評(píng)估*巢儲(chǔ)備功能時(shí)，還要綜合考慮可能影響AMH水平的因素，包括生理、病理、醫(yī)源性因素、生活方式等，如PCOS患者AMH水平偏高，而先天性下丘腦垂體性閉經(jīng)、口服避孕藥或二甲雙胍、吸煙史等會(huì)導(dǎo)致AMH水平偏低。

　　綜上所述，王女士是否有DOR還需要做進(jìn)一步的檢查。

　　2、我們?cè)賮?lái)看第二個(gè)問題，AMH低是不是就不能自然懷孕了，一定要做試管？

　　既然AMH低不能*表DOR，那么我想王女士想問的其實(shí)是DOR是不是就不能自然懷孕了，一定要做試管？DOR和早發(fā)性*巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）、*巢早衰（premature ovarian failure，POF）、*巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）有所不同，它分為與高齡相關(guān)的生理性DOR和與年齡不相符的病理性DOR兩類，患病率約為10%~35%，發(fā)病具有隱匿性、漸變性。它的診斷依賴于對(duì)*巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)，但目前尚無(wú)理想的單一檢測(cè)指標(biāo)。我國(guó)共識(shí)推薦使用AMH、AFC、基礎(chǔ)FSH并結(jié)合年齡因素，對(duì)*巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行綜合評(píng)估。個(gè)人的需求不同，DOR的治療也不同。對(duì)有生育需求的患者，可以采用積極中西藥治療，促排*試孕3-6個(gè)周期；如果不懷孕，可以應(yīng)用輔助生殖技術(shù)(Assisted Reproductive Technology，ART)，如體外受精——胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）進(jìn)行助孕治療，在治療周期中應(yīng)用不同的控制性促排*（COS）方案以及預(yù)處理藥物（輔酶Q10、脫氫表雄酮、生長(zhǎng)激素、中醫(yī)藥等），但這些方法的治療效果尚無(wú)定論，患者受孕率因人而異，一般不足40%（圖1[1]）。

　　圖1不孕DOR患者的診治流程

　　綜上所述，DOR患者在積極試孕后不能懷孕，是可以考慮做試管嬰兒治療。

　　下一步治療對(duì)策

　　和王女士交流后，我給王女士再次開了B超檢查單和抽血單。對(duì)此王女士又有疑問，她說(shuō)：“我剛剛做完的B超和抽血，怎么又要做？”我和她解釋道：“我給你開的B超是我來(lái)做的，它就像內(nèi)科醫(yī)生的聽診器一樣，是我最好的工具。通過(guò)它，我可以知道你的竇*泡個(gè)數(shù)；而每個(gè)醫(yī)院性激素的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)不一樣的，你檢測(cè)的結(jié)果異常，又有可能要做試管，我必須要有一個(gè)基礎(chǔ)值的判斷。所以這兩個(gè)檢查都是很有必要復(fù)查的，并不是屬于重復(fù)開單。”之后，王女士的結(jié)果顯示左側(cè)*巢的AFC 2個(gè)，右側(cè)*巢的AFC 3個(gè)；復(fù)查血FSH 11.2IU/L、LH 5.12IU/L、E2 17.3pg/mL，AMH 0.87ng/ml，再結(jié)合王女士的年齡，可以初步判斷為DOR。王女士為初婚，性生活正常，未避孕未孕半年，男方檢查正常，我按照DOR的治療共識(shí)，安排她促排*試孕，這個(gè)月就給她進(jìn)行藥物促排*，指導(dǎo)同房懷孕。讓我們一起來(lái)期待她的好消息吧。

　　我們生殖醫(yī)學(xué)中心成立了22年，誕生了4萬(wàn)多的試管寶寶，但我們并不僅僅只是在做試管嬰兒，我們還幫助了許多沒有做試管嬰兒的夫妻成功懷孕。從孕前咨詢到助孕成功，從不孕癥到試管嬰兒，從優(yōu)生優(yōu)育到胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)咨詢，我們竭誠(chéng)為您服務(wù)。如果生命是一個(gè)奇跡，你們所有的努力就是在創(chuàng)造奇跡。祝愿每一對(duì)來(lái)生殖中心的夫妻都能好孕！