反復(fù)著床失敗究竟是什么原因
試管home 2022-11-5 16:30 網(wǎng)絡(luò) 查看: 83 評(píng)論: 0 |原作者: 試管之家|來自: 網(wǎng)絡(luò)
為什么有很多女性朋友反復(fù)著床失???反復(fù)著床失敗是目前生殖領(lǐng)域的熱點(diǎn)。其病因復(fù)雜,可能與子宮病變引起的子宮內(nèi)膜容受性下降、胚胎質(zhì)量和自身免疫有關(guān)。任何影響著床的因素都可能導(dǎo)致著床失敗。 以下網(wǎng)絡(luò)將探討子宮器質(zhì)性病變對(duì)反復(fù)著床失敗的影響,為反復(fù)著床失敗的臨床治療提供依據(jù)。 反復(fù)著床失敗的定義反復(fù)著床失敗(RIF)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)實(shí)施過程中的難點(diǎn)。目前,反復(fù)著床失敗的定義還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),Tan提出反復(fù)著床失敗經(jīng)歷2~6IVF-ET周期(包括冷凍胚胎移植周期),共移植10多個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎,尚未懷孕。Simon等等認(rèn)為,反復(fù)著床失敗是指連續(xù)著床失敗,是指連續(xù)著床失敗≥優(yōu)質(zhì)胚胎移植3個(gè)周期(含凍融胚胎移植周期),但仍未懷孕。 受精*著床的條件受精*的植入條件包括透明帶消失、囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化、囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育、功能協(xié)調(diào)和孕婦內(nèi)分泌足夠的孕酮。子宮有一個(gè)非常短的植入窗口(植入窗口)來接受胚胎,因此反復(fù)植入失敗與子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量和自身免疫有關(guān)。子宮器質(zhì)性病變是影響子宮內(nèi)膜容受性的原因之一。 一、子宮畸形1. 始基子宮:又稱痕跡子宮,是由于雙側(cè)副中腎管會(huì)合后不久停止發(fā)育而引起的。子宮很小,沒有宮腔,只有小實(shí)質(zhì)子宮,彩色多普勒超聲宮內(nèi)膜,沒有懷孕的可能性。 2. 幼稚子宮:副中腎管會(huì)合后短時(shí)間內(nèi)停止發(fā)育,子宮比正常小,其長(zhǎng)、寬、厚分別低于5 cm、4 cm、2 cm,子宮發(fā)育不良導(dǎo)致宮腔體積小,子宮內(nèi)膜纖細(xì)。子宮內(nèi)膜容積2 ml妊娠率和種植率明顯下降; ml無孕者。據(jù)推測(cè),由于子宮面積小,子宮內(nèi)膜組織少,雌激素和孕酮受體數(shù)量減少,子宮內(nèi)膜血供少,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性差,胚胎植入困難。<2 ml者,妊娠率與種植率明顯下降;容積<1 ml者無妊娠者。推測(cè)幼稚子宮因?qū)m腔面積小,子宮內(nèi)膜組織少,雌孕激素受體數(shù)量減少,且子宮內(nèi)膜血供少,從而導(dǎo)致內(nèi)膜容受性差,胚胎著床困難。 3. 雙子宮:由于雙側(cè)副中腎管完全不融合,各自發(fā)育形成兩個(gè)子宮體和兩個(gè)宮頸。Chan經(jīng)過系統(tǒng)的回顧和分析,雙子宮可能與不孕癥關(guān)系不密切。如果兩個(gè)子宮腔的發(fā)育與正常子宮腔的大小相似,對(duì)著床影響不大。 4. 雙角子宮:由于子宮底部融合不完全為雙角,發(fā)育不良導(dǎo)致宮腔狹窄的雙角子宮可能植入失敗,植入失敗的原因可能與宮腔狹窄和子宮內(nèi)膜血液供應(yīng)減少有關(guān)。 5. 鞍狀子宮:又稱弓狀子宮,是由于子宮底部融合時(shí)略有下沉為鞍狀。但由于鞍狀子宮腔形態(tài)接近正常子宮形態(tài),一般不影響胚胎著床。 6. 縱隔子宮由于兩側(cè)副中腎管融合不全,宮腔內(nèi)形成中隔。從子宮底部到宮頸內(nèi)口,宮腔完全分為完全縱隔兩部分;部分分隔是不完全縱隔??v隔子宮導(dǎo)致著床失敗,原因如下: (1)縱隔的主要組織成分是纖維組織和肌肉組織??v隔上的子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量少于正常子宮,導(dǎo)致雌孕激素受體數(shù)量減少,子宮內(nèi)膜容受性降低。 (2)縱隔粘膜血管呈放射狀,血液供應(yīng)比正常宮腔差,導(dǎo)致植入失敗。臨床上,對(duì)于子宮縱隔導(dǎo)致不孕的患者,常采用選擇性子宮縱隔切除術(shù)。子宮縱隔切除術(shù)不僅可以切除不適合種植的部位,還可以促進(jìn)子宮基底相連組織的血管再生,從而改善子宮內(nèi)膜功能,提高子宮內(nèi)膜容受性,提高妊娠率。 7. 單角子宮:由于一側(cè)副中腎管的發(fā)育,另一側(cè)副中腎管沒有發(fā)育或形成管道。由于另一側(cè)宮角不足,單角子宮的宮腔往往小于正常宮腔,子宮纖維分布不均勻,容易導(dǎo)致子宮不協(xié)調(diào)收縮,導(dǎo)致流產(chǎn),子宮不協(xié)調(diào)收縮可能與反復(fù)植入失敗有關(guān)。 二、子宮肌瘤、子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位癥1. 子宮肌瘤:根據(jù)肌瘤與肌壁的關(guān)系,可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和粘膜下肌瘤。漿膜下肌瘤對(duì)胚胎著床影響不大,但壓迫或接近內(nèi)膜的肌壁間肌瘤和粘膜下肌瘤會(huì)降低子宮內(nèi)膜的容忍度,導(dǎo)致著床失敗。研究表明,使宮腔變形的子宮肌瘤可以降低輔助生殖技術(shù)患者的胚胎種植率和妊娠率。但是Christopoulos多發(fā)性肌瘤(超過2個(gè))和大(>3) cm)肌壁間肌瘤,即使不影響宮腔,也會(huì)減少IVF的成功率。 子宮肌瘤內(nèi)膜容受性下降的原因可能如下: (1)肌瘤可引起子宮平滑肌異常收縮,特別是在排*期和黃體期,與正常女性相比,子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波增加,導(dǎo)致植入失敗和不孕。 (2)肌瘤壓迫宮腔改變宮腔體積和結(jié)構(gòu),影響種植部位,干擾著床。 (3)肌瘤可使附近靜脈受壓,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血擴(kuò)張,甚至增加子宮內(nèi)膜缺血和局部血管活性物質(zhì)釋放,影響胚胎血液供應(yīng),不利于胚胎植入。 (4)肌瘤增加宮腔面積,增加內(nèi)膜腺體分泌,伴有盆腔充血增加陰道分泌物,一旦粘膜下肌瘤感染,可有大量膿樣白帶,不利于胚胎植入。 (5)白細(xì)胞介素-10(IL-10)和免疫抑制性糖蛋白(Glycodelin)的減少,HOXA降低10基因表達(dá)會(huì)導(dǎo)致蛻膜缺陷,這可能與反復(fù)著床失敗有關(guān)。 (6)子宮肌瘤局部血管生長(zhǎng)因子、趨化因子和腫瘤壞死因子的紊亂會(huì)影響胚胎的粘附和植入。因此,對(duì)于子宮肌瘤導(dǎo)致反復(fù)植入失敗的患者,建議在胚胎移植前先治療肌瘤,以取得良好的結(jié)果。 2. 子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜異位癥:(1)子宮腺肌病:子宮均勻增大,使子宮腔大,子宮內(nèi)膜面積增大,影響子宮收縮,導(dǎo)致著床困難。同時(shí),其肌壁顯著增厚和硬,由于反復(fù)局部異位子宮內(nèi)膜組織出血導(dǎo)致病變周圍纖維組織增生,與周圍肌層無明顯界限。由于肌肉組織中有纖維帶和微囊腔,子宮收縮不良,影響著床。其次,子宮腺肌病內(nèi)膜基底層缺乏粘膜下層,導(dǎo)致內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)缺失,影響內(nèi)膜血液供應(yīng),干擾著床。最后,研究發(fā)現(xiàn),子宮腺肌病組織中的孕酮受體表達(dá)減少,胚胎植入需要孕酮的支持,因此子宮腺肌病患者容易反復(fù)植入失敗。 (2)子宮內(nèi)膜異位癥:子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕率高達(dá)40%,Holoch研究表明,子宮內(nèi)膜異位癥可能會(huì)干擾*母細(xì)胞成熟,抑制肌肉收縮,影響受精和胚胎植入,進(jìn)而導(dǎo)致不孕。研究發(fā)現(xiàn),約50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮內(nèi)膜中有整合素αvβ在某些情況下,3的表達(dá)減少,甚至不表達(dá)。整合素的表達(dá)符合子宮內(nèi)膜的種植窗,特別是子宮內(nèi)膜的種植窗αvβ3的表達(dá)可作為子宮內(nèi)膜容受性的分子標(biāo)志。 此外,胎盤蛋白是胚胎植入的重要標(biāo)志A(Glycodelin A)子宮內(nèi)膜異位癥患者表達(dá)減少,表明可能導(dǎo)致內(nèi)膜容受性下降。其他生物標(biāo)志物,如白血病抑制因子、骨橋蛋白和溶血磷脂酸受體-3也減少了子宮內(nèi)膜異位癥患者的表達(dá),子宮內(nèi)膜異位癥患者的粘附分子表達(dá)減少,胚胎著床粘附過程可能受到干擾。子宮內(nèi)膜異位癥類似于子宮腺肌病。子宮內(nèi)膜雌激素受體表達(dá)增加,孕激素活性降低,導(dǎo)致雌激素水平升高,孕激素抵抗,對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和胚胎著床產(chǎn)生不良影響,導(dǎo)致著床失敗。 三、宮腔病變1. 子宮內(nèi)膜炎:Cicinelli指出反復(fù)著床失敗女性慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病率為57.54%,可見子宮內(nèi)膜炎與反復(fù)著床失敗密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜炎主要由外陰陰道感染引起,病原菌包括細(xì)菌、病毒、核微生物、原蟲等。炎癥刺激和病變可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)改變,相關(guān)病原體可刺激免疫反應(yīng),激活大量敏感活性細(xì)胞,產(chǎn)生多種細(xì)胞因子,具有胚胎毒性;此外,子宮內(nèi)膜充血、間質(zhì)炎細(xì)胞滲透、纖維結(jié)締組織和毛細(xì)血管炎癥介質(zhì)滲出不利于胚胎植入。 Wu在慢性子宮內(nèi)膜炎患者中中泌乳素和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1(IGFBP-1)表達(dá)下降,兩者是蛻膜反應(yīng)的標(biāo)志,認(rèn)為慢性子宮內(nèi)膜炎患者通過干擾激素受體影響內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞蛻膜。Pinta子宮內(nèi)膜炎患者排*期和黃體期內(nèi)膜蠕動(dòng)發(fā)生變化,子宮內(nèi)膜收縮異常,不利于植入。Cicinelli比較抗生素治療后子宮內(nèi)膜炎患者和未治療的子宮內(nèi)膜炎患者IVF結(jié)果表明,抗生素治療可顯著提高妊娠率,改善妊娠結(jié)局。因此,對(duì)于子宮內(nèi)膜炎患者,建議在胚胎移植前進(jìn)行抗炎治療。 2. 子宮內(nèi)膜息肉:子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜基底層的有限增生,由少量致密纖維結(jié)締組織、管壁厚血管和子宮內(nèi)膜腺組成。子宮內(nèi)膜息肉,特別是多發(fā)性息肉和大息肉,可在子宮腔內(nèi)形成占位和機(jī)械干擾,導(dǎo)致子宮形態(tài)變化,子宮體積縮小,影響子宮內(nèi)膜血液供應(yīng);子宮內(nèi)膜息肉多為炎性息肉,炎性刺激反應(yīng)等因素導(dǎo)致反復(fù)著床失敗。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可顯著提高妊娠率。 3. 宮腔粘連:又稱Asherman綜合征是指宮腔內(nèi)膜受損后宮腔部分或全部粘連的現(xiàn)象,90%以上是刮宮損傷引起的。子宮內(nèi)膜損傷會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血管改變,子宮螺旋小動(dòng)脈的高阻力、微血管密度和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的改變會(huì)影響子宮內(nèi)膜再生。宮腔粘連后,宮腔縮小,正常子宮內(nèi)膜組織被纖維組織取*,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜組織纖維化,導(dǎo)致反復(fù)著床失敗。 4. 子宮內(nèi)膜增生(EH):按照國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)EH可分為3類: (1)簡(jiǎn)單增生:又稱腺囊型,鏡下腺體數(shù)量增加,腺腔囊性擴(kuò)大,大小不同,間質(zhì)增生,腺體分離。 (2)復(fù)雜增生:又稱腺瘤型,腺體明顯增生、擁擠、結(jié)構(gòu)復(fù)雜,腺體相鄰為背靠背現(xiàn)象,由于腺體增生,間質(zhì)減少。 (3)非典型增生:腺體增生和細(xì)胞不典型增生,為癌前病變。 EH多與雌激素持續(xù)刺激和無孕激素拮抗有關(guān)。Valbuena發(fā)現(xiàn)高水平的雌二醇會(huì)影響胚胎粘附。同時(shí),雌激素會(huì)刺激子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的增殖生長(zhǎng)。當(dāng)內(nèi)源性或外源性孕酮水平降低時(shí),子宮內(nèi)膜不能轉(zhuǎn)化為分泌期,導(dǎo)致著床失敗。 四、子宮惡性腫瘤1. 子宮內(nèi)膜癌:年輕女性子宮內(nèi)膜癌的高危因素是無排*功能障礙性子宮出血、不孕、多囊*巢綜合征、遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌綜合征等,其導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的機(jī)制可能與雌激素刺激、胰島素抵抗和孕酮受體對(duì)抗(PGR)基因多態(tài)性等。子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期無孕激素拮抗,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌期無法轉(zhuǎn)化。同時(shí),子宮內(nèi)有癌細(xì)胞,干擾著床,導(dǎo)致反復(fù)著床失敗。對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌患者,可采用大劑量孕酮保守治療,使子宮內(nèi)膜病理得到完全緩解。IVF助孕治療,可提高其妊娠率。 2. 宮頸癌:宮頸癌在女性生殖器官腫瘤中排名第一,其年輕化趨勢(shì)日益明顯。對(duì)于有生育要求的早期年輕患者,可行宮頸錐切術(shù)或?qū)m頸切除術(shù)。然而,手術(shù)破壞了患者宮頸的完整性,宮頸組織的再生和修復(fù)是一個(gè)炎癥浸潤(rùn)過程,破壞了宮頸免疫微環(huán)境和妊娠早期細(xì)胞因子環(huán)境,增加了患者上升感染的機(jī)會(huì),可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎癥和植入失敗。 以上內(nèi)容中小編詳細(xì)介紹了反復(fù)著床失敗的原因。相信大家看完反復(fù)著床失敗的原因后都有了一定的了解。綜上所述,子宮器質(zhì)性病變反復(fù)植入失敗的主要原因是子宮內(nèi)膜容受性下降,影響宮腔結(jié)構(gòu)、子宮內(nèi)膜血液供應(yīng),以及調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜雌孕激素受體等植入相關(guān)因素。對(duì)于子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘連等病因明確的子宮病變,可在移植前進(jìn)行手術(shù)治療;對(duì)于影響子宮內(nèi)膜容受性下降導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性反復(fù)著床失敗的病變,建議個(gè)體化治療,改善子宮內(nèi)膜容受性后再進(jìn)行胚胎移植,以提高著床率和妊娠率。 |