巨乳縮小整形術(shù)

--中央腺體蒂法巨乳縮小成形術(shù)

豐滿圓潤的乳房是女性形體美的重要標(biāo)志,是女性的象征。東方女性的美乳標(biāo)準(zhǔn)是體積在250～300ml的半球形乳房,超過此范圍屬乳房肥大,肥大的乳房都伴有乳房下垂。乳房下垂是女性中比較常見的乳房畸形,尤其多見于生育及哺乳后的女性,由于乳房支持組織松弛而引起乳房整體下垂,不僅影響形體的曲線美,而且乳房的下皺襞處容易發(fā)生濕疹、糜爛等皮膚疾病,造成了患者生理及心理上的痛苦,因此往往需要手術(shù)治療。

巨乳縮小成形術(shù)的術(shù)式很多，不論是水平雙蒂法，還是Mckissock的垂直雙蒂法，或是Robbins的改良的單蒂法，以及Lejour的L形巨乳縮小術(shù)，均存在比較嚴(yán)重的瘢痕，尤其不適用于東方女性^[1]。因此，多年來，一直在不斷探索能夠盡量減少術(shù)后瘢痕,保留乳頭、乳暈的感覺功能及塑造一個(gè)形態(tài)美的半球形乳房的膠完美術(shù)式^[2,3]。自Himderer采用雙環(huán)法乳房懸吊術(shù)以來，經(jīng)過不斷改進(jìn)，雙環(huán)法巨乳縮小術(shù)為巨乳縮小提供了新的概念，新的方法，是目前較為完善的術(shù)式。從乳頭乳暈血供來看，雙環(huán)法是以中央腺體蒂為基礎(chǔ)來保證乳頭乳暈的血供。我們運(yùn)用中央腺體蒂法行巨乳縮小成形術(shù),取得滿意效果。

1 手術(shù)方法

1．1 術(shù)前設(shè)計(jì) 患者站立位,標(biāo)記前正中線、鎖骨中線、腋前線，第2肋平面水平線，乳房下皺襞。先確定乳房縮小成形術(shù)后新的乳頭乳暈位置^[11]，可根據(jù)以下方法綜合確定：①鎖骨中線外1cm與第四肋間交界處；②兩乳頭連線、乳頭與胸骨頸靜脈切跡連線呈等邊三角形，兩乳頭間距在18～22cm；③上臂中點(diǎn)水平線與鎖骨中線外1cm交界處。然后設(shè)計(jì)切口線，內(nèi)環(huán)切口線：在乳頭乳暈的自然狀態(tài)下，以乳頭為中心、半徑2cm 畫圓, 即為新乳暈的大??；外環(huán)切口線：根據(jù)以下四點(diǎn)確定外環(huán)的位置、形狀和大小。 上點(diǎn)（A）：新確定的乳頭位置上2cm；內(nèi)側(cè)點(diǎn)（B）：（新確定的兩乳頭間距/2）-2cm；下點(diǎn)（C）：距乳房下皺襞5～7cm處；外側(cè)點(diǎn)（D）：在腋前線（圖1）。依此四點(diǎn)在乳頭乳暈周圍畫一個(gè)圓，根據(jù)乳房的高度，可向內(nèi)縮小1～3cm。外環(huán)不一定為圓形，也不一定以乳頭為中心，可以是橢圓形或不規(guī)則型，以確保外環(huán)四周的張力相等。

1．2 手術(shù)操作

①真皮帽的形成 沿內(nèi)環(huán)切口線和外環(huán)切口線切開表皮層，切去兩環(huán)之間的表皮，在乳頭乳暈周圍形成真皮帽；真皮帽的直徑不能太小，最好在10cm以上，這樣可以較好地包裹腺體，有利于乳房塑形。②皮瓣分離 沿乳腺表面向乳房基底部分離，注意保持皮瓣的厚度和平整，在近外環(huán)處皮瓣不能太厚，要去除多余的脂肪，以便縫合后乳暈邊緣平整。在分離皮瓣時(shí)，一定要達(dá)基底部，內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨邊緣，上達(dá)第二肋或肋間，外側(cè)達(dá)側(cè)胸壁，下達(dá)乳房下皺襞，在近基底處注意結(jié)扎胸肩峰動(dòng)脈乳腺支、盡量避免損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支和胸外側(cè)動(dòng)脈的乳腺支。③腺體切除 根據(jù)需要去除乳腺的量，分別楔形切除乳房的上極和下極，或切除周邊乳腺，要保留乳頭乳暈基底的乳腺組織，上下極切口不能貫穿。切除乳腺組織時(shí)注意觀察乳頭乳暈血運(yùn)。④乳房塑形 將上極邊緣縫合并固定于第二肋，其內(nèi)上方和外上方也分別固定一針，下極乳腺邊緣間斷縫合。將真皮帽邊緣稍分離后縫合固定于胸壁，縫合時(shí)注意調(diào)整乳頭的位置和方向，使乳頭在正常位置并略朝外下方，并對(duì)比兩側(cè)是否對(duì)稱。⑤縫合 用直針穿尼龍線作真皮內(nèi)荷包縫合，逐漸均勻收緊向乳暈靠攏，直徑約4cm。乳暈邊緣稍作皮下分離，用5-0Proline間斷縫合皮膚。皮下放置負(fù)壓引流管一根從腋窩引出。膠布固定塑形（圖2-5）。

2 中央腺體蒂法的解剖學(xué)基礎(chǔ)

乳房解剖學(xué)的深入研究及乳頭乳暈深動(dòng)脈的提出,是本術(shù)式得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。乳房的動(dòng)脈是由淺層動(dòng)脈和深層動(dòng)脈兩個(gè)系統(tǒng)共同組成,乳頭乳暈深動(dòng)脈位于乳腺的中心,是乳頭乳暈重要的深部血供來源,其起源、走行和分布均相對(duì)恒定, 均源于胸廓內(nèi)動(dòng)脈。而且隨著乳房體積的增大,乳房深動(dòng)脈的直徑也相應(yīng)增加,單純依靠乳房深部血供完全可以保證乳頭乳暈的存活。本術(shù)式中主要以乳頭乳暈深動(dòng)脈作為乳頭乳暈的供養(yǎng)血管,同時(shí)以乳房的內(nèi)側(cè)、外側(cè)和基底部作為組織蒂,而乳頭乳暈是這個(gè)組織瓣的一部分,這兩個(gè)條件是保證本術(shù)式無乳頭乳暈壞死發(fā)生的原因^{［12－16］}。

3 適應(yīng)證

本術(shù)式可用于輕、中、重度乳房肥大。對(duì)于輕度者，外環(huán)比較小，縫合后皺褶不明顯，乳暈邊緣形態(tài)較好，但真皮帽也較小，則不能用真皮帽塑形；中度者真皮帽足夠大，塑形較好，外環(huán)大小適中，縫合后較平整，效果理想；重度者，只要切除腺體時(shí)確保乳頭乳暈的血供，腺體縫合固定并用真皮帽良好塑形，以及良好的荷包縫合，同樣可以達(dá)到理想的效果^［4］。

中央腺體蒂法巨乳縮小成形術(shù)能夠確保乳頭乳暈血供，乳暈周圍雙環(huán)切口能避免乳房皮膚表面的明顯瘢痕，使巨乳縮小成形術(shù)的切口瘢痕減小到最低程度，同時(shí)有可靠的懸吊和塑形效果，對(duì)輕、中、重度乳房肥大都可達(dá)到良好的效果，是乳房下垂、乳房肥大患者的理想術(shù)式。