中 國 康復(fù)理論與實踐 2023 年 2 月第 29 卷第 2 期 Chin J Rehabil Theory Pract , Feb ., 2023, Vol . 29, No .2

DOI : 1 0 .3969/ j . issn . 1006?9771.2023.02.001

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·專稿 ·

慢 性 意識障礙康復(fù)中國專家共識

中國殘疾人康復(fù)協(xié)會，中 國康復(fù)醫(yī)學(xué)會，中國康復(fù)研究中心

主 筆專家

張 皓 中國康復(fù)研究中心，首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068

主 審專家

凌 鋒 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京市 100053

共 識制定專家 ( 排名不分先后 )

卜宏偉 中國康復(fù)研究中心，北京市 100068

王 寧 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京市 100053

王征 美 中國康復(fù)研究中心，北京市 100068

江 山 中日友好醫(yī)院，北京市 10002 9

劉海娟 中國康復(fù)研究中心，北京市 100068

何江 弘 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京市 100070

李 哲 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南鄭州市 45001 5

蘆海濤 中國康復(fù)研究中心，北京市 100068

陸 曉 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京市 21002 9

吳東宇 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京市 100102

吳軍發(fā) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海市 20004 0

吳雪海 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海市 20004 0

張慶 蘇 中國康復(fù)研究中心，北京市 100068

張小 年 中國康復(fù)研究中心，北京市 100068

張 一 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇常州市 21300 4

林 源 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長沙市 410008

鐘 敏 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶市 40112 2

趙 曉 科 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇南京市 210008

袁 華 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西西安市 71003 2

曹 磊 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京市 100053

謝 秋 幼 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東廣州市 510285

曾 慶 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東廣州市 510285

虞 容豪 解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東廣州市 510040

潘 鈺 北京清華長庚醫(yī)院，北京市 102218

共 識審稿專家 ( 排名不分先后 )

公 維 軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京市 100144

王萍芝 山西白求恩醫(yī)院山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院， 山西太原市 03003 2

王 強 青 島 大學(xué)附屬醫(yī)院， 山東青島市 266000

葉祥 明 浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州市 310014

江 文 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西西安市 71003 2

劉 敏 山東 省立第三醫(yī)院， 山東濟南市 250032

陳秀瓊 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西南寧市 530021

何 竟 四川 大 學(xué)華西醫(yī)院， 四川成都市 610041

李 紅玲 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北石家莊市 050004

李景琦 杭州明州腦康康復(fù)醫(yī)院，浙江杭州市 31121 5

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李 遠清

華南理工大學(xué)，廣東廣州市 51064 1

李 貞蘭

吉 林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長春市 130021

邵偉 波

南 京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京市 210017

肖 農(nóng)

重慶醫(yī) 科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶市 400015

楊 晶

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京市 100020

楊 信才

河 北 大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定市 071030

張立新

中 國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽市 110122

張巧俊

西 安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西西安市 710004

羅本燕

浙 江 大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，浙江杭州市 310003

相 久大

北京延生殘疾人康養(yǎng)輔助中心，北京市 10159 9

倪 雋

福 建醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院，福建福州市 350005

倪 瑩瑩

廣東 三 九腦科醫(yī)院，廣東廣州市 510510

黃 懷

解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東廣州市 51004 0

謝 榮

新疆 維 吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊市 830001

潘 化平

南 京 醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，江蘇南京市 211103

潘 家輝

華南師范大學(xué)，廣東佛山市 51063 1

潘 樹義 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京市 100048

秘書組 ( 排名不分先后 )

張 欣 中國康復(fù)研究中心，北京市 100068

李 慧 中國康復(fù)研究中心，北京市 100068

黨 輝 中國康復(fù)研究中心，北京市 100068

董凌 輝 中國康復(fù)研究中心，北京市 100068

關(guān)鍵 詞 慢性意識障礙 ；康復(fù) ；專家共識

[ 中圖分類號 ] R 742 [ 文獻標識碼 ] C [ 文章編號 ] 1006?9771(2023)02 - 0125 - 15

[ 本文著錄格式 ] 中 國殘疾人康復(fù)協(xié)會 ， 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會 ， 中國康復(fù)研究中心 . 慢性意識障礙康復(fù)中國專家共識

[ J ]. 中國康復(fù)理論與實踐 , 2023, 29(2): 125- 139.

CITED AS : China Association of Rehabilitation of Disabled Persons , China Association of Rehabilitation Medicine ,

China Rehabilitation Research Center . China Expert Consensus on Rehabilitation of Prolonged Disorders of Consciousness [ J ]. Chin J Rehabil Theory Pract , 2023, 29(2): 125- 139.

布 了 《慢性意識障礙診斷與治療中國專家共識》 [3] 。

1 總則

慢 性 意 識 障 礙 ( prolonged disorders of conscious ‐ ness , pDoC ) 是指由腦外傷 、腦卒中 、缺血缺氧性腦 病 等 各類腦損傷所導(dǎo)致意識喪失超過 28 天的病理狀態(tài)， 可 分為植物狀態(tài) ( vegetative state , VS )/ 無反應(yīng)覺醒綜合 征 ( unresponsive wakefulness syndrome , UWS ) 、最低 意 識 狀態(tài) ( minimally conscious state , MCS ) [ 1] 。 pDoC 患者 神 經(jīng)系統(tǒng)受損嚴重 、伴有復(fù)雜的功能障礙和并發(fā)癥， 康復(fù)周期長 且 難度大 。 因此 ，在 pDoC 患者的整個治 療 周 期中康復(fù)是至關(guān)重要的 ， 同時也面臨著巨大的 挑戰(zhàn) 。

近年 來 ， 國外神經(jīng)病學(xué)會及康復(fù)醫(yī)學(xué)會相繼制定 了 pDoC 的臨床實踐及診斷指南 [ 1-2] ， 中國醫(yī)師協(xié)會神 經(jīng) 修 復(fù)專業(yè)委員會意識障礙與促醒學(xué)組也于 2020 年發(fā)

然 而 國內(nèi)尚缺乏 pDoC 康復(fù)專家共識 。為推動 pDoC 患 者的規(guī)范化康復(fù)管理 ，提供更加系統(tǒng) 、全面 、精準的 臨床 指 導(dǎo) ，本共識組結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南 、研究與臨 床實踐情況 ，制定 pDoC 康復(fù)中國專家共識 。

2 共識制定方法

2 .1 專家組成

本 共識主要由中國殘疾人康復(fù)協(xié)會 、中國康復(fù)醫(yī) 學(xué) 會和中國康復(fù)研究中心制定 ， 專家選擇遵循專業(yè) 性 、權(quán)威性和多學(xué)科的 原則 ， 由康復(fù)醫(yī)學(xué)科 、神經(jīng)內(nèi) 科 、神經(jīng)外科 、高壓 氧科 、中醫(yī)科 、護理 、基礎(chǔ)科學(xué) 等多 學(xué) 科專家組成 ，包括制定專家組 、審稿專家組和 秘 書組等 ，其中 ，執(zhí)筆專家具有中級及以上職稱 ，審 稿專 家 具有高級職稱 。所有專家均具有 10 年以上工作 經(jīng)驗 ，且長 期 從事 pDoC 相關(guān)的醫(yī)療工作。

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2 .2 共識制定過程

2022 年 7 月 ，共識召集人介紹 《慢性意識障 礙康 復(fù)中國專家共識》 的目的 、意義并組織討論 ， 專 家組 成 員 參照國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻 ，結(jié)合國內(nèi)臨床實際 情 況 ， 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ) ，于 2022 年 11 月形成初稿， 包含 36 項條目 ， 內(nèi)容涉及 pDoC 的康復(fù) 評定與治療 ( 康 復(fù) 評 定 7 條 ，康復(fù)治療 21 條 ) 、特殊臨床問題處理 (8 條 ) 。參照世界衛(wèi)生組織國際分類家族 ，包括 《國際 疾 病 分 類 第 十 一 次 修 訂 本》 (International Classifica‐ tion of Diseases, ICD- 11) 和 《國際健康干預(yù)分類》 (In ‐ ternational Classification of Health Intervention , ICHI ) ， 對 pDoC 的診斷及健康干預(yù)進行分類 [4] 。見表 1 。

表 1 基于 ICD -11 的 pDoC 疾病分 類

診 斷描述

ICD - 1 1 分類

ICD - 1 1 編碼

持續(xù)性植物狀 態(tài)

神 經(jīng)系統(tǒng)疾病 - 意識障礙

8 E 2 0

永久性植物狀態(tài)

神 經(jīng)系統(tǒng)疾病 - 意識障礙

8 E 2 1

最 低意識狀態(tài)

神 經(jīng)系統(tǒng)疾病 - 意識障礙

8 E 2 2

注： 2018 年美國《意識障礙臨床實踐指南更新摘要》中提出 去除“持續(xù)性植 物狀態(tài)”“永久性植物狀態(tài)”等指向預(yù)后狀態(tài)差 、 不可逆的用 語 ( B 級 ) [ 1] ，推薦使用“植物狀態(tài) / 無反應(yīng)覺醒綜合征” 聯(lián) 合 病程進行客觀描述，以提高診斷準確與合理性。

德 爾菲法是目前共識或指南中最常用的形成推薦 意見 的 方法之一 ，通過集中的問卷調(diào)查與分析 ，在專 家 小 組中達成共識 ，尤其適用于大量專家參與且地理 位 置分散的研究 [5] 。本共識基于 GRADE ( Grading of Recommendations Assessment , Development and Evalu ‐ ation ) 評價系統(tǒng)制定推薦強度 [6] ，采用德爾菲法以問卷 形式匿名征集意見 ，進行整理 、歸納 、統(tǒng)計 。以 K en ‐ dall 協(xié)調(diào)系數(shù) ( W ) 反映專家意見的協(xié)調(diào)程度用以評估咨 詢結(jié)果可靠性 。 W 取值范圍 0~ 1 ， W 值 越大 ，*表專 家意見的協(xié)調(diào)程度越高 [7] 。參考定量論證的方法 [8] ， 以 某項共 識意見選擇總票數(shù)超過 70% 視為達成共識 ，確 定 推薦強度。

第 一輪德爾菲法向 51 位執(zhí)筆與審稿專家發(fā)放問 卷，由專家參考文獻討論共識中 36 項條目，問卷 回 收率 1 00 % 。其中 34 項同意率達 70% ，根據(jù)專家意見剔除 康 復(fù) 治療中 2 項條目 ，包括認知領(lǐng)域智能康復(fù)手段和 經(jīng) 顱 超聲刺激 ，最終形成共識的問題框架 ，含 34 項 pDoC 的 康 復(fù) 評 估 與 治 療 條 目 ， W 值 = 0.601( P ＜ 0 .001) 。第二輪德爾菲法面向 51 位執(zhí)筆與審稿專家發(fā) 放問卷 ， 問 卷內(nèi)容包括共識意見 、推薦意見 ，其中共 識意見 為 34 項康復(fù)評定與治療內(nèi)容 ，推薦意見包括強

推薦 、弱推薦兩個等級 ，其中強推薦指明確顯示干預(yù) 措 施 利大于弊或弊大于利 ，弱推薦指利弊不確定或無 論 質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng) ， 同時綜合考慮利 弊 平 衡 、成本高低及患者家屬的依從性 [9] 。第二輪問 卷回收 率 為 100% ，表明參與專家的積極性良好 [ 10] ， W 值 = 0.412 ( P ＜ 0.001) ，所有條目最終推薦意見得票數(shù) 均超過 70% 。 對 34 個共識意見的 14 項 (41. 18%) 均給予 強推薦意見 ， 其余 20 項予以弱推薦意見 (58.82%) 。所 有 推 薦意見經(jīng)過論證后已達成共識 ，故未開展第三輪 論 證。

本 共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊 ( No . PREPARE -2022 CN 770) 。

3 共識意見

3.1 康復(fù)模式與流程

pDoC 康復(fù)應(yīng)建立以康復(fù)醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科 團 隊工 作 模式 ，其成員組成可根據(jù)患者病情 、病程或康 復(fù)機 構(gòu) 實際情況而定 。首先進行全面 、準確的康復(fù)評 定 ， 制訂個體化的康復(fù)方案和目標 ；其次要進行全面 綜合 的 目標化管理 ；最后需要協(xié)調(diào)團隊成員 ，適時調(diào) 整康 復(fù) 方案和目標 。通過各成員之間分工協(xié)作 ，最終 實 現(xiàn)提高患者的生存狀態(tài)和生活質(zhì)量的目的。

3.2 康復(fù)評定與治療

3 .2.1 康復(fù)評定

3.2.1.1 常規(guī)康復(fù)評定及預(yù)后預(yù) 測 共識意見

推薦康復(fù)醫(yī)生對 pDoC 患者進行全身狀況的評定 ， 同 時了解可能影響康復(fù)進程和療效的其他相關(guān)因素。 推 薦使用修訂版昏迷恢復(fù)量表 ( Coma Recovery Scale - Revised , CRS - R ) 為主的量表評定意識狀態(tài)，多次反復(fù) 評 定選取最優(yōu)的評估結(jié)果；采用多模態(tài)評價方法以提 高 診斷和預(yù)后預(yù)測的準確性。

推 薦強度：強推薦

【說明】

康復(fù)治療前 需進行常規(guī)全身狀況評定 ， 以了解患 者 的 生命體征和全身各器官功能情況 。同時了解既往 病 史和用藥情況 ，職業(yè) 、興趣愛好等個人史 ，家庭和 社會支 持 ，家屬陪護的心理狀況等 。評估臨床特殊問 題的發(fā) 生風(fēng)險和嚴重程度 ，是否存在康復(fù)禁忌證 。首 選 采 用行為量表評定意識狀態(tài) ，評定時需注意排除各 種干擾因素 。常用的量表有 CRS - R 、全面無反應(yīng)性 評 分 量表 ( Full Outline of Unresponsiveness , FOUR ) 、感覺 模 式評估與康復(fù)技術(shù) ( Sensory Modality Assessment and

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Rehabilitation Technique , SMART ) 等 [ 11] ，其中 CRS - R 是 最 為廣泛使用和認可度最高的 pDoC 行為量表 ，但評 估人員 需要專門培訓(xùn) ， 10 d 內(nèi)評估 5 次可以提高診斷 的準確性 [ 12] 。

影 響 pDoC 預(yù)后的因素很多 ，一般認為以下因素 與預(yù)后密切相關(guān) ， 即年齡 、病因和意 識障礙持續(xù)的時 間 ，兒童預(yù)后優(yōu)于成人 ，外傷性優(yōu)于非外傷性 ，病程 越 長 意識恢復(fù)的可能性越低 [ 13- 14] 。 隨著生物標志物 、 神 經(jīng)電生理和神經(jīng)影像學(xué)的研究深入 ，多模態(tài)評估方 法 和綜合的預(yù)后預(yù)測模型可提高評估準確性 ，為制定 長期康復(fù)方案提供依據(jù) [ 15, 16] 。

3.2.1.2 神經(jīng)影像技 術(shù)

共識意見

推 薦 將 正 電 子 發(fā)射 型計算機 斷 層 顯 像 (positron emission computed tomography , PET ) 與功能磁共振成 像 ( functional magnetic resonance imaging , fMRI ) 的數(shù)據(jù) 整 合到多模態(tài)診斷和預(yù)測模型中，提高 pDoC 患者預(yù) 后預(yù)測準確率 。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

PET 最早為無行為學(xué)反應(yīng) pDoC 患者提供了皮質(zhì) 激 活的證據(jù) ，進行有無意識的劃分 [2, 17] ，結(jié)果可靠性 高 。 但檢測費用昂貴且需攝入放射性核素 ，影響臨床 應(yīng)用。

結(jié) 構(gòu)性磁共振成像可清晰顯示腦損傷病灶 、腦室 形態(tài)及腦萎縮情況 ，大腦灰 / 白質(zhì)體積和完整性及其 之 間 區(qū)域的結(jié)構(gòu)連通性 。 fMRI 的靜息態(tài)成像能夠觀測 腦 網(wǎng) 絡(luò)內(nèi)的連通性 ，揭示患者的腦功能態(tài) [3] 。其中默 認網(wǎng) 絡(luò) ，尤其后扣帶回皮質(zhì) / 楔前葉與 pDoC 的發(fā)生及 意 識恢復(fù)有高度相關(guān)性 [ 18-21] ，對患者 3 個月后的蘇醒 預(yù)測準 確 率達 81.25% [ 19] 。任務(wù)態(tài) fMRI 可通過運動或 空 間 想象等任務(wù)范式 ，確認 pDoC 患者的意識活動及 交 互能力 ，提供更為可靠的意識評估結(jié)論 [22-23] 。對于 機械通 氣 、使用鎮(zhèn)靜或其他改變意識的藥物 ，伴中重 度腦積 水 、嚴重全身或局部疾病患者 ，病前有嚴重心 理疾病或酒精或藥物濫用史的 pDoC 患者不建議 行 fMRI 。

3 .2.1.3 腦電技術(shù)

共識意見

推 薦將腦電圖 ( electroencephalogram , EEG ) 評估作 為 床旁 pDoC 客觀診斷的首選方式，單獨或與多模態(tài) 神 經(jīng)影像學(xué)檢測聯(lián)合進行意識評估。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

腦電技術(shù)為 pDoC 患者的預(yù)后預(yù)測和療效評估 提 供 客觀信息 [24] 。長時程視頻 EEG 記錄能夠為診斷提供 豐富信息 ， 睡眠 節(jié)律 、慢波及紡錘波的出現(xiàn) ，是意識 初步恢復(fù)的重要特征 [25] 。量化 EEG ( quantitative elec ‐ troencephalogram , qEEG ) 的功率譜 、譜熵值 、連接性 及 其 他非線性分析 ，具有更為有效的判定價值 [26] 。要 求采 集 環(huán)境安靜 、盡量減少外界干擾 ，患者無開放性 顱 腦損傷或病前無精神或神經(jīng)方面疾病史。

3.2.1.4 誘發(fā)電位技 術(shù)

共識意見

推 薦將事件相關(guān)電位 ( event - related potential , ERP ) 中 P3 型 腦 電 波 (P300) 、 失 匹 配 負 波 (mismatch nega‐ tive , MMN ) 用作意識恢復(fù)的生物標志物，亦可用做促 醒 治療的療效評定標志物。推薦與多模態(tài) EEG 和 MRI 評 估技術(shù)聯(lián)合使用。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

誘 發(fā) 電位技術(shù)應(yīng)用簡單 、被動的行為范式獲取神 經(jīng) 傳 導(dǎo)通路完整性信息 ，從多維度評估大腦信息處理 功 能 [27] 。包括軀體感覺誘發(fā) 、腦干聽覺誘發(fā) 、中潛伏 期 聽 覺誘發(fā)以及視覺誘發(fā)電位等 [28] 。 ERP 通過不同的 范 式測定 ， 提供 pDoC 患者意識 ( 認知維度 ) 相關(guān)的腦 電特征 ，較靜息態(tài) EEG 具有更高的準確性 ，可作為隱 匿 意識的初步篩查工具并提示恢復(fù)潛能 。 目前基于聽 覺刺激 范 式的 ERP 已被廣泛應(yīng)用 ， P 300 、 MMN 等能 夠 直觀提供無行為學(xué)反應(yīng)患者的腦電反應(yīng)證據(jù) [29] 。 3 .2.1.5 功能性近紅外光譜技術(shù) ( functional near - infrared spectroscopy , fNIRS )

共識意見

推 薦 fNIRS 單獨或與多模態(tài) MRI 及 EEG 聯(lián)合使用 評估意識水平 。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

fNIRS 是利用近紅外光檢測腦組織血氧變化的無 創(chuàng) 檢測技術(shù) ，具有較高的時間分辨率和適中的空間分 辨率 、可移動便攜及連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)勢 。當(dāng) fMRI 、 EEG 等 受顱內(nèi)金屬植入物 ( 顱骨修補 ) 或電脈沖 ( 電磁刺激 等 ) 影 響時 [30] ， fNIRS 的光學(xué)成像原理為臨床檢測提供 了 重要的技術(shù)補充 。 fNIRS 主要通過測量含氧血紅蛋 白 和總血紅蛋白濃度來研究局部腦功能*謝 。近年來

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開 始 用 于 任 務(wù) 態(tài) 或 主 動 運 動 想 象 的 腦 區(qū) 反 應(yīng) 性 檢 測 [ 31] ，在臨床意識評估 、干預(yù)效能評價等方面都具有 重 要意義。

3 . 2.1.6 經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖技術(shù) ( transcranial mag ‐ netic stimulation - electroencephalography , TMS - EEG ) 共 識意見

推薦將 TMS - EEG 作為多模態(tài)評估方法之一 ， 提 高 意識評估的準確性。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

TMS - EEG 是在大腦皮質(zhì)接受經(jīng)顱磁刺激的同時 ， 記 錄 大腦皮質(zhì)電反應(yīng)的無創(chuàng)檢測技術(shù) ，可以反映大腦 信 息 豐富度和集成信息的能力 ， 即產(chǎn)生意識的能力， 具 有 較高的時間分辨率 ，無需患者主動配合 [32] 。客觀 定 量指標如擾動復(fù)雜指數(shù) ( perturbational complexity in ‐ dex , PCI ) 可量化腦電復(fù)雜度 ，在個體層面上區(qū)分意識 水平 [33] 。清醒狀態(tài) 、 MCS 的 PCI 值 ＞ 0.3 ，深度睡眠 、 VS 的 PCI 值 ＜ 0.3 [34] 。 TMS - EEG 還可用于意識障礙 的 治 療效果評價和機制分析。

3 .2.2 康復(fù)治療

3. 2.2.1 康復(fù)類

3.2.2.1.1 運動療 法

3.2.2.1.1.1 體位轉(zhuǎn)換訓(xùn) 練 共識意見

推薦在病情允許的情況下，盡早進行體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)

練，逐漸增加每日離床時間 。

推 薦強度：強推薦

【說明】

體 位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練對長期臥床且無法主動配合康復(fù)訓(xùn) 練的 pDoC 患者具有以下益處： ①提高患者覺醒度和 增加睜 眼 時間 ；②牽伸各部位關(guān)節(jié)與肌肉 、肌腱等軟 組織 ， 防止 攣縮變形 ；③促進心 、肺及胃腸道功能的 恢復(fù) ， 防治直立性低血壓 ；④提供后期開展其他 康 復(fù) 治 療需要的體位條件 [35] 。具體方法主要包括床上翻 身 、臥位到半坐位 、床邊坐位 、床邊坐到輪椅坐位、 臥位到 斜 床站立位 。在病情允許的情況下 ，可逐漸延 長 pDoC 患 者每天離床時間 ，可從 30 min 到 2~3 h ，最 后 爭取達到 6~8 h [36] 。嚴重心肺功能障礙或體位性低 血壓 ，局部骨折未愈合、異位骨化、嚴重疼痛或痙攣患 者 慎用。

3.2.2.1.1.2 運動訓(xùn) 練

共識意見

推 薦為 pDoC 患者制定個體化的運動訓(xùn)練方案， 以 減 輕痙攣并預(yù)防攣縮。

推 薦強度：強推薦

【說明】

運 動 訓(xùn)練包括被動關(guān)節(jié)活動 、肢體負重訓(xùn)練 、坐 位 平衡訓(xùn)練 、踏車訓(xùn)練 、四肢聯(lián)動訓(xùn)練等 ，不僅能夠 提高 pDoC 患者的肌力和耐力 ， 防治廢用性肌萎縮 等 并發(fā)癥 ， 同時還能改善心血管 、呼吸等多系統(tǒng) 重要臟 器功能 。每次 20~30 min ，每周 4~6 次的運動訓(xùn)練對 減 輕 pDoC 患者的痙攣程度和預(yù)防攣縮具有更好的效 果 [37] 。病情不穩(wěn)定 、陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮發(fā)作、 下肢 和臀部壓瘡 、皮膚破潰等患者慎用 [38] 。

3.2.2.1.2 呼吸康 復(fù)

共識意見

推 薦 pDoC 患者進行常規(guī)呼吸康復(fù) ，并依據(jù)病情 制 定個體化訓(xùn)練方案。

推 薦強度：強推薦

【說明】

呼吸康復(fù)可改善 pDoC 患者的肺功能 ，減少感染， 加 快脫機或拔管進程 。針對 pDoC 患者的呼吸康復(fù)包 括 頭頸部肌群拉伸訓(xùn)練 、胸廓牽伸訓(xùn)練 、呼吸肌訓(xùn) 練 、俯臥位通氣和體位排痰等 [3] 。外振蕩技術(shù)適用于 外周 氣 道有痰液的患者 ，主要方法有振動和叩擊 、振 動 排痰儀和高頻胸壁振蕩 。體位引流技術(shù)一般取側(cè)臥 位 或者俯臥位 ，利用重力作用促使分泌物向大氣道移 動 。治療時間和頻次因人而異 ， 也可通過血氧 、 心 率 、 呼吸頻率等同步監(jiān)測調(diào)整治療方案 。神經(jīng)肌肉電 刺 激儀對膈神經(jīng)和腹肌協(xié)同反饋式電刺激 ，可逐步增 強 呼吸肌的肌力和耐力 ，常用于長期使用呼吸機的患 者 [39] 。嚴重心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴重高血壓、 癲癇 等，氣胸、胸部骨折未愈合及不能耐受者慎用。

3.2.2.1.3 作業(yè)治 療

共識意見

推薦在不引起患者疲勞的前提下，每天進行多次 多 感官刺激 ( sensory stimulation programs , SSP ) 治療。

推 薦強度：強推薦

【說明】

應(yīng) 使 用 作 業(yè) 治 療 實 踐 框 架 (occupational thera py practice framework , OTPF ) 以認知干預(yù)為重點 ，對患者 意 識 狀態(tài)進行評估后再實施治療 ，包括家屬的訪談與 宣教 、參與 ，認知的干預(yù) ，作業(yè)活動的介入 ，環(huán) 境 改 造與輔助技術(shù)的干預(yù)應(yīng)用 。

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中 國 康復(fù)理論與實踐 2023 年 2 月第 29 卷第 2 期 Chin J Rehabil Theory Pract , Feb ., 2023, Vol . 29, No .2

SSP 是針對 pDoC 患者常用的干預(yù)手段 ，是指運 用環(huán)境刺激來促進覺醒和行為反應(yīng)的系列方法 [40] ， 包 括但不限于視 、聽 、嗅 、味 、觸 、前庭覺等多個感官 重 復(fù) 的刺激 。機制是豐富環(huán)境有利于認知和運動功能 的恢復(fù) 、降低意識知覺的閾值 。虛擬現(xiàn)實技術(shù) ( virtual reality , VR ) 將 SSP 與音樂和記憶療法相結(jié)合 ，是提供 SSP 的有效工具 [41] 。通常采用觀看熟悉的視頻節(jié)目 、 親屬呼喚 、聆聽音樂 、觸摸 、活動肢體 、聞不同 氣味 及果汁 唇 舌刺激等形式 ， 每次 10~20 min ，結(jié)合情感 或自傳體內(nèi)容的刺激效果更佳 [42] 。生命體征不穩(wěn)定 ， 不能耐受者慎用。

3.2.2.1 . 4 吞咽治 療

共識意見

推 薦對 pDoC 患者進行床旁吞咽行為的評估以及 床旁內(nèi)鏡檢查，經(jīng)評估后可進行一定強度的吞咽訓(xùn) 練 和 經(jīng) 口治療性喂咽， 以維持和強化患者的吞咽功能。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

幾乎所有的 pDoC 患者都存在不同程度的吞咽 障

礙 ，氣管造口術(shù)可加重或?qū)е峦萄世щy [43] ，加強吞咽 訓(xùn) 練有助于拔除氣管套管 。大部分 pDoC 患者不適宜 經(jīng) 口進行普通食物的喂咽 。尤其是 VS 患者 ， 咽喉部 分 泌 物較多 ，常意味自主吞咽次數(shù)偏少而極易發(fā)生誤 吸 ， 即使是鼻飼飲食 ，也可能出現(xiàn)不可預(yù)測的 誤吸和 窒 息 。對 pDoC 患者進行一定強度的吞咽治療 ，增加 自主 吞 咽次數(shù) ，有益于吞咽功能的維持和強化 ，但治 療前應(yīng)進行床旁吞咽功能評估和床旁內(nèi)鏡檢查 [44] 。 根 據(jù) 評 估結(jié)果進行一定強度的床旁吞咽治療 ，包括口腔 衛(wèi)生管 理 、 口腔的感覺刺激 ( 包括味覺和冷刺激 ) 、治 療性經(jīng)口喂咽以及舌骨上肌群的肌電刺激等 [45] 。對 適 合 經(jīng)口進行治療性喂養(yǎng)的患者應(yīng)給予喂養(yǎng)監(jiān)管 ( 如進 行 監(jiān) 護 人 宣 教 ) 及 喂 養(yǎng) 食 物 性 狀 的 調(diào) 整 ( 如 使 用 增 稠劑 ) 。

3 . 2.2.1 . 5 物理因子治療

共識意見

推薦在無禁忌證的前提下，根據(jù)臨床評估結(jié)果選 擇 恰當(dāng)?shù)奈锢硪蜃又委煟?以改善 pDoC 患者的癥狀和 防 治并發(fā)癥。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

物 理因子通常包括溫度刺激 ( 冷 、熱 ) 、機械刺激 ( 超聲 波 、沖擊波 、擦浴 ) 、 電磁刺激 ( 直流電 、低頻

電 、 中頻電 、高頻電 、磁療 ) 、光 ( 紅外線 、紫外線 、 激光 ) 等 。主要是針對 pDoC 患者的各種臨床問題 ，如 肺炎 、 胃潴留 、尿潴留 、肢端水腫 、肢體痙攣 、肌肉 萎 縮 [37] 、關(guān)節(jié)攣縮 、疼痛 、壓瘡 、局部炎癥等。

3.2.2.1.6 音樂療 法

共識意見

推 薦采取個體化的音樂治療方案對 pDoC 患者進 行 治療。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

音 樂療法通過激活相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)來增強執(zhí)行功能， 改 善 認知功能 ，促進腦可塑性 ，提高 pDoC 患者的意 識水平 [46] 。可由患者親屬或音樂治療師來選擇治療 性 音樂 [47-48 ] ，首選患者喜好的音樂 ， 由專業(yè)音樂治療師 現(xiàn) 場 演奏效果更佳 。建議治療時長每次 10~ 15 min ， 每天 2 次以上 ，避免過度刺激而造成疲勞 。生命體 征 不 穩(wěn)定，不能耐受者慎用。

3.2.2.1.7 高 壓 氧 治 療 ( hyperbaric oxygen therapy , HBOT )

共識意見

推 薦 在 pDoC 患者全身狀態(tài)允許和安全的前提下， 評 估后進行多療程 HBOT 治療。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

HBOT 是指在超過 1 個標準大氣壓的環(huán)境下 ，通 過 吸 入純氧來治療疾病的方法 ，主要機制在于提高組 織 氧 分壓和氧氣的彌散距離 ，改善缺血組織的氧供。 一般來說 ， HBOT 的壓力為 1.4~2.4 絕對大氣壓 ，每 次 吸氧 60 ~ 90 min ， 中間休息時吸入空氣 ，具體使用壓 力 與療程通常根據(jù)疾病的需要和患者的狀態(tài)決定 [49-50] 。 HBOT 可 改 善 pDoC 患者的腦微循環(huán) ， 同時改變腦組 織 的 氧氣穩(wěn)態(tài) ，刺激腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和神經(jīng)環(huán)路， 發(fā)揮 促 醒和神經(jīng)修復(fù)作用 [51] ，通常采用壓力 1.4~2.0 絕 對大氣壓 ， 20 次 1 個療程 。 國內(nèi)外的基礎(chǔ)研究和臨床 試驗已 證 實 HBOT 的有效性 [52] 。生命體征不穩(wěn)定 、開 放 性胸部創(chuàng)傷 、嚴重肺部感染 、肺大皰等 ，癲癇發(fā)作 未控制者 ，不能耐受者慎用 。

3.2.2.1.8 中醫(yī)治 療

共識意見

推 薦 pDoC 患者屬中醫(yī)實證者采用針刺穴位強刺 激治療，屬虛證者以針刺補法及灸法為主，聯(lián)合中 藥 辨證施治。

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中 國 康復(fù)理論與實踐 2023 年 2 月第 29 卷第 2 期 Chin J Rehabil Theory Pract , Feb ., 2023, Vol . 29, No .2

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推 薦強度：弱推薦

【說明】

中 醫(yī)藥療法救治 pDoC 患者的歷史悠久 ，方法流 派眾多 ， 主要包括針灸 、 中藥等 。針灸： 以醒神開 竅 、啟閉固脫為法 ，屬 實證者 ，選取人中 、內(nèi)關(guān) 、合 谷 、三 陰交 、太沖 、涌泉 、風(fēng)池 、百會 、神庭等穴 位 ，運用快速捻針法或電針刺激法 ，每次 10~20 min ， 7~ 10 d 為 1 個療程； 屬虛證者 ，包括營養(yǎng)狀況不 佳 、 貧血等 ，選取氣海 、足 三里 、太溪 、涌泉等穴位 ，運 用針刺補法鼓舞人體正氣 ， 百會 、神闕 、關(guān)元用 灸 法 [53] 。 中藥 ：實證伴高熱者可選用安宮 牛黃丸 ，無高 熱者可選用蘇合香丸 ， 中藥湯劑以補陽 還五湯 、化瘀 通竅方等辨證施治 ， 隨證加減 ，亦可 煎劑保留灌腸以 清熱通腹排便 ，效果良好 [54] 。生命體征不穩(wěn)定 ，不能 耐受者慎用 。

3.2.2.1.9 康復(fù)護 理

共識意見

推薦重點關(guān)注 pDoC 患者體位 、皮膚 、營養(yǎng)和 管 道的管理， 以及并發(fā)癥 的護理。

推 薦強度：強推薦

【說明】

康 復(fù)護理是 pDoC 患者長期生存的關(guān)鍵 。常規(guī)護 理 包括體位管理 ，選擇合適的體位墊 ，定時翻身 ，避 免 壓 瘡 。護理過程中應(yīng)盡量增加 SSP 以促進意識的恢 復(fù) 。氣管切開患者做好氣道護理 ，保持呼吸道通暢， 維 持氣道濕化 ，翻身叩背 ，并采用體位引流 、輔助排 痰和 俯 臥位通氣等協(xié)助痰液排出 。進行營養(yǎng)篩查 ，協(xié) 助做 好 營養(yǎng)途徑的選擇與維護 。做好口腔護理 ，進行 坐 位 、頭控訓(xùn)練及吞咽器官基礎(chǔ)訓(xùn)練 。若病情需要， 根 據(jù)患者殘余尿量可行無菌間歇導(dǎo)尿 ，進行家庭康復(fù) 護理指導(dǎo) [55] 。

3 . 2.2.1.10 神經(jīng)調(diào)控治療

3.2.2.1.10.1 無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治 療

3 .2.2.1.10.1.1 經(jīng)顱磁刺激 ( transcranial magnetic stimula ‐ tion , TMS )

共識意見

推 薦 在 pDoC 患者原發(fā)病情穩(wěn)定及腦水腫消退后， 可 根 據(jù)病情進行多療程 TMS 治療。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

TMS 通過電磁脈沖增強大腦皮質(zhì)的興奮性突觸活

顱 磁 刺 激 ( repetitive transcranial magnetic stimulation , rTMS ) 是最常用的刺激模式 ，一般認為高頻 rTMS 具 有皮質(zhì)興奮性效應(yīng) ，低頻具有抑制性效應(yīng) 。 目前 多 使 用高頻 ( 5 Hz 、 10 Hz 、 20 Hz ) rTMS 刺激前額葉背外側(cè) 區(qū) ( dorsolateral prefrontal cortex , DLPFC ) 、后頂葉皮 質(zhì) ( posterior parietal cortex , PPC ) ， 刺 激 強 度 為 80%~ 100% 靜息運動閾值 ， 1 000~ 1 500 個脈沖 ，療程為 1~ 20 d [57-58 ] 。 間 歇 爆 發(fā) 模 式 脈 沖 刺 激 (intermittent theta burst stimulation , iTBS ) 可 能 也 是 一 種 有 效 的 模 式 。 MCS 患者的總體獲益優(yōu)于 VS / UWS 患者 。對具有靶區(qū) 不穩(wěn)定 病 變 、癲癇病史 、治療部位顱骨缺損或體內(nèi)金 屬植入物 ( 包括帶有呼吸機 、金屬氣管套管等 ) 的患 者 慎 用。

3.2.2.1.10.1. 2 經(jīng) 顱 直 流 電 刺 激 ( transcranial direct cur ‐ rent stimulation , tDCS )

共識意見

推薦在無禁忌證的前提下，可采用多靶點聯(lián)合刺 激及長時程 tDCS 治療 pDoC 患者。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

tDCS 利用低強度電流作用于特定腦區(qū) ，調(diào)節(jié)大 腦 皮 質(zhì)神經(jīng)活動 ，可能加強額頂網(wǎng)絡(luò)皮質(zhì)功能聯(lián)系， 具有一定的促醒療效 [33] 。刺激靶區(qū)的選擇是產(chǎn)生療 效 的核心 ，推薦陽極 tDCS 刺激前額葉背外側(cè)區(qū) 、初 級 感覺運動皮質(zhì)以及前額葉 ， 每次 20 min ， 電流密度 40~56 μ A / cm 2 ，刺激 10 d ，可進行 1~2 個療程治療 [59] 。 有 癲癇病史或顱內(nèi)有金屬植入物的患者慎用 。 3. 2.2.1.10.1.3 正 中 神 經(jīng) 電 刺 激 ( median nerve stimula ‐ tion , MNS )

共識意見

推薦可根據(jù) pDoC 患者病情行多療程 MNS 治療 。 推 薦強度：弱推薦

【說明】

MNS 通過刺激正中神經(jīng)將神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至腦干、 丘腦 及 大腦皮質(zhì) ，達到改善腦血流 、興奮腦干網(wǎng)狀系 統(tǒng) 、提高皮質(zhì)興奮性等作用 [60] 。 目前 治療部位多選取 利手側(cè) ，參數(shù)設(shè)置主要為 ：頻率 40 Hz ， 電流強度 10~ 20 mA ，脈沖寬度 300 ms ，每分鐘 20~30 s ，連續(xù)刺激 3~8 h ，每天 1 次 ，連續(xù)刺激 2 周為 1 個療程 [61-62] ，不良 反應(yīng) 罕 見 。刺激部位皮膚有破損或感染者 ，不能耐受 者 慎用。

動 ， 調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性 ，促進神經(jīng)可塑性 [56-57] 。重復(fù)經(jīng)

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3 . 2.2.1.10.1.4 經(jīng)耳迷走神經(jīng)電刺激 ( transcutaneous au ‐ ricular vagus nerve stimulation , taVNS )

共識意見

推 薦 taVNS 作為補充治療手段與其他治療方法聯(lián) 合 應(yīng) 用改善 pDoC 患者的意識水平。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

taVNS 是 一種新型的非侵入性腦刺激技術(shù) ，可能 通過 刺 激迷走神經(jīng)耳支 ，進而通過孤束核 、上行網(wǎng)狀 激 活系統(tǒng)等激活突顯網(wǎng)絡(luò) 、邊緣系統(tǒng)和內(nèi)感受系統(tǒng) 等 ，提高皮質(zhì)興奮性 ，促進意識障礙的恢復(fù) [63] 。常見 刺激部位有耳甲腔 、耳甲艇 [64] ，參數(shù)常采用頻率 20 ~ 25 Hz ， 電流強度 1~6 mA ，脈沖寬度 ＜ 1000 μs ，連續(xù) 刺激 30 min ， 每天 1~2 次 ，療程 4~8 周 [65] 。未來仍需 進 一步的研究探索 ， 以在特定條件下帶來最大的治療 效 果 。刺激部位皮膚有破損或感染者 ， 不能耐受者 慎用 。

3.2.2.1.10.2 有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治 療

3.2.2.1.10.2.1 植入式神經(jīng)調(diào)控技 術(shù)

共識意見

推薦在常規(guī)康復(fù)及無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療無效時，充 分 評估后可依據(jù)患者病情考慮外科治療。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

植 入 式 神 經(jīng) 調(diào) 控 技 術(shù) 主 要 包 括 腦 深 部 電 刺 激 ( deep brain stimulation , DBS ) 、脊髓電刺激 ( spinal cord stimulation , SCS ) 和 植 入 式 迷 走 神 經(jīng) 電 刺 激 (vagus nerve stimulation , VNS ) 等 [33] 。通過直接對意識相關(guān) 腦 網(wǎng)絡(luò)進 行刺激與調(diào)節(jié) ，達到促進意識恢復(fù)的目標 。適 用 于 病程超過 3 個月 ，常規(guī)康復(fù)及無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療 無效的 MCS 患者 ，手術(shù)方式及類型根據(jù)病情確定 [3] 。 植 入式神經(jīng)調(diào)控的術(shù)后參數(shù)設(shè)置與程控具有較高的專 業(yè) 要 求 ， 原 則 上 應(yīng) 由 手 術(shù) 醫(yī) 生 團 隊 管 理 ， 或 有 其 參與 。

3 .2.2.1.10.2.2 植入式神經(jīng)調(diào)控術(shù)后康復(fù)

共識意見

推 薦植入神經(jīng)調(diào)控設(shè)備的 pDoC 患者 ，仍進行持 續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練前需認真閱讀患者持有的 植 入 設(shè)備使用說明書，或咨詢手術(shù)醫(yī)生。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

近 年來隨著外科植入式神經(jīng)調(diào)控臨床應(yīng)用日益增

多 ， 術(shù)后康復(fù)治療面臨新的挑戰(zhàn) 。注意事項如下 。 ① 高壓氧治療： 圍手術(shù)期后 ，可以接受高壓氧治療， 但 入艙前需要關(guān)閉刺激器 ， 出艙后需使用程控儀重新 開 啟刺激器 。②針刺及透熱治療： 可以接受相關(guān)治 療 ，但在皮下埋置的刺激器及連接電纜通過的皮膚區(qū) 域 ，禁止針刺及透熱治療 ， 以免皮膚破損導(dǎo)致 植入物 感染 ；在植入?yún)^(qū)附近透熱治療時 ，需用一定厚度的衣 物遮蓋 ， 以防熱效應(yīng)損壞植入物 。一般情況下 ， 針 刺 、貼片及熱療等應(yīng)距離植入物 10 cm 以上 。③功能 性 電 刺激 ( functional electric stimulation , FES ) ： 由于同 時 多 種電刺激的作用機制及效應(yīng)關(guān)系不明確 ，通常不 建議同時 進 行刺激 ， 以免引起不必要的損害 ； 進行 FES 時原則上停用植入刺激器 ，治療結(jié)束后再重新開 啟 。④肢體活動： 圍手術(shù)期后可進行常規(guī)肢體被動活 動 ， 但植入物放置及經(jīng)過區(qū)域應(yīng)避免過度牽拉 ，或皮 膚 表 面 多 次 摩 擦 ， 以 避 免 皮 膚 破 損 ， 導(dǎo) 致 植 入 物 外 露。

3 .2.2.1.11 腦機接口 ( brain - computer interface , BCI ) 共識意見

推 薦 BCI 作為意識評估方法的一種補充，輔助診 斷 和評定 pDoC 患者的意識狀態(tài)。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

BCI 是 指不依賴常規(guī)外周神經(jīng)和肌肉組織 ，在大 腦 與外部環(huán)境之間直接建立一種新型信息交流通道的 技術(shù) [66] 。 目前基于 EEG 的非侵入式 BCI 系 統(tǒng)的臨床應(yīng) 用最為廣泛 ， 已實現(xiàn) pDoC 患者的意識狀態(tài)檢測和 輔 助診斷 ，彌補傳統(tǒng)行為量表對意識評估的不足 ； 同時 也可應(yīng)用于 pDoC 患者的輔助交流和預(yù)后預(yù)測 [67-68] 。 此 外 ， 已證實雙向 - 閉環(huán) BCI 可依托反饋信息對大腦進行 干 預(yù) ，從而促進大腦神經(jīng)重塑 ，有望成為 pDoC 患者 促醒 康 復(fù)治療的臨床輔助工具 。生命體征不穩(wěn)定 ，不 能 耐受者慎用。

3.2.2.1.12 康復(fù)機器人技 術(shù)

共識意見

推薦具有重癥康復(fù)經(jīng)驗的康復(fù)中心，在充分評估 患 者安全性后，早期開展康復(fù)機器人輔助下活動， 同 步實施個體化的音樂治療及神經(jīng)電磁刺激等，有效 提 高 pDoC 患者康復(fù)訓(xùn)練效率。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

康 復(fù)機器人技術(shù)的核心為人機交互 ，可自動執(zhí)行

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中 國 康復(fù)理論與實踐 2023 年 2 月第 29 卷第 2 期 Chin J Rehabil Theory Pract , Feb ., 2023, Vol . 29, No .2

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任務(wù) ， 幫助功能障礙者進行康復(fù)訓(xùn)練 [69] 。 pDoC 患者 在 病情穩(wěn)定后盡早進行機器人輔助下直立訓(xùn)練和肢體 被動 活 動 ，能預(yù)防和改善直立性低血壓 、獲得性衰弱 的 臨 床癥狀 [70] 。更重要的是 ，康復(fù)機器人輔助下的直 立 、被動活動訓(xùn)練結(jié)合音樂治療 、神經(jīng)電刺激 、運動 意 圖識別與人機交互控制 ，能更有效地加速運動及認 知 功 能的恢復(fù) ，從而提高患者的意識水平 ， 改善結(jié) 局 [71] 。生命體征不穩(wěn)定 ，不能耐受者慎用。

3.2.2.2 治療類 ( 藥物治療 )

共識意見

推 薦在重度腦外傷所致的 pDoC 患者中使用金剛 烷 胺改善意識水平。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持金剛烷胺 (200~400) mg / d 可 提 高腦外傷后認知和覺醒水平 ，在重度腦外傷患者中 推 薦使用 [ 1] 。其他作用于多巴胺能 、兒茶酚胺能和膽 堿 能系統(tǒng)的藥物以及唑吡坦 、巴氯芬等藥物也有臨床 應(yīng)用 報 道 ，但需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 [3] 。

3 . 2.2.3 健康促進類 ( 綜合管理 )

共識意見

推 薦康復(fù)醫(yī)生對 pDoC 患者進行全面綜合的目標 化管 理 ，為每位患者制訂個體化的管理方案和目標。

推 薦強度：強推薦

【說明】

綜合康復(fù)管理需要康復(fù)醫(yī)生對 pDoC 患者進行 全 面綜合 的目標化管理 ，涉及診斷 、營養(yǎng) 、呼吸 、心率 / 血壓 、皮膚 、尿便控制 、運動 / 姿勢控制 、疼痛 、 痙 攣 、睡眠 、個人衛(wèi) 生 、家庭支持 、出院計劃 、決策制 定 等 方面 。盡早介入康復(fù)是關(guān)鍵 ， 可有效預(yù)防并發(fā) 癥 ，激活和提高殘存功能 ，增加感覺的輸入 ，促進意 識 的恢復(fù) [72] 。

3 .3 特殊臨床問題處理

3 .3.1 氣管套管的拔除 共識意見

推薦由康復(fù)醫(yī)師、耳鼻喉科醫(yī)師、呼吸科或感染 科醫(yī)師、心肺物理治療師、言語治療師和護士組成 多 學(xué)科團隊，拔管前進行全面的評估和呼吸康復(fù)，采 取 個 體化拔管方案。

推 薦強度：強推薦

【說明】

快速安全地拔除氣管套管可促進 pDoC 患者的 恢

復(fù)并改善預(yù)后 結(jié) 局 [73] 。脫離機械通氣 ， 臨床生命體征 和血流動力學(xué)穩(wěn)定即可拔管 [74] 。拔管前需充分評估 意 識 狀態(tài) 、氣道通暢性 、吞咽功能 、咳嗽有效性和分泌 物清除能力等 [75] 。漏氣試驗陰性后采用封蓋或單向 閥 進行封 堵訓(xùn)練 ，觀察是否能夠耐受 。對不能耐受者需 內(nèi)窺鏡 檢查確定原因并予以處理 。胸廓牽伸技術(shù) 、輔 助 靜態(tài)呼吸訓(xùn)練及體位排痰等訓(xùn)練可促進患者呼吸功 能恢復(fù) ，加速拔管。

3 .3.2 顱骨缺損的修補

共識意見

推薦 pDoC 患者在術(shù)后 3 個月且顱內(nèi)情況穩(wěn)定 后 盡早進行修補。

推 薦強度：強推薦

【說明】

去 骨瓣減壓術(shù)是減輕腦損傷后腦水腫 、降低顱內(nèi) 壓的 常 用手術(shù)方法 ，但顱骨缺損 ，腦水腫消退后大腦 失去骨性保護 ，改變了顱內(nèi)生理環(huán)境 ，導(dǎo)致腦脊液 、 腦 血流循環(huán)異常 ，腦組織隨體位變化向骨窗外膨出或 凹陷 ，影響神經(jīng)功能恢復(fù) [76] 。因此 ，在原發(fā)腦損傷穩(wěn) 定后應(yīng)行顱骨修補 ， 以恢復(fù)顱腔完 整性 。一般術(shù)后 3~ 6 個月為最佳時機 ，部分病例也可在 3 個月內(nèi)早期 修 補 [77] 。常用修補材料為鈦合金材料 ， 臨床應(yīng)用時 間 長 ， 組織相容性好 ，缺點是有透熱性 ，頭部 CT 、 MRI 檢 查有偽影 。聚醚醚酮 ( polyetheretherketone , PEEK ) 是 近年應(yīng)用的新材料 ，塑形 好 ， 隔熱性強 ，影像檢查無 偽影 ，但價格較高 ， 臨床應(yīng)用時間短 ，缺乏相關(guān)并發(fā) 癥 的 大樣本報道 [78-79] 。

3.3.3 腦積 水 共識意見

推薦高壓性腦積水行分流手術(shù)治療。單純腦室擴

大，顱壓正?；虻陀谡?，可行必要的檢查明確診 斷 并 評 估分流手術(shù)風(fēng)險與獲益。

推 薦強度：強推薦

【說明】

腦 損傷意識不恢復(fù) ，或恢復(fù)后又出現(xiàn)意識水平下

降 ，應(yīng)警 惕 腦積水可能 。臨床常見高壓性腦積水 ，影 像 可 見腦室擴大或進行性增大 ，伴腦室周圍腦脊液滲 出 ，腰穿測壓超過 200 mmH 2 O ，應(yīng)行分流手術(shù) [80] 。部 分 患者單純腦室擴大 ，腰穿測壓正?；虻陀谡Ｖ担? 不 除外正常壓力或低壓性腦積水 ，應(yīng)依患者意識狀 態(tài) 、腦脊液放液或腰大池引流試驗綜合判斷 [81-82] 。試 驗 陽 性患者大多能從分流術(shù)中獲益 。陰性結(jié)果患者可

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綜合影 像 、醫(yī)生經(jīng)驗及家屬意愿確定處置方式 。腦積 水手術(shù)常用腦室 - 腹腔分流術(shù) ，部分也可采用腰大池 - 腹 腔分流 。使用可調(diào)壓分流閥有利于必要時進行壓力 調(diào)整。

3.3.4 ICU 獲得性衰弱 ( intensive care unit acquired weak ‐ ness , ICU - AW )

共識意見

推 薦在 pDoC 患者病情初步穩(wěn)定后盡早行康復(fù)治 療 及訓(xùn)練，減少 ICU - AW 發(fā)生。

推 薦強度：強推薦

【說明】

由 于 嚴重原發(fā)病臥床 ，或因治療需要鎮(zhèn)靜 、鎮(zhèn)痛 及制動等處置 后 ， 出現(xiàn)全身性肌肉無力和萎縮 ， 呼吸 肌和 全 身近端肢體容易受累 ，發(fā)生呼吸困難 、呼吸機 撤離困難及四肢無力 、癱瘓等 ， 導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥 ， ICU 及住院時間延長 ，病殘和死亡率增高等 。 pDoC 患者由于長時間臥床 ， ICU - AW 發(fā)生尤為普遍且隱蔽 。 病 情 穩(wěn)定后應(yīng)盡早進行被動康復(fù)訓(xùn)練 、神經(jīng)肌肉電刺 激 等 。 對 意 識 部 分 恢 復(fù) 患 者 應(yīng) 盡 早 協(xié) 助 進 行 主 動 訓(xùn)練 [83] 。

3 .3.5 深靜脈血栓形成 ( deep venous thrombosis , DVT ) 共識意見

推 薦對所有 pDoC 患者行 DVT 發(fā)生、復(fù)發(fā)和出血 風(fēng) 險評估，并行預(yù)防措施。 當(dāng)存在明顯的血栓進展危 險 因素 / 血栓癥狀嚴重時，建議積極治療。啟動抗凝治 療后經(jīng)評估可考慮早期適當(dāng)活動。

推 薦強度：強推薦

【說明】

pDoC 患者是 DVT 高危人群 ，可導(dǎo)致肺栓塞 ， 嚴 重者 可 導(dǎo)致死亡 。建議采用早期雙下肢抬高 、被動肢 體 活動 、按摩小腿三頭肌 、間歇性充氣加壓 、神經(jīng)肌 肉 電 刺激 、低分子肝素等進行早期預(yù)防 [84] 。可使用超 聲 和 D - 二聚體動態(tài)變化進行臨床評估 。急性孤立性下 肢 遠端 DVT ，血栓范圍擴展時可直接口服抗凝藥物或 皮 下 低分子肝素抗凝治療 [85] 。若高危因素持續(xù)存在， 在定期評估復(fù)發(fā)和出血基礎(chǔ)上抗凝時間應(yīng)超過 3 個月 。 出 血風(fēng)險較低 ，無限期抗凝治療是高復(fù)發(fā)風(fēng)險者的最 佳 選擇 。廣泛下肢 DVT 患者可選擇血栓清除外科手 術(shù) 治療 。嚴重 DVT 且絕對抗凝禁忌證者考慮下腔靜 脈 濾器置入 ( 但應(yīng)盡早移除 ) 。對抗凝藥物已達到治療 水 平或穩(wěn)定濃度且血栓脫落風(fēng)險較低者 ，早期下床活 動 有益于減輕疼痛 、腫脹 ，減少血栓后綜合征 ，不會

增加肺栓塞發(fā)生風(fēng)險 [86-87] 。

3.3.6 陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮 ( paroxysmal sympathet ‐ ic hyperactivity , PSH )

共識意見

推 薦通過臨床癥狀及 PSH 評分量表 ( paroxysmal sympathetic hyperactivity - assessment measure , PSH - AM ) 診斷，需排除癲癇。早期識別、積極治療對改善 pDoC 患者預(yù)后至關(guān)重要。

推 薦強度：強推薦

【說明】

PSH 是以陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活躍為特征的臨床 綜合征 ，包括發(fā)熱 、呼吸頻率增快 、心率增快 、血壓 升高 、出汗及肌張力增高或痙攣 ，易被誤診為癲癇發(fā) 作 [8 8 ] 。 臨床主要通過癥狀及 PSH - AM 診斷 ， 但需經(jīng) EEG 排 除 癲癇 [89] 。 PSH 的治療目標是消除病因 ( 減少腦 水 腫 和控制顱內(nèi)高壓 ) 和誘因 ( 疼痛 、尿潴留 、吸痰 、 擦 拭等 ) ，控制癥狀及減少并發(fā)癥 。藥物治療的作用 靶 點 包括非選擇性 β 受體 、阿片受體 、鈣離子通道 、 多 巴 胺 D 2 受體 、 γ- 氨基丁酸 - A / B 受體等。

3.3.7 營養(yǎng)管理與胃腸康 復(fù)

共識意見

推 薦對 pDoC 患者進行營養(yǎng)目標管理 ，按照個體 化的需求補充能量和營養(yǎng)成分，達到理想的體質(zhì)量 指 數(shù) ， 改善患者的胃腸問題。

推 薦強度：強推薦

【說明】

進 行營養(yǎng)目標管理 ，應(yīng)評估最適合的營養(yǎng)途徑， 選 擇最適宜的食物 ，最后設(shè)定體質(zhì)量指數(shù)控制范圍或 增 減目標值 。首選腸內(nèi)營養(yǎng) ，早期開始 。不耐受鼻胃 管喂養(yǎng) 、反流 / 誤吸高風(fēng)險患者 ，可選擇鼻腸管或胃 / 腸造 瘺 術(shù) 。保留經(jīng)口進食能力者 ，應(yīng)積極接受吞咽功 能評 定 和訓(xùn)練 。營養(yǎng)管理要保障營養(yǎng)的質(zhì)和量 ，能量 供 應(yīng) 一 般 應(yīng) 達 到 25~30 kCal/(kg ·d) ， 蛋 白 質(zhì) 1.2~2.0 g /( kg · d ) 。如 存在發(fā)熱 、肌張力增高等情況需適當(dāng)提高 能量供應(yīng) [90] 。

pDoC 患 者 極易出現(xiàn)胃腸問題 ， 與長期臥床 、應(yīng) 用抗 生 素菌群失調(diào) 、交感神經(jīng)興奮 、營養(yǎng)缺乏等因素 有 關(guān) ，常需多因素干預(yù) 。除藥物治療 、調(diào)整體位等傳 統(tǒng) 方 式外 ， 還應(yīng)注意規(guī)范日常護理細節(jié) ，并結(jié)合中 醫(yī) 、理療等方法 ，對患者進行綜合細致的管理 [91] 。聯(lián) 合 運動療法 、干擾電以及脛神經(jīng)電刺激有助于改善胃 腸 功能障礙 [92] 。

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3.3.8 兒童 pDoC 康 復(fù)

共識意見

推 薦使用兒童版格拉斯哥昏迷量表 ( Glasgow Co ‐ ma Scale for Pediatrics , GCS - P ) 、 FOUR 、兒童版昏 迷 恢復(fù)量表 ( Coma Recovery Scale for Pediatrics , CRS - P ) 和 神經(jīng)電生理技術(shù)評估兒童 pDoC 患者，采用無創(chuàng)神 經(jīng) 調(diào)控治療。

推 薦強度：弱推薦

【說明】

兒 童 pDoC 病因有創(chuàng)傷 、感染 、發(fā)育性疾病和先 天性*謝病等 。 由于處在生長發(fā)育期 ，兒童 pDoC 的 評 估 和治療較成人有較大差異 。 目前臨床主要采用行 為 量 表評估聯(lián)合神經(jīng)電生理技術(shù) 、腦成像進行綜合評 定 。 CRS - P 可提高評估準確性 。 FOUR 適用于所有年 齡 段 的患者 ，尤其不能配合的低齡患者 [93] 。部分早期 pDoC 患兒可使用 GCS - P 。神經(jīng)電生理技術(shù)廣泛應(yīng)用 于 兒童 pDoC 的評估 ，具有低成本和無創(chuàng)的優(yōu)點 [94-95] 。

目 前 國內(nèi)外暫無針對兒童 pDoC 治療的指南 ，迫 切需要具有高度循證依據(jù)的干預(yù)措施 。 MNS 、 SSP 、 高壓 氧 、音樂療法 、 tDCS 和 TMS 等多種治療方法已 應(yīng) 用 于兒童 pDoC 治療 ，且均取得一定療效 。但需密 切注意 EEG 檢查結(jié)果 和臨床癲癇發(fā)作情況 ， 同時做好 定期 評 估 。無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控容易實施且副作用較小 ，在 臨 床上易推廣 。侵入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在兒童尚無應(yīng)用 經(jīng)驗 ， 當(dāng)無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治 療無效時可考慮實施。

4 展望

由 于 pDoC 的嚴重性和復(fù)雜性 ，其康復(fù)具有很多 特殊性 ，也有很多的治療難點 ，不論是意識狀態(tài)的恢 復(fù) 機制與治療干預(yù)手段 ，還是各種功能障礙的康復(fù)， 都需要 我們不斷探索 。隨著科技的發(fā)展 ，各種新技術(shù) 和新方法也將為康復(fù)提供新的思路 ， 為 pDoC 患者 帶 來希望 之光 。此外 ，針對這類特殊人群的相關(guān)法律法 規(guī) 、倫理問題 ， 醫(yī)療保障體系的完善 ，適合的康復(fù)醫(yī) 療 和 長期照護機構(gòu)的建設(shè) ，伴隨終生的基本康復(fù)和基 礎(chǔ)護 理 的延伸服務(wù) ，都是亟待解決的問題。

利益沖突聲明 ：所有作者聲明不存在利益沖突 。

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