巨乳縮小術(shù)(reduction mammaplasty)

乳房的應(yīng)用解剖一節(jié)中已經(jīng)提到，正常女子乳房為半球形，其上界在第二肋，下界在第六肋，近中界在胸骨旁線，外界在腋前線。正常乳房的重量大約為250—350g。超過這個界限和大于這個重量的乳房稱為乳房肥大或巨乳(mammary hypertrophy,macromastia)。巨乳由于重量較大，在站立時都有程度不同的下垂(mammary ptosis)。下垂的巨乳不呈半球形，而為葫蘆瓢形，其乳頭也有或多或少的下垂和向下移位。

患有巨大垂乳癥的年輕婦女，常有身體和精神兩方面的痛苦。在身體方面，經(jīng)常掛在胸前的巨大下垂乳房可使患者有頸部和背部疼痛感；可將雙肩和上臂拉向前方，形成一個駝背的姿勢，還可以使患者在日常生活中行動不便和容易疲勞。另外，下垂巨乳的下面和乳房下皺襞以下的皮膚，由于汗液不能蒸發(fā)，經(jīng)常潮濕不適，甚者尚有皮膚濕疹。在精神方面，這種患者特別是那些沒有結(jié)婚的年輕婦女，常有說不盡的憂慮和痛苦。她們擔心別人說她不貞節(jié)或不是處女。害羞的心情使她們不參加舞會、不游泳和不愿意進行體育鍛煉。為了解除她們的痛苦，對于大多數(shù)的患者都可以考慮施行乳房縮小整形手術(shù)。

一、乳房縮小整形手術(shù)的術(shù)前準備

(一)術(shù)前檢查

患者就診時，首先要重視其主訴。要弄清其要求施行乳房縮小整形手術(shù)是：(1)由于身體方面的原因，例如，巨乳沉重不適，經(jīng)常疼痛或行動不便；(2)精神方面的原因，如怕別人議論或取笑；(3)經(jīng)濟方面的原因，例如，體形不佳，對其職業(yè)不利； (4)婚姻方面的原因，例如，男友或丈夫不喜歡她的畸形乳房等。

詢問病歷應(yīng)包括月經(jīng)史、妊娠史、授乳史和家族史(近親有無巨乳癥或乳腺癌患者)。對既往史要注意是否曾患肝炎。對藥敏史除要了解患者曾對何種藥物過敏以外，還要特別注意是否經(jīng)常服用避孕藥、維生素E類藥或阿斯匹林類止痛藥，因為這些藥物有增加手術(shù)出血的作用，在手術(shù)前三周即須停止使用。

進行全身檢查時要注意患者有無甲狀腺機能亢進、高血壓、心臟病、糖尿病等癥。肥胖患者特別容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，所以也應(yīng)重視。

進行局部檢查時，除了注意整個乳房的形狀、大小以外，還要注意乳頭、乳暈的形狀和大小。對中年患者要注意檢查其乳房內(nèi)有無包塊或囊性腫物，附近的腋窩有無淋巴結(jié)腫大的情況。必要時可做乳房“X”線攝片、“B”超檢查或請專家會診。

進行神經(jīng)檢查時，要注意乳頭的感覺如何和臂叢神經(jīng)有無麻痹，以供術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥時參考。

(二)照相記錄

手術(shù)前要給患者照正面、左右側(cè)面、左右半側(cè)面五張相片。拍照的范圍要上至額部，下至臍，左右包括兩肩和雙臂。

術(shù)后照相和術(shù)前完全相同，以便對比。

(三)了解受術(shù)者對新乳房的要求

有些患者要求將其新乳房盡量縮小，而有些患者則要求將其巨乳進行一定程度的縮小，但仍保持豐滿的形態(tài)。所以手術(shù)者對新乳房的形態(tài)和大小，在術(shù)前必須與患者取得一致的意見；對新乳頭的位置也須取得患者的同意。另外，對于手術(shù)是否保留授乳功能的要求，也須向患者征求意見。

(四)向受術(shù)者說明可能發(fā)生的并發(fā)癥

手術(shù)前，對于術(shù)后縫合的傷口可能有小部分的裂開、有些縫合的縫線可能發(fā)生線頭感染、傷口內(nèi)可能有積液、血腫或輕度感染、位移的乳頭可能有3～6個月暫時失去知覺、愈合了的切口瘢痕可能增生、變寬，甚至刺癢等等常見的并發(fā)癥，最好都向受術(shù)者說明，以便避免一旦發(fā)生并發(fā)癥時患者的驚慌或不悅。

(五)輸血的準備

雙側(cè)巨乳縮小整形手術(shù)是需要進行2～3小時的大手術(shù)。在術(shù)前浸潤注射含少量腎上腺素的生理鹽水和切除乳房組織不多的情況下，固然可以不必輸血，但在切除的組織量較大或甚大時，則需要輸血。決定手術(shù)時輸血的患者，最好將需要輸入的血液在手術(shù)前1—3周從其自身采取，然后送血庫保存，以便手術(shù)時進行自體血回輸。

(六)安排好手術(shù)時間

乳房縮小整形手術(shù)是擇期手術(shù)，不可在懷孕或授乳期進行。為了減少手術(shù)出血和術(shù)后乳房脹痛，最好將手術(shù)安排在兩次月經(jīng)中間的兩個星期內(nèi)進行。

(七)手術(shù)設(shè)計

為了做好巨乳縮小整形手術(shù)，取得患者和醫(yī)生雙方都滿意的效果，手術(shù)前，醫(yī)者對于新乳房的形態(tài)、大小必須胸有成竹。欲要做到這一點，術(shù)者必須在手術(shù)前做好手術(shù)設(shè)計。

手術(shù)前設(shè)計應(yīng)在患者站立或端坐的情況下進行，因為這是患者在日常工作和社交場合常用的姿勢。另外，乳房的形狀和乳頭的位置在患者站立或端坐時與其平臥時也完全不同。設(shè)計的要點，第一是確定新乳頭的位置，第二是做出切口畫線，第三是估計切除多少組織。關(guān)于第一點和第二點，各個手術(shù)式各有不同：有些采用機械的幾何學測量法；有些利用一個預(yù)制的紙片模型像服裝工作者那樣畫出裁剪的線條；有些則用手術(shù)者的手進行測量。這些將在論述各個手術(shù)式時分別詳細介紹。關(guān)于手術(shù)時需要切除多少腺體、脂肪和皮膚組織，則應(yīng)根據(jù)行將采用的術(shù)式和手術(shù)者自己的判斷來確定。此外，設(shè)計時，手術(shù)者尚需根據(jù)患者身體的高度、胸廓的寬度、年齡的大小、習慣采用的姿勢和對新乳房形態(tài)的要求，來確定新乳頭的位置、手術(shù)切口和切除組織的多少，靈活掌握。

做完手術(shù)前設(shè)計以后，應(yīng)把設(shè)計的大致情況向患者說明并取得其同意。

二、麻醉

巨乳縮小整形手術(shù)是操作細致和所用時間較長的手術(shù)。為了減輕受術(shù)者的痛苦，此手術(shù)一般都在全身麻醉或持續(xù)高位硬膜外麻醉下施行。宋儒耀為了減少手術(shù)出血，常于手術(shù)開始時在患者乳房的基底部浸潤注射100ml含有10滴1：1000腎上腺素的0.25％奴夫卡因局部麻醉液。

三、乳房縮小整形的手術(shù)方法

巨乳縮小整形手術(shù)的方法很多，除了它們本身具有各自的優(yōu)缺點以外，每種術(shù)式又有其最佳的適應(yīng)癥。當然，各個醫(yī)家可能都認為自己的方法是最好的方法；且各個方法也都可能產(chǎn)生滿意的效果。這里尚有一個習慣的問題。一名外科醫(yī)生如果習慣采用某種方法，對于該方法做到了精通和靈活運用的時候，那個方法就可能是最好的方法。以下將敘述幾個最有*表性的經(jīng)典手術(shù)方法，最后再敘述一個最適合治療中國婦女巨乳癥的手術(shù)方法。

在此有一點需要指出，即巨乳整形術(shù)的方法雖然很多，其內(nèi)容常有許多相似之處，所以只能用人名對其方法來命名。不過，同一個方法，提倡的人往往有數(shù)個，而命名又只能用一人，在這方面尚望初學的讀者能夠了解，也希望有關(guān)的醫(yī)家能夠諒解。

(一)水平雙蒂法(Str?mbeck法)

1．概述 水平雙蒂法乳房縮小整形術(shù)于1960年由Str?mbeck在英國整形外科雜志報道，故又稱為Str?mbeck法，主要適用于中度肥大的乳房，其優(yōu)點在于皮瓣不需潛行分離；所余乳腺組織形成由胸廓內(nèi)動脈、胸外側(cè)動脈供血的雙蒂乳腺組織瓣；乳頭位于蒂的中部，乳頭的附著和血供不受干擾；雖腺體已去除表皮，但真皮仍覆蓋在乳腺蒂上，故乳頭感覺良好。主要缺點是乳房下皺襞的水平瘢痕較長，且延伸至中線。

2．術(shù)前設(shè)計

1)設(shè)計新乳頭的位置，設(shè)計一個正常乳頭的位置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前取坐位或站立位，依據(jù)身高、胸廓尺寸、乳腺組織量、乳房下部皺襞線位置等來決定新乳頭的位置。理論上，雙上臂中點連線與鎖骨中線的交點即為新建乳頭的位置。

2)切口設(shè)計：①用透明膠片制作Wise標準模型(圖38-24)畫出乳頭與鎖骨中點的連線，將標準模型置于乳房表面，使模型中線與此線重合。以新乳頭x為圓心，依照模型的圓孔，依次畫出新乳暈圓周ABC模型底邊線AD、BE、ED之間距應(yīng)根據(jù)皮膚松弛程度而定，不必局限模型的角度，必要時可予以調(diào)整，以此兩點能無張力地靠攏為宜，如過寬，乳房中央部位的皮膚將被切除過多，一方面，皮瓣縫合時張力過大，瘢痕明顯，甚至難以愈合；另一方面，由于張力乳腺組織被過度推向上部，基底部呈現(xiàn)平坦，凹陷，不符合美學要求。如ED距離過窄，則皮膚將有水平方向的多余，乳房底部的中央部分會顯示過于膨隆，乳腺呈橫向過多。一般ECD角約為60°～135°。②畫出乳房下皺襞FG，G點位于乳房下皺襞與腋前線交點，F(xiàn)點位于乳房下皺襞線與胸骨外側(cè)緣交點，連接EG與DF，此兩連線均為向下突出的弧線或S形曲線。Str?mbeck提出EG與DF可用以下方法畫出：用手將乳房向外及內(nèi)方推動，可見乳房下部分向內(nèi)及外方折入，使D、E點無張力地達乳房下皺襞線的中點,此時畫出內(nèi)、外側(cè)皮瓣的下緣及EG、DF,必要時予以調(diào)整。③翻轉(zhuǎn)膠片模型，同法設(shè)計對側(cè)切口(圖38-25)。

3)手術(shù)方法：

（1）手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進行。助手用紗布帶環(huán)繞乳房基底扎上止血帶，使乳房脹滿。

（2）將ABED以內(nèi)的表皮去除，注意保持乳頭乳暈區(qū)域的完整。去除表皮可使用15號圓頭刀片或滾軸式取皮刀，操作時，應(yīng)保護好真皮及其下方的血管網(wǎng)，因為皮膚的觸覺小體位于真皮內(nèi)，且乳頭乳暈借血管網(wǎng)作為蒂來提供血運。

（3）切除新乳頭乳暈區(qū)的皮膚、皮下組織及乳腺，深度達胸大肌筋膜。

（4）切除DEFG范圍內(nèi)的皮膚、皮下組織及乳腺，深度達胸大肌筋膜。

（5）在乳房腺體與胸大肌之間進行潛行分離，使帶有乳頭乳腺的組織塊ABCD成為一個蒂在兩側(cè)的橋形雙蒂組織瓣。

（6）徹底止血后，將雙蒂組織瓣向上推進轉(zhuǎn)移，如存在牽拉張力，致乳頭乳暈難以就位時，可切斷組織瓣兩端的真皮層，甚至切斷外側(cè)蒂，僅保留內(nèi)側(cè)蒂供給血運，即可得以松解。

（7）分別將AD與BE切口及乳房下皺襞切口縫合，術(shù)畢時與乳房下的垂直縫合呈⊥形(圖38-26)。

鬼塚卓彌于1968年對Str?mbeck法進行了改良，在切除水平雙蒂下方的乳腺組織時，有意于乳房下皺襞中部上方保留一小塊三角形皮膚瓣，使切口縫合的垂直部分變短，以避免⊥字形切口的直線瘢痕攣縮。

(二)垂直雙蒂法(Mckissock法)

1．概述 垂直雙蒂法乳房縮小整形術(shù)是Mckissock于1972年在美國整形與重建外科雜志上報道，其針對Strombeck手術(shù)所形成的新乳房有時容易發(fā)生乳頭平坦、新乳房呈方形和上部隆起不夠的缺點，作了兩點重要改進。第一，用垂直雙蒂瓣*替水平雙蒂瓣，由上、下為蒂的真皮乳腺中的血管供給乳頭乳暈血運。第二，把由水平雙蒂瓣上、下方各切除一塊過多的乳腺組織，改為由垂直雙蒂瓣下部(乳頭乳暈下方)的兩側(cè)各切除一塊過多的腺體組織。本法設(shè)計與操作簡單易行，蒂的活動度大，易于乳頭轉(zhuǎn)位，新乳房形態(tài)較符合美學要求。適用中度或較嚴重的巨乳癥或下垂，但對特大巨乳及乳頭下垂移位超過15cm者不適合。

2．術(shù)前設(shè)計

1)新乳頭乳暈位置的設(shè)計同Strombeck法。

2)用Wise標準模型置于乳房表面，使模型中線與鎖乳線重合，以新乳頭x為中心，畫出切口設(shè)計線。

3)于新、舊乳頭連線兩旁等距離畫兩條5～7cm的平行線，其寬度應(yīng)比新乳暈寬，兩線與乳房下皺襞線相交，此即為“垂直雙蒂瓣”。

4)同法畫出另側(cè)手術(shù)切口。

3．手術(shù)方法

1)麻醉方法同其它巨乳縮小術(shù)。

2)去除垂直雙蒂瓣表皮，保留乳頭乳暈。

3)切除垂直雙蒂瓣兩側(cè)的皮膚、皮下組織及乳腺。直達胸大肌筋膜。

4)將垂直真皮瓣自胸大肌筋膜上游離提起，嚴重巨乳者將乳房上半部近中和側(cè)方的乳腺組織切除，垂直真皮瓣上中部的乳腺組織可部分切除，但至少應(yīng)保留l～2cm厚度，下半部乳腺組織應(yīng)全層保留，以保證乳頭、乳暈的血供。

5)將垂直真皮瓣向上折迭、塑形、乳頭、乳暈向上推進固定于新乳頭乳暈的位置。

6)按Str?mbeck法縫合切口，若下方張力過大，可按鬼塚法，于垂直雙蒂瓣下方設(shè)計保留一塊三角形皮瓣，底邊位于乳房下皺襞，寬度與蒂同寬，高3～5cm(此三角瓣應(yīng)在術(shù)前設(shè)計出) (圖38-27)。

(三)宋儒耀縮乳術(shù)

縮乳術(shù)從20世紀60年*開始，由于找到了正確的解剖學原理，所以發(fā)展十分迅速?，F(xiàn)在常用的方法較多，如Str?mbeck法、Mckissck法、Pitanguy法、Wiener法等等。這些方法，在適應(yīng)癥選擇得當和根據(jù)各個患者的具體情況作必要的修改的前提下，一般都能形成外觀美好的新乳房。不過，這些西方學者的手術(shù)方法應(yīng)用于中國婦女的巨乳整形治療時，又都有一個嚴重的缺點，那就是它們都在乳房下皺襞和乳前正中遺有切口瘢痕，手術(shù)后此瘢痕易增生、變寬，既不美觀又常刺癢，乳部正中的皮膚也較緊。宋儒耀在中國采用現(xiàn)*流行的縮乳術(shù)數(shù)年之后，從1963年起，逐步對此手術(shù)作了三點改進。第一，不在乳房下皺襞和乳前中部做皮膚切口，而是在乳房外下部做皮膚切口；第二，不在乳房下部正中或兩側(cè)切除多余的乳腺組織，而在其下外l／4部切除過多的乳腺組織；第三，皮膚對乳房塑形和保持塑形后的形狀，采用腺體本身的包膜塑形和保持塑形后的新形態(tài)。

1．手術(shù)設(shè)計 手術(shù)設(shè)計應(yīng)在手術(shù)前一天患者沐浴后進行。設(shè)計時患者取站立位或端坐。

1)定點、畫線：首先確定上臂中線，畫出鎖骨中點與乳頭的連線、胸骨中線、胸骨旁線、腋前線，以及第2肋骨、第4肋間隙和乳房下皺襞的標記線。

2)確定新乳頭的位置：理論上此點應(yīng)位于鎖乳線與上臂中點水平線的交叉點上，但在設(shè)計時，此點應(yīng)稍向下和稍向外方。因為，下垂乳房上方的皮膚常被拉向外下方。

3)確定將要切除的多余乳腺組織的范圍。從新乳頭定點A向腋前線畫一水平線AB，再從A點向下繞過乳暈的內(nèi)側(cè)至巨乳下垂的游離緣的中點C。在乳房前線做好畫線以后，可將巨乳向內(nèi)側(cè)推移，使其外側(cè)面和下面充分顯露，由C點沿乳房下線至腋前線D點，連接ABCD。最后，以乳頭為中心畫出直徑3—4cm的圓圈，作為新乳頭的乳暈。

在患者取站立位做好以上畫線和定點后，讓患者平臥。由于巨大下垂的乳房在患者站立時的大小和形狀與患者在手術(shù)臺上仰臥時不一樣，所以，有必要在臥位再一次檢查手術(shù)設(shè)計是否正確。檢查時，手術(shù)者可用手把巨乳的下方和外側(cè)捏合，使AC線和AB線接觸，CD線和BD線接觸(不一定等大)。在這種情況下縮小的乳房應(yīng)為一個美觀的圓錐形或半球形。另外，皮膚切口的縫合也應(yīng)無張力(圖38-28)。

2．手術(shù)操作

1）患者平臥，雙上肢外展90o，全身麻醉。

2）乳腺基底浸潤注射1：400000的腎上腺素生理鹽水。

3）用小刀將手術(shù)前在巨乳表面作的定點和畫線劃成淺刀痕，以免手術(shù)時被涂掉。

4）在乳房的基底部扎上橡皮管止血帶，使乳房的皮膚繃緊并進一步減少手術(shù)時的出血。

5）按照新乳暈的畫線在巨乳乳暈做圓形切口。切口的深度要淺，應(yīng)僅能通過真皮層，不使到達真皮層下的真皮下血管網(wǎng)，以便保存乳暈皮下表淺的靜脈和動脈。

6）將乳暈切口以外和ABC畫線以內(nèi)的表層皮膚，用中厚取皮法切除。

7)按照BD和CD畫線和由乳暈切口至B點和C點作的臨時畫線作切口，切除乳暈下外l／4的多余乳房組織。此處的切除要包括皮膚、脂肪、乳腺包膜和乳腺腺體。

8)通過腺體的切口，用組織剪將整個腺體的下面與胸大肌分離。

9)將乳暈縫合在新的位置。

10)再將乳房下外l／4的菱形創(chuàng)面，按腺體、包膜和皮膚3層分層縫合?？p合時，如果發(fā)現(xiàn)乳頭和乳暈有平坦或凹陷的情況，可將附近的腺體或脂肪形成單蒂瓣，墊在乳頭和乳暈的下面。另外，如果皮膚有多余的情況，也可適當?shù)匦藜?。最后的皮膚切口縫合應(yīng)形成橫L形(圖38-29)。

11)手術(shù)完畢時，可在傷口內(nèi)放一硅膠管，以便術(shù)后進行持續(xù)引流。

3．術(shù)后護理 手術(shù)后如果引流管僅有少量血液流出，患者體溫不高，又無劇痛，可在術(shù)后24～48小時取出引流管。術(shù)后3天松開敷料檢查傷口，術(shù)后5天開始間斷拆線，術(shù)后7～10天將縫線全部拆除。術(shù)后當天或第2天，如患者有劇痛，則可能是傷口內(nèi)出血或有血腫形成，應(yīng)及時松開敷料，檢查傷口，必要時須打開傷口進行止血或排出血腫。為了預(yù)防感染，術(shù)后可給抗生素3～5天。

4．討論 宋儒耀的適合中國婦女的縮乳術(shù)的主要特點是：

1)多余乳房組織的切除做在乳房下外1／4處，皮膚切口的縫合在乳房外側(cè)和體側(cè)。體側(cè)的皮膚比較松弛，不像胸前中部那樣繃緊，所以不易形成增生性瘢痕。

2)新乳房成形時，不是以皮膚作為乳罩，而是以乳腺包膜來形成和保持新乳房的形態(tài)，這樣皮膚就不負擔張力，縫合后的皮膚瘢痕也就不大。總之，宋儒耀縮乳術(shù)之所以能適合中國婦女并取得比較好的效果，主要是由于他進一步把解剖學知識和原理運用于手術(shù)的設(shè)計和操作。由此可見，要做好美容外科工作，必須同時具有熟練的手術(shù)技巧，足夠的解剖學知識和一定的美學素養(yǎng)，三者缺一不可。

(四)雙環(huán)形切口縮乳術(shù)

中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院喬群等系統(tǒng)回顧了縮乳術(shù)的發(fā)展史，科學分析了縮乳術(shù)中切口設(shè)計的演變過程、綜合汲取了各種經(jīng)典的縮乳術(shù)的優(yōu)點后，設(shè)計出了雙環(huán)形切口的縮乳術(shù)。臨床經(jīng)驗證明：雙環(huán)形切口的縮乳術(shù)用于治療中重度的乳房肥大效果良好，用于巨大乳房畸形或重度乳房下垂的矯正時，切除的皮膚有時顯得不夠。但是，此手術(shù)效果可靠，簡單易學，易于推廣，對于我國的乳房美容整形外科的普及和提高具有一定的積極意義。

1．估計需要切除的乳房組織量

1)應(yīng)用“乳房體積＝250十50×胸圍差十20×超重體重”這一公式計算出患者的實際乳房體積；

2)應(yīng)用乳房體積與身高體重相關(guān)的方程式計算符合患者體型特點的理想乳房體積，即：乳房體積＝2145．32—11．4l×身高(標準體重)；乳房體積＝1874．27—9．25×身高(超重)；乳房體積＝9．07×體重—134．18。

3)實際乳房體積與理想乳房體積之差為估計需要切除的乳房組織量。

2．手術(shù)設(shè)計

1)在乳暈周圍設(shè)計兩個相嵌的環(huán)形切口。內(nèi)環(huán)：以乳頭為中心，直徑3～4cm；外環(huán)：遠離內(nèi)環(huán)2～3cm，根據(jù)乳房肥大和下垂的具體情況可以靈活設(shè)計成圓形、橢圓形等不同形狀。

2)在外環(huán)外側(cè)設(shè)計一條弧形切口延伸至腋中線附近。此切口外側(cè)最高點與外環(huán)最高點平齊，中間最低點與乳頭平齊，內(nèi)側(cè)向上與外環(huán)延續(xù)(圖38-30)。

3．手術(shù)操作

1)真皮環(huán)的形成：沿雙環(huán)形切口線切開皮膚，去除兩個環(huán)形切口之間的表皮，形成真皮環(huán)，以保證乳頭乳暈復(fù)合組織的血液供應(yīng)。

2)皮膚腺體間的適當剝離：沿乳房外側(cè)弧形切口線和外環(huán)切口線切開皮膚、皮下組織，在皮下組織和乳腺包膜之間進行剝離，內(nèi)、外、上3個方向均剝離至腺體邊緣，下方準備保留的腺體與皮膚間不進行剝離。

3)圓錐形剩余腺體的形成：從真皮環(huán)的內(nèi)、外、上3個方向切除多余的腺體，保留乳房基底中下部的腺體組織，使剩余腺體成圓錐形。將剩余腺體向上提起，擺放在胸壁正常位置，用l—0線將其與胸大肌縫合固定。

4)皮膚乳罩的再形成：將切口上緣皮瓣向內(nèi)下方旋轉(zhuǎn)，下緣皮瓣向外上方推進，切除下緣皮瓣多余的皮膚后，按皮下、皮膚兩層關(guān)閉皮膚切口，必要時放置引流條。

5)乳頭乳暈位置的最后確定：乳房塑形完成后，在乳房的頂點最后確定乳頭乳暈位置，切除該處多余的皮膚，將內(nèi)環(huán)保留的乳暈邊緣與皮膚切口縫合。

4．術(shù)后護理

術(shù)后48小時拔除引流條，術(shù)后第7天開始間斷拆線，術(shù)后10天將縫線全部拆除。

5．雙環(huán)形切口縮乳術(shù)的特點

1)切口設(shè)計簡單、靈活、科學；

2)圓錐形的剩余腺體位于乳房基底中下部，最大限度地保留了剩余腺體內(nèi)的血液供應(yīng)，保留了支配乳頭感覺的神經(jīng)分支；

3)根據(jù)剩余腺體體積切除多余皮膚，保證了乳房良好的外形和切口的無張力愈合。

4)乳房下皺襞無切口，乳房外側(cè)切口能被乳罩完全遮蓋，易于為患者所接受。

5)雙環(huán)形切口切除了乳暈周圍易于伸展的皮膚，外側(cè)切口的皮膚旋轉(zhuǎn)方向和術(shù)后瘢痕的收縮方向，都將有效地預(yù)防繼發(fā)下垂；

6)手術(shù)結(jié)束時確定乳頭位置，保證了乳頭乳暈位于乳房頂點。

(五)乳腺反向雙“∨”切除法縮乳術(shù)

此法由北京黃寺美容外科醫(yī)院方彰林、丁芷林于1985年首創(chuàng)。該院采用乳腺反向雙“∨”切除法行巨大乳房及嚴重乳房下垂縮乳術(shù)646例，取得了良好的手術(shù)效果。此法改變了原縮乳術(shù)的某些傳統(tǒng)觀念，從眾多的臨床手術(shù)病例觀察發(fā)現(xiàn)：巨乳或嚴重乳房下垂者，平仰臥位時，乳頭仍多保持在第四肋間或第五肋水平；乳頭、乳暈的血供和神經(jīng)支配主要來自其底方的乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)及乳腺組織。有鑒于此，采用了新的乳房設(shè)計圖樣；在做縮乳術(shù)時，將乳房皮膚瓣做適度分離，切除乳腺組織是以乳暈為中心，在乳腺上部和下部分別作“∨”和“∧”形切除；留下的乳腺組織仍和導(dǎo)管相通，并懸吊固定于第3或第3肋骨水平的胸壁上；手術(shù)過程中，乳頭始終處于勃起狀態(tài)。646例手術(shù)中，無l例乳頭、乳暈壞死。術(shù)后感覺良好，乳房造形好，手術(shù)操作比較簡單。

1．術(shù)前設(shè)計

1)按圖(圖38-31)式樣，用軟的薄塑料片或X光膠片制成縮乳設(shè)計圖樣。

2)設(shè)計時，患者站立或端坐。確定乳頭新位置中心點，其方法先標出胸骨上切跡點，其次是乳頭點。乳頭新位置中心點在胸骨上切跡點至乳頭點連線上18～23cm處，兩乳頭中心點間一般相距20～21cm左右。另一簡單確定乳頭新位置中心點的方法是兩上臂中點連線法，乳頭新位置中心點在上臂中點連線上各距前正中線10cm處。乳頭新位置中心點可參照上述兩種方法確定(圖38-32)。

3)按設(shè)計圖樣畫出皮膚切口線：將乳房縮小設(shè)計圖樣之圓心點對準乳頭新位置中心點，擺放好位置后由助手輕輕固定在乳房皮膚上，用畫筆按設(shè)計圖樣畫出切口線。乳房下緣切口線由設(shè)計者用左手將整個乳房向上托起，然后按乳房下皺襞自然畫出即可(圖38-33)。

4)以原乳頭為中心畫出應(yīng)保留的乳頭、乳暈部分。應(yīng)保留乳暈的直徑為4cm左右。最后再用甲紫液畫好所有切口線并用2％碘酊固定。

2．手術(shù)操作 縮乳術(shù)通常是在高位硬膜外麻醉下進行，也可采用全身麻醉。由于手術(shù)創(chuàng)面大，需補充液體，必要時需輸血200～400m1。

1)助手將受術(shù)者的術(shù)側(cè)乳房固定，盡量讓乳頭乳暈皮膚繃緊，按設(shè)計切口線切開皮膚至真皮層，保留真皮下血管網(wǎng)。然后沿切口外緣作一周潛行分離，分離至切口外 l一2cm即可，保留乳暈外這一部分的真皮及真皮下血管網(wǎng)。

2)按設(shè)計好的切口線切開皮膚至皮下脂肪層。一般先分離乳頭新位置區(qū)的皮下組織，沿乳腺組織上緣分離至胸大肌筋膜。在做這步處理時，往往會遇到l一2支較大的血管，應(yīng)仔細結(jié)扎止血。對于需保留的皮瓣一般在皮下脂肪層中作部分鈍性分離，以利于切除部分乳腺組織后的乳房造型。乳腺和胸大肌筋膜之間不要作過多的分離。然后以乳暈為中心做V形切除乳房上緣部分乳腺組織，切除乳腺組織的多少應(yīng)根據(jù)原乳房的大小而定，乳房過大者應(yīng)多切除些。

3)將乳頭、乳暈連同其下面的乳腺組織向上推，用4或7號絲線將乳腺組織從∨形切除緣深面固定2～3針于第2或第3肋骨水平的胸壁上。注意固定一定要牢靠。另外，要讓乳頭乳暈及其下面的乳腺導(dǎo)管組織有充分的游離度。

4)去除應(yīng)切除的皮膚及皮下脂肪組織，注意止血。

5)縫合A、C兩點，形成新的乳頭乳暈環(huán)，用Allis鉗將乳頭乳暈及其乳腺組織向上牽拉入環(huán)內(nèi)，并固定幾針。

6)一般還需要將乳腺下緣的部分乳腺組織做“∧”切除。這種切除，一是切除下部多余的乳腺組織，二是消除乳頭乳暈放入新位置時下部乳腺組織的牽拉。切除乳腺組織量一般較上緣切除量少。具體切除多少應(yīng)依據(jù)乳房皮瓣套蓋合適、造型好為度?！啊摹毙吻谐螅蓪⑶谐髢蓚?cè)乳腺組織拉攏縫合l～2針。至此，乳腺組織上、下緣做了“∨”和“∧”部分切除，留下的乳腺組織及皮瓣保留以第4肋為中心的內(nèi)外側(cè)水平雙蒂，雙蒂的基部寬大。手術(shù)過程中乳頭始終處于勃起狀態(tài)。

7)真皮內(nèi)縫合B、D、E 3點，這樣，縮小后的乳房輪廓基本形成，必要時還可以做適當修整。

8)用3～0線間斷縫合乳暈皮膚，用0號線間斷縫合乳暈下和乳房下創(chuàng)緣皮膚。

9)留置引流條。術(shù)后用胸帶包扎，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。手術(shù)操作步驟(圖38-34)。

3．討論

1)對縮乳術(shù)，學者們已經(jīng)總結(jié)出了多種手術(shù)方法及改良術(shù)式，有其各自的優(yōu)點。從眾多的病例中觀察到，巨乳或嚴重乳房下垂患者，水平仰臥位時，乳頭大多仍保持在正常的第4肋間或第5肋水平位。這對縮乳術(shù)時，在保持這種正常解剖狀態(tài)下來確定內(nèi)外雙側(cè)水平蒂應(yīng)保留的乳房組織量有一定意義。

2)從眾多的臨床手術(shù)病例結(jié)果觀察，筆者認為乳頭、乳暈的血供和神經(jīng)支配主要來自乳頭、乳暈后方緊密相連的導(dǎo)管系統(tǒng)和乳腺組織。這樣，除了保留的乳頭乳暈以外，只需在乳暈切口外做較小范圍的潛行分離并保留其真皮下血管網(wǎng)即可。保留的乳房皮膚瓣與乳腺組織做適度分離。這種基部較寬的乳腺和部分皮膚的水平雙蒂恰含有胸廓內(nèi)動脈的第4肋間，乃至第3肋間、第5肋間進入乳房的穿支，以及第4肋間神經(jīng)乃至第3、第5肋間神經(jīng)的神經(jīng)纖維支配，這就保證了乳頭、乳暈的血供及神經(jīng)支配。

3)乳腺組織的切除是以乳頭乳暈為中心，在乳腺上緣及下緣做“∨”和“∧”切除，留下的乳腺組織仍和導(dǎo)管相連，術(shù)后保持了乳腺導(dǎo)管的通暢，仍可正常哺乳。這種切除是乳房處在正常位(即水平仰臥位)時作的切除，乳房內(nèi)外側(cè)水平蒂基部較寬，保證了肋間神經(jīng)及胸廓內(nèi)和胸廓外動脈支配乳房的主要分支仍留在保留的乳腺組織內(nèi)。

4)不需進行廣泛的真皮下潛行分離，節(jié)省時間，皮膚不會壞死。

5)由于這種水平雙蒂的乳腺蒂和皮膚蒂并不完全一致，且不是和帶真皮下血管網(wǎng)的真皮乳腺組織相連，留下的乳腺組織易于移動，手術(shù)造型好(圖38-35) (圖38-36)。