扁桃體癌（carcinoma of tonsil）指起源于口咽兩側(cè)壁扁桃體窩內(nèi)的 惡性腫瘤 ，占全身腫瘤的0.5%。好發(fā)于40歲以上男性，發(fā)病高峰年齡為40～60歲，男女比例為2～3:1。

病因

臨床表現(xiàn)

早期無(wú)任何癥狀，隨病情進(jìn)展可表現(xiàn)為咽部異物感和咽下疼痛，晚期可明顯咽痛，吞咽時(shí)加劇，并可放射到同側(cè)耳或面部。常有口臭、出血及張口困難。侵犯周圍組織，可出現(xiàn) 吞咽困難 、 呼吸困難 及頸部淋巴結(jié)腫大。查體見一側(cè)扁桃體呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀腫大或有潰瘍，易出血，質(zhì)硬，可侵及周圍組織。常呈外突型鱗癌，表面有潰爛，癌組織常向前后咽柱及軟腭、舌根等處擴(kuò)展，易向上頸部 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ，發(fā)生率60%～70%。亦可有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官是肺，其次分別為骨、肝、縱隔。

https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9391536561

扁桃體區(qū)位于口咽的兩側(cè)壁，包括扁桃體、扁桃體窩、咽前、后柱及舌扁桃體溝。

起源于扁桃體區(qū)的腫瘤，95％以上為鱗癌和惡性淋巴瘤，其他類型的腫瘤少見。其中癌的好發(fā)年齡為50～70歲，且隨年齡的增加發(fā)病率逐漸上升；而淋巴瘤好發(fā)于年輕人，以20～40歲最多見。

一、發(fā)病率

扁桃體癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，約2／3的口咽癌發(fā)生于此。其占全身惡性腫瘤的1.3％～5％，占頭頸部惡性腫瘤的3％～10％左右。本病以男性多見，男女之比為2～3：1。發(fā)病年齡以50～70歲為高峰，約占各年齡組的60％～69％。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例經(jīng)病理證實(shí)、單純放射治療的扁桃體癌分析，其中男性113例，女性47例，男女之比為2.4：1。發(fā)病年齡14～79歲，其中30～59歲最多見，占總數(shù)的62.7％；鱗癌病人的年齡偏大，78.7％在40～69歲間；而低分化癌與未分化癌病人的年齡則偏小，以20～49歲為主，分別占77.2％及75％。但診斷時(shí)應(yīng)注意，有時(shí)低分化癌、未分化癌與淋巴瘤容易混淆，借助免疫組化技術(shù)可資鑒別。

二、病理

扁桃體癌形態(tài)上可表現(xiàn)為表淺生長(zhǎng)型、外生型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。其中以外生型者較多見，而潰瘍型和浸潤(rùn)型一般混合存在于同一腫瘤中，向周圍侵襲性生長(zhǎng)。起源于咽前、后柱的癌以鱗癌為多，同起源于扁桃體窩的癌相比，癌細(xì)胞分化程度相對(duì)較好，較少發(fā)生浸潤(rùn)，腫瘤生長(zhǎng)慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。而起源于扁桃體窩的癌除鱗癌外，低分化癌和未分化癌也常見，腫瘤以潰瘍性生長(zhǎng)為主，外生性生長(zhǎng)較少見，容易侵犯舌咽溝和舌根。

扁桃體癌多數(shù)分化較差，易向鄰近結(jié)構(gòu)蔓延，侵犯至磨牙后區(qū)域、軟腭、舌根、咽側(cè)壁和咽后壁等，晚期可侵及硬腭、下頜骨等。

扁桃體區(qū)有豐富的黏膜下淋巴管網(wǎng)，并匯集成4～6條淋巴管引流至Ⅱa／b淋巴結(jié)。因此扁桃體癌容易發(fā)生這些部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果病變侵及磨牙后區(qū)、頰黏膜或舌根，則可發(fā)生Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。扁桃體窩的癌發(fā)生的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率占5％左右。如果Ⅱa／b淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率為25％，Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率為10％，Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率為5％～15％。如果病變?cè)竭^(guò)中線，則對(duì)側(cè)淋巴結(jié)受侵的概率為10％～20％。同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨T分期的增加而增多，T₁病變，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的占10％，T₂占30％，而T₃、T₄病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可高達(dá)65％～75％。

三、癥狀和診斷

扁桃體癌的常見癥狀是一側(cè)咽喉部疼痛，并可放射至耳部，進(jìn)食或飲水時(shí)疼痛加重。如腫物侵及硬腭、牙齦時(shí)可引起咬合不全。出現(xiàn)張口困難則表明腫瘤范圍廣泛已侵及翼肌?？谇粰z查可見扁桃體區(qū)腫物（但早期腫瘤可表現(xiàn)為黏膜白斑樣病變），腫物可呈外突性生長(zhǎng)或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，中央可出現(xiàn)潰瘍性壞死。隨著病情進(jìn)展，腫瘤向上可侵犯軟、硬腭，側(cè)方可侵犯頰黏膜，前方可侵犯磨牙后區(qū)域，后方可侵犯咽側(cè)壁。發(fā)現(xiàn)腫物后，在咽部充分表面麻醉后用手指觸診，了解腫瘤的質(zhì)地及侵犯范圍。局部腫瘤咬取活檢做病理檢查以明確性質(zhì)及病理類型。

對(duì)病人的具體檢查及診斷過(guò)程可參見下表。

扁桃體癌的病變范圍

注：病變范圍：（a）局限于扁桃體窩；（b）局限于咽前柱；（c）局限于咽后柱；（d）侵犯扁桃體窩及咽前、后柱；（e）侵犯扁桃體窩、咽后柱和軟腭；（f）同（e），但又侵犯磨牙后三角和頰部；（g）侵犯扁桃體窩、咽柱和舌的后外側(cè)緣；（h）侵犯扁桃體窩、咽柱、舌根和咽側(cè)壁。

注：其他部位的口咽癌也可參照此表合理地選用輔助檢查。

四、治療原則

隨著對(duì)HPV相關(guān)口咽癌的認(rèn)識(shí)，扁桃體癌的治療原則需要結(jié)合HPV狀態(tài)、分期、年齡、吸煙狀態(tài)等綜合考慮。扁桃體癌以低分化鱗癌和未分化癌居多，總體而言，扁桃體癌對(duì)放射治療和化療相對(duì)敏感，此類病例首選單純放射治療或放化療為主的治療方案；較晚期病例根據(jù)具體情況可行足量放療，如有殘存，則行手術(shù)挽救，或者采用計(jì)劃性放射治療＋手術(shù)治療的綜合治療原則。

在參考NCCN指南的基礎(chǔ)上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在口咽癌的治療上注重器官功能保全和患者治療后的生活質(zhì)量，推薦治療方案如下述。

（一）T_1-2病變

單純根治性放射治療和手術(shù)均可，基于器官功能保全原則，更傾向于選擇放射治療。

（二）T_3-4病變

可選擇誘導(dǎo)化療＋同期放化療或同期放化療。計(jì)劃性術(shù)前同步化放療是局部晚期扁桃體癌的主要方式，首先采用同步化放療，DT50Gy時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，原發(fā)灶完全消退，繼續(xù)放療到根治劑量，如未完全消退，行手術(shù)治療；頸部淋巴結(jié)的處理：N₁患者，淋巴結(jié)對(duì)非手術(shù)治療的反應(yīng)可以指導(dǎo)處理，CR者觀察，未能達(dá)到CR者，行頸清掃；N_2-3病人，行計(jì)劃性頸清掃。

（三）術(shù)后放射治療或者同期放化療。

對(duì)于首先采用手術(shù)治療的患者，有淋巴結(jié)包膜外受侵，切緣陽(yáng)性和安全距＜5mm者，術(shù)后給予同期放化療。有其他預(yù)后不良因素時(shí)，給予術(shù)后放療。預(yù)后不良因素有：T_3-4病變；切緣近或陽(yáng)性；多個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性；淋巴結(jié)包膜外受侵；淋巴結(jié)侵犯血管／淋巴管／神經(jīng)外膜；脈管瘤栓；Ⅳ區(qū)或Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

五、放療療前處理

放療前評(píng)價(jià)和處理十分重要，這對(duì)提高患者耐受性和減少放療后并發(fā)癥具有很大幫助。療前評(píng)價(jià)主要包括一般行為狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況，口腔衛(wèi)生，心肺功能等。療前處理重點(diǎn)是口腔衛(wèi)生，齲齒、殘根、牙周炎、根尖炎等的處理，放療前的口腔處理能夠預(yù)防和減少放射性下頜骨壞死。同時(shí)對(duì)合并癥進(jìn)行處理。

六、放射治療技術(shù)

（一）常規(guī)照射技術(shù)

隨著全國(guó)放射治療設(shè)備的更新和技術(shù)的進(jìn)步，常規(guī)放射治療技術(shù)逐漸退出放療領(lǐng)域，詳述如下。

1．體位選擇 患者一般取仰臥位，選擇合適的頭枕，采用熱塑膜固定體位以保證體位的重復(fù)性。

2．設(shè)備 4～6MV 直線加速器。

3．照射野設(shè)計(jì) 一般采用兩側(cè)面頸聯(lián)合野對(duì)穿照射技術(shù)和縮野技術(shù)。根據(jù)CT／MRI資料在定位片上復(fù)制腫瘤位置，照射野包括原發(fā)病變以及病變周圍至少2cm組織和Ⅰb和Ⅱ、Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)，兼顧咽旁間隙和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。上界位于顴弓水平，下界位于甲狀軟骨切跡水平或根據(jù)病變向下侵犯的范圍而定，前界應(yīng)至少超出病變前緣前2cm，后界以包括頸后淋巴結(jié)為準(zhǔn)。腫瘤吸收劑量DT≤40G時(shí)，照射野后界前移至脊髓前緣，避開脊髓，并繼續(xù)加量放療。頸后區(qū)如需繼續(xù)加量時(shí)，可用合適能量的電子線補(bǔ)量。

因扁桃體癌多數(shù)分化較差，且頸部有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，故下頸、鎖骨上區(qū)常規(guī)預(yù)防性照射，一般用單前野垂直照射。主要采用以下幾種照射野

（1）用于頸部淋巴結(jié)陰性的病人。體中線處擋2～3cm寬的鉛以保護(hù)喉和脊髓。

（2）用于中、下頸及鎖骨上區(qū)有腫大淋巴結(jié)。喉頭處擋鉛約2cm×2cm～3cm×3cm致D_T36~40Gy時(shí)，該為全擋脊髓，既保護(hù)了喉，又避免了脊髓因兩野共線而造成的劑量重疊。

（3）適用于頸部需要較高劑量放療。

（4）適用于頸后淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的病例。此照射野可保證頸后區(qū)有較高的劑量。

若T₁N₀病期，尤其是瘤細(xì)胞分化較好者，原發(fā)病變區(qū)的照射野可適當(dāng)縮小，頸后淋巴結(jié)可以不包括在照射野內(nèi)。

扁桃體癌常規(guī)照射射野設(shè)計(jì)（T4N2M0）

注：DTt≤36～40Gy時(shí)，縮野避開脊髓（虛線表示分界線）繼續(xù)照射，虛線后部分可用8～10MeV電子線補(bǔ)量。

下頸、鎖骨上區(qū)照射野

4．術(shù)后放射治療射野設(shè)計(jì) 對(duì)于具有術(shù)后不良預(yù)后因素的扁桃體癌患者，應(yīng)該給予術(shù)后放射治療或術(shù)后同步化放療，照射野設(shè)計(jì)兩者相同。原則是瘤床＋手術(shù)區(qū)必須包括在照射范圍內(nèi)，并且作為高危區(qū)處理，并對(duì)可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域給予預(yù)防性照射。

5．照射劑量 扁桃體癌的照射劑量根據(jù)腫瘤原發(fā)灶期別、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位、大小，以及放射 治療在治療過(guò)程中的作用（根治、術(shù)前、術(shù)后還是姑息治療）來(lái)決定放療劑量的大小。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院推薦的照射劑量如下表所示。

（二）調(diào)強(qiáng)放射治療

調(diào)強(qiáng)放射治療是先進(jìn)的放射治療技術(shù)，利用調(diào)強(qiáng)放射治療物理劑量分布的優(yōu)勢(shì)，提高腫瘤局部控制和減少正常組織損傷。靶區(qū)的確定與常規(guī)治療時(shí)不應(yīng)有差別，常規(guī)治療獲得的關(guān)于扁桃體癌局部控制的經(jīng)驗(yàn)或影響預(yù)后的因素是指導(dǎo)調(diào)強(qiáng)靶區(qū)確定的依據(jù)。

1．體位固定 放射治療對(duì)體位重復(fù)性要求高，要求很好的固定方式，選用合適的頭枕或者個(gè)體化頭枕，采用熱塑膜頭頸肩固定方法。

2．掃描范圍 從頭頂?shù)叫乩肟谙轮辽?cm，通常掃描到隆突水平，層厚3mm，靜脈注射對(duì)比增強(qiáng)劑。

3．靶區(qū)定義 如果患者接受了誘導(dǎo)化療，靶區(qū)應(yīng)該按照化療前的侵犯范圍，參照誘導(dǎo)化療后的腫瘤縮退情況，以腫瘤和周圍組織的相對(duì)關(guān)系來(lái)確定，并充分利用皮膚，骨骼，肌筋膜和氣腔等天然屏障。

4．大體腫瘤（GTVp） 臨床檢查和CT／MRI等影像學(xué)檢查以及內(nèi)鏡，間接鏡檢查獲得原發(fā)腫瘤信息。

5．陽(yáng)性淋巴結(jié)（GTVnd） 陽(yáng)性淋巴結(jié)的定義為CT／MRI檢出的最大短徑＞1cm的淋巴結(jié)，或者大小雖不超過(guò)1cm，但淋巴結(jié)有明顯壞死，環(huán)形強(qiáng)化等影像學(xué)表現(xiàn)，臨床可判斷為陽(yáng)性淋巴結(jié)，或者B超引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞證實(shí)。對(duì)于扁桃體癌患者，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率相對(duì)較高。

6．高危區(qū)（CTV1） 包括大體腫瘤鄰近的亞臨床區(qū)域和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域以及相鄰淋巴結(jié)區(qū)域。原發(fā)灶的高危區(qū)域，通常要求CTV1在GTV的范圍外放不小于1.5～2.0cm，并充分利用椎體、氣腔，肌筋膜等自然屏障。根據(jù)腫瘤大小、距中線的距離和淋巴結(jié)的狀態(tài)，判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)度，呂咽癌通常雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)原發(fā)灶的期別和頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的期別決定淋巴引流區(qū)的危險(xiǎn)性。

7．低危區(qū)（CTV2）指可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域，詳見下表。

CTV1和CTV2的范圍應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)的多少和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位，大小適當(dāng)調(diào)整。

（1）靶區(qū)勾畫 靶區(qū)定義和腔鏡／間接喉鏡／CT／MRI獲得的GTV和GTVnd信息，在定位CT上勾畫靶區(qū)和危及器官，勾畫界面要求同時(shí)顯示橫斷面，冠狀位和矢狀位選擇合適的窗寬窗位，需要在不同的標(biāo)準(zhǔn)窗寬和窗位間變換，清楚顯示腫瘤和脂肪間隙，便于勾畫GTVp／GTVnd和CTV。

（2）PTV 確定 PTV 需要各家單位實(shí)際測(cè)定，通常推薦3～5mm。

（3）危及器官劑量限制 脊髓最大劑量PRV≤40Gy；腦干最大劑量PRV≤40Gy；單側(cè)腮腺50％體積接受劑量≤30Gy；早期病變?nèi)?0％體積接受的劑量＜20Gy，對(duì)于兩側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同的情況，雙側(cè)腮腺限制劑量可以不同。下頜骨最大劑量≤60G；臂叢神經(jīng)＜60Gy；氣管造瘺口≤50Gy；有下列情況者：明顯的聲門下侵犯、急診造瘺、Ⅵ淋巴結(jié)結(jié)外侵犯、切除邊緣接近或陽(yáng)性，應(yīng)加量至0~66Gy。

注:IN:同側(cè)；CN：對(duì)側(cè)；IRPN：咽后淋巴結(jié)；BN：雙側(cè)。

（4）放射治療計(jì)劃評(píng)價(jià) 從兩個(gè)方面判斷計(jì)劃是否合理：①DVH是否滿足處方劑量要求，通常要求至少95％PTV滿足靶區(qū)的處方劑量，PTV接受＞110％的處方劑量的體積應(yīng)＜2％，PTV接＜93％的處方劑量的體積應(yīng)＜3％，PTV外的任何地方不能出現(xiàn)＞110％處方劑量；②每一個(gè)層面均需瀏覽，避免高劑量區(qū)／熱點(diǎn)落在重要結(jié)構(gòu)如軟骨，氣管環(huán)，頸鞘、神經(jīng)根等部位，以及腫瘤區(qū)明顯欠量。

（5）放射治療計(jì)劃的執(zhí)行和驗(yàn)證 放射治療計(jì)劃執(zhí)行前需要進(jìn)行劑量驗(yàn)證，符合要求后方能執(zhí)行。在現(xiàn)*放射治療條件下，至少要求每周一次進(jìn)行等中心驗(yàn)證，對(duì)采用圖像引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)的，一般采用前5次治療每次錐形束CT掃描，配準(zhǔn)，獲得系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差，以后每周1次錐形束CT掃描，誤差大于3mm者需要調(diào)整。

（6）放射治療第二計(jì)劃的情形 對(duì)于局部晚期或者頸部淋巴結(jié)巨大者以及治療過(guò)程中體重下降明顯者，原發(fā)腫瘤和（或）頸部淋巴結(jié)縮小明顯，腫瘤的相對(duì)位置發(fā)生改變，使得原有靶區(qū)不能很好地涵蓋腫瘤，或者正常組織／危及器官受到超量照射，需要行第二次治療計(jì)劃，通常在腫瘤40～50Gy時(shí)重新進(jìn)行CT模擬定位掃描，將圖像與第一次計(jì)劃的CT圖像融合，觀察和評(píng)價(jià)腫瘤／外輪廓變化，根據(jù)治療前腫瘤與正常組織的關(guān)系適當(dāng)調(diào)整靶區(qū)，盡可能使得腫瘤獲得所需要的治療劑量，正常組織和危及器官獲得最佳保護(hù)。

左側(cè)扁桃體鱗癌，T4aN2cM0，靶區(qū)勾畫示意圖

左側(cè)扁桃體鱗癌，T4aN2cM0，靶區(qū)劑量分布圖（Tomotheray計(jì)劃）

六、預(yù)后

扁桃體癌是一種用單純放射治療即可取得較好療效的惡性腫瘤之一。放療后總的5年生存率在32.4％～83％左右。早期病變的療效極好，資料表明臨床Ⅰ、Ⅱ期病人放療后的5年生存至回分別達(dá)到100％與80％左右。即使是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N₁病人，單純放療也可取得滿意的治療效果，這是一個(gè)與口腔癌顯著不同的特點(diǎn)。但病變至晚期，放療的治療效果則有較明顯的下降，但好的報(bào)道仍可達(dá)60％左右，而效果差的報(bào)道5年生存率僅20％左右。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體癌單純放射治療結(jié)果顯示，總的5年生存率為59.2％，其中T_1-4期5年生存率分別為82.4％、62.7％、55.7％、41.7％；N_0-3期5年生存率分別為78.4％、68.9％、44.5％、34.0％；Ⅰ～Ⅳ期的5年生存率分別為83.3％、83.7％、73.5％、40.7％。

（一）影響預(yù)后的因素

1．原發(fā)灶的期別 原發(fā)灶的大小及侵犯范圍是影響預(yù)后的重要因素。T分期增加，放療的局部控制率下降。舌根部位有無(wú)受侵也是影響放療效果的一個(gè)顯著性因素，舌根部受侵的放療局部控制率降低1倍。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體癌單純放射治療后，T_1-4期5年生存率分別為82.4％、62.7％、55.7％、41.7％；有、無(wú)舌根部受侵者的5年局部控制率分別為63.9％、80.9％，組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道相符，見下表。

2．頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N₁病變對(duì)預(yù)后的影響并不大，放療的局部控制率基本同N₀，可達(dá)80％左右，但至N_2-3，單純放療的效果將明顯下降，僅為40％左右。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體 癌單純放射治療后，N_0-3期5年生存率分別為78.4％、68.9％、44.5％、34.0％。

3．腫瘤的生長(zhǎng)方式 外生型地物單純放療的局部控制率為85％左右，而潰瘍浸潤(rùn)型腫物為58％。

4．病理類型 一般來(lái)說(shuō)，分化差的癌對(duì)放療相對(duì)比較敏感，原發(fā)病灶及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均容易控制，而分化好的癌放射治療的效果較差。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體區(qū)癌單純放射治療結(jié)果，符合上述觀點(diǎn)，未分化癌和低分化癌的5年生存率70.1％，明顯好于分化好的鱗癌5年生存率51.4％的結(jié)果。

5．照射野的大小 扁桃體癌的瘤細(xì)胞一般分化較差，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又多見，因此除少數(shù)分化好 的T₁N₀病變外，需應(yīng)用足夠大的照射野，以充分包括原發(fā)病灶、鄰近結(jié)構(gòu)及頸部淋巴引流區(qū)。有作者報(bào)道，T₁、T₂病變，面頸照射野面積大于80cm²，腫瘤局部控制率為77％，小于該面積則降為53％。

6．療終原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失情況 療終病變?nèi)肯д叩木植靠刂坡始斑h(yuǎn)期生存明顯好于殘存者。

7．人類乳頭瘤病毒（HPV）相關(guān)陽(yáng)性口咽癌 目前國(guó)內(nèi)HPV陽(yáng)性口咽癌只占全部口咽癌的20％左右，歐美國(guó)家HPV陽(yáng)性口咽癌占到全部口咽癌的60％以上，個(gè)別國(guó)家高達(dá)90％以上。從歐美國(guó)家 的發(fā)病情況以及生活方式的關(guān)系，預(yù)計(jì)中國(guó)HPV相關(guān)口咽癌發(fā)病率將會(huì)上升。HPV陽(yáng)性口咽癌通常 表現(xiàn)為原發(fā)灶較早期而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較晚期。大多表現(xiàn)為Ⅲ／Ⅳ期。對(duì)放化療敏感，預(yù)后好于HPV-口咽癌，接受同期放化療的患者，HPV陽(yáng)性（不吸煙）和HPV陰性的Ⅲ／Ⅳ期扁桃體癌2年總生存率分別為94％～95％和58％～60％。HPV陽(yáng)性口咽癌按照目前通用的UICC分期標(biāo)準(zhǔn)，各分期間生存率無(wú)顯著差別，不能很好地反映預(yù)后。采用分類回歸分析方法（RPA）將HPV陽(yáng)性口咽癌按照UICC定義重新分為Ⅳ組：RPA-I（T_1-3N_0-2b)，RPA-Ⅱ（T_1-3N_2c)，RPA-Ⅲ（T₄或N₃），RPA-Ⅳ（M₁），相對(duì)應(yīng)的3年生存率分別為：88％，81％，63％和20％（P＜0.001）。HPV陽(yáng)性口咽癌的預(yù)后與T分期，N分期，是否吸煙，年齡等相關(guān)，將HPV陽(yáng)性口咽癌分為幾個(gè)亞組：Ⅰ組：T_1-3N_0-2c，吸煙＜20年包；Ⅱa組：T_1-3N_0-2c，吸煙＜20年包；Ⅱb組：T₄或N₃，年齡≤70；Ⅲ組：T₄或N₃，年齡＞70歲，Ⅳ組：M₁。各組3年總生存率分別為93％、74％、67％、44％和20％。對(duì)于HPV陽(yáng)性的口咽 癌，正在進(jìn)行降低治療強(qiáng)度的臨床研究。

（二）失敗原因

放射治療失敗的主要原因仍然為原發(fā)灶和（或）頸部未控或復(fù)發(fā)。其發(fā)生率隨T、N分期的升高 而增加。其次為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移80％發(fā)生于治療后2年之內(nèi)，一般多伴有原發(fā)灶和（或）頸部 的復(fù)發(fā)，最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肺，其次為骨、肝及縱隔。

不同病理類型的病變發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)不同：治療失敗的病例中，鱗狀上皮癌以原發(fā)灶和 （或）頸部復(fù)發(fā)為主；而低分化癌和未分化癌則以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為多見。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體區(qū)癌單純放射治療后，63例死于腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)或遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移，其中局部區(qū)域復(fù)發(fā)或未控34例占54.0％，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移28例占44.4％。

七、復(fù)發(fā)的治療

單純手術(shù)后或不足量放療后的復(fù)發(fā)，應(yīng)給予放療，設(shè)野原則同前。

根治劑量放療后的復(fù)發(fā)，如有手術(shù)切除的可能性，應(yīng)行手術(shù)挽救。原發(fā)病灶復(fù)發(fā)應(yīng)爭(zhēng)取做扁桃體 癌根治性切除術(shù)；原發(fā)灶如無(wú)法手術(shù)，可考慮用組織間插植近距離放療，可起到一定的姑息效果。如為單純頸部復(fù)發(fā)，可行頸清掃術(shù)。

對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同及全身情況的好壞，考慮用化療和（或）局部放療，經(jīng)積極治療，仍有一些病人可望控制腫瘤生長(zhǎng)、緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期。