中華婦產(chǎn)科雜志 2021 年 1 月第 56 卷第 1 期 Chin J Obstet Gynecol, January 2021, Vol. 56, No. 1 · 15 · ·專家共識·

混合性陰道炎診治專家共識(2021 版)

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組 通信作者:劉朝暉，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科 100026，Email: [email protected]

【摘要】 混合性陰道炎是由兩種或兩種以上的致病微生物導(dǎo)致的陰道炎癥，在臨床上比較常見， 其較單一陰道炎癥診治困難，且常伴隨著復(fù)雜陰道微生態(tài)環(huán)境的存在。本專家共識針對 4 種常見的 陰道炎癥(細菌性陰道病、陰道毛滴蟲病、外陰陰道假絲酵母菌病和需氧菌性陰道炎)而制定?；旌闲?陰道炎有癥狀不典型、病程較長和易復(fù)發(fā)等特點。診斷時多采用陰道微生態(tài)檢測方法，診斷要點:

(1)同時存在至少兩種病原體或同時滿足兩種或以上陰道炎癥的診斷標準;(2)同時存在兩種或以上 陰道炎癥相應(yīng)的癥狀和體征，需要同時藥物治療。治療目標為采用綜合性用藥方案，殺滅病原體，保 護陰道有益菌群并增強其功能。治療原則為針對不同病原，選擇規(guī)范的抗菌藥物，盡量減少不必要的 抗菌藥物的使用;建議除了對于各種感染的治療外，強調(diào)對于陰道微生態(tài)失調(diào)的糾正。

混合性陰道炎(mixed vaginitis)是由兩種或兩 種以上的致病微生物導(dǎo)致的陰道炎癥[1‐3]。

混合性陰道炎較單一陰道炎癥診治困難?；?合性陰道炎常伴隨著復(fù)雜陰道微生態(tài)環(huán)境的存在， 若混合感染未得到及時、正確的診治，易導(dǎo)致感染 反復(fù)發(fā)作和治療失敗，以及長期的陰道微生態(tài)失 調(diào)，進而帶來很高的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)負擔。

混合性陰道炎缺乏高質(zhì)量的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、臨 床表現(xiàn)多樣且不典型、實驗室檢查手段參差不齊， 提高對混合性陰道炎的重視，及時、正確治療，糾正 微 生 態(tài) 失 調(diào) ，對 維 護 女 性 生 殖 健 康 十 分 必 要 [ 2 ，4 ‐ 5 ] ， 因此制訂本專家共識非常必要且具有重要意義。

一、流行病學(xué)

1. 混合性陰道炎的發(fā)病率:根據(jù)病原體的不 同 ，陰 道 感 染 性 疾 病 可 分 為 1 0 余 種 [ 1 ] 。 其 中 ，細 菌 性 陰 道 病(bacterial vaginosis，BV)、陰 道 毛 滴 蟲 病

(trichomoniasis)、外陰陰道假絲酵母菌病 (vulvovaginal candidiasis，VVC)和需氧菌性陰道炎 (aerobic vaginitis，AV)較為常見[1‐2]。

本專家共識主要針對上述 4 種常見的陰道炎 癥的混合感染。

混合性陰道炎在臨床上比較常見[6‐7]，但缺乏

高質(zhì)量的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。10 年來我國各地區(qū)混合 性陰道炎的發(fā)病率總體波動在7.33%~56.80%[8‐19]。 既往的研究報道混合性陰道炎中 VVC+BV 的發(fā)病 率最高(20.95%~74.89%)，而加入 AV 診斷后的研 究均提示 AV 相關(guān)的混合感染發(fā)病率最高，AV+BV 的發(fā)病率為 37.14%~55.34%[11，14，19]，AV+VVC 的發(fā) 病率為 50.91%[18]，AV+陰道毛滴蟲病的發(fā)病率為 29.71%[10]。國外研究報道 BV+陰道毛滴蟲病最常 見(37.8%)，其 次 為 BV+VVC(14.9%)及 BV+VVC+ 陰道毛滴蟲病(4.1%)[20]。

文獻報道的混合性陰道炎的發(fā)病率和類型不 一，可能與下列因素有關(guān):(1)觀察的病原體種類不 盡相同;(2)不同地區(qū)、種族人群中病原體的暴露率 不同;(3)不同研究單位的實驗技術(shù)、設(shè)備、研究人 員的水平存在一定的差異;(4)混合感染的診斷目 前缺乏統(tǒng)一明確的標準，一些陰道炎癥不符合現(xiàn)有 的任何診斷標準而無法歸類;(5)部分臨床醫(yī)師缺 乏對混合性陰道炎的認識，僅憑臨床經(jīng)驗決定行某 種病原體的檢查，常遺漏混合性陰道炎的病原體[4]。

2. AV 的診治需要得到進一步重視:AV 相關(guān)的 混合感染數(shù)量、比率遠高于單純 AV 感染[21‐23]。國 內(nèi)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，AV 在混合性陰道炎的發(fā)

DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20200603-00472

收稿日期 2020-06-03 本文編輯 沈平虎 引用本文:中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組 . 混合性陰道炎診治專家共識(2021 版)[J]. 中華 婦產(chǎn)科雜志, 2021, 56(1): 15-18. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20200603-00472.

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生中起到了不可忽視的作用。這可能與 AV 患者陰 診:(1)懸滴法:在陰道分泌物中找到陰道毛滴蟲; 道pH值升高，陰道酸性環(huán)境破壞以及AV相關(guān)的陰 (2)核酸擴增試驗:是診斷陰道毛滴蟲病的“金標

道 黏 膜 炎 癥 較 重 ， 有 利 于 其 他 病 原 體 繁 殖 有 關(guān) 。

3. 外陰、子宮頸的感染:在關(guān)注各種陰道炎癥 混合感染的同時，子宮頸、陰道同時存在感染的問 題也需要被關(guān)注。如外陰單純皰疹病毒2型

(HSV‐2)、子宮頸沙眼衣原體(chlamydia trachomatis， CT)、淋病奈瑟菌(neisseria gonorrhoeae，NG)、支原 體(mycoplasma)及 HPV 等病原體的感染都可能與 陰道炎癥同時存在，且往往子宮頸感染癥狀隱匿， 大大增加了診斷的復(fù)雜性，臨床醫(yī)師在正確診斷、 規(guī)范治療混合性陰道炎的同時對外陰、子宮頸的上 述病原體的聯(lián)合感染也應(yīng)加以考慮。

二、臨床特點

1. 混合性陰道炎的癥狀不典型:混合性陰道炎 的患者，臨床主要表現(xiàn)為分泌物異常和(或)外陰瘙 癢。病原體不同，分泌物的顏色、性狀、氣味也不同。

陰道炎患者中，單一感染與混合感染均會出現(xiàn) 瘙癢、黏膜充血、分泌物異常、白帶增多[19]，而混合 感染者比單一感染者更多表現(xiàn)出陰道灼痛癥狀增 加、清潔度更差、陰道 pH 值偏高、乳桿菌減少。

2. 混合性陰道炎的病程較長:單一感染的陰道 炎患者 1 個月的轉(zhuǎn)陰率遠大于混合性陰道炎者，混 合性陰道炎的轉(zhuǎn)陰時間集中在 2 個月或 3 個月[5]。

3. 混合性陰道炎易于復(fù)發(fā):混合感染的復(fù)發(fā)率 遠大于陰道單一感染。單純 BV、單純 VVC 治療后 的復(fù)發(fā)率均＜10%，而BV+VVC混合感染的復(fù)發(fā)率 在 4 0 % 以 上 [ 5 ，2 4 ]。

三、診斷

陰道微生態(tài)檢測已經(jīng)成為診斷各種陰道炎癥 的最常用方法。2016 年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分 會感染性疾病協(xié)作組推出的《陰道微生態(tài)評價的臨 床應(yīng)用專家共識》[25]應(yīng)當作為混合性陰道炎診斷的 規(guī)范性標準。

采用形態(tài)學(xué)檢測(陰道分泌物涂片革蘭染色油

鏡鏡檢或病原體培養(yǎng))及功能學(xué)檢測(陰道微生物

的*謝產(chǎn)物及酶的活性)相結(jié)合，有助于同時診斷

多種陰道炎癥。也可應(yīng)用各種陰道炎癥的診治規(guī) 范[25‐29]逐一診斷。

1. 陰道毛滴蟲病:可有陰道分泌物增多伴異 味，分泌物黃綠色，伴有外陰瘙癢、灼熱感等刺激癥 狀，并可出現(xiàn)性交困難、排尿困難、尿頻、下腹痛等。 查體可見外陰陰道紅斑、水腫、有泡沫的黃灰或綠 色的陰道分泌物、pH 值增高。任何 1 項陽性即可確

準 ” ， 診 斷 的 敏 感 性 和 特 異 性 均 超 過 9 5 % ;( 3 ) 陰 道 毛滴蟲培養(yǎng):也是診斷陰道毛滴蟲病的“金標準”， 其敏感性為 75%~96%，特異性高達 100%。

2. VVC:(1)懸滴法:10%KOH 鏡檢，菌絲陽性 率 70%~80%。(2)涂片法:革蘭染色法鏡檢，菌絲陽 性率 70%~80%。(3)培養(yǎng)法:復(fù)發(fā)性 VVC 或有癥狀 但多次鏡檢陰性者，應(yīng)采用培養(yǎng)法診斷，同時進行 藥物敏感試驗。

3. BV:(1)Amsel 標準:下列 4 項臨床特征中至 少 3 項陽性可診斷為 BV:線索細胞陽性，胺試驗陽 性，陰道 pH 值＞4.5，陰道分泌物呈均質(zhì)、稀薄、灰白 色;其中線索細胞陽性必備。(2)陰道分泌物涂片革 蘭染色 Nugent 評分≥7 分診斷為 BV。

4. AV:有黃色陰道分泌物、分泌物異味、外陰 燒灼感或刺痛、性交痛等，查體可見陰道黏膜紅腫、 潰瘍或一定程度的陰道黏膜萎縮等;AV 評分≥3 分。

5. 混合性陰道炎診斷要點[3]:(1)同時存在至 少兩種病原體或同時滿足兩種或以上陰道炎癥的 診斷標準;(2)同時存在兩種或以上陰道炎癥相應(yīng) 的癥狀和體征，需要同時藥物治療。

四、治療 混合性陰道炎由于病原體的混合存在，在治療

上存在以下特點[1，30‐31]:

(1)及時、準確的診斷是治療的基礎(chǔ); (2)缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范，治療需個體化; (3)癥狀緩解后易反復(fù)發(fā)作; (4)比單一陰道炎癥的治療時間長; (5)藥物治療的同時需要管理性伴、強調(diào)隨訪，

建立整體治療方案。

1. 混合性陰道炎的治療目標:混合性陰道炎的

治療目標為采用綜合性用藥方案，殺滅病原體，保 護陰道有益菌群并增強其功能[1]。

2. 混合性陰道炎的治療原則:混合性陰道炎的 治療原則為針對不同病原體，選擇規(guī)范的抗菌藥 物，盡量減少不必要的抗菌藥物的使用，以減少藥 物毒副作用、同時防止耐藥率升高[2]。對于混合感 染的治療目前國內(nèi)外均無統(tǒng)一的治療及隨訪方案， 原則上參照每種單純性陰道炎的治療及隨訪，根據(jù) 不同病原體的組合而選用不同抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng) 用[31‐32]，建議根據(jù)患者情況個體化選擇治療藥物。 應(yīng)當了解混合性陰道炎的多種病原體之間的相關(guān) 性，避免治療中出現(xiàn)病原體之間“此消彼長”。

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(1)包含 VVC 的混合性陰道炎的治療方案建 議包含抗真菌藥物[27]。

(2)包含 AV 的混合性陰道炎，針對 AV 可能的 病因可以采用下列藥物進行局部和(或)全身治療: 抗菌藥物(針對感染)，類固醇激素(針對免疫炎癥 反應(yīng))，乳桿菌(恢復(fù)陰道微生態(tài)環(huán)境)，雌激素(針 對陰道黏膜萎縮)[33]。

(3)包含 BV 的混合性陰道炎，需注意是否合并 性傳播感染，因為 BV 是性傳播疾病的關(guān)鍵危險因 素之一，BV 的治療是性傳播疾病一級預(yù)防的重要 措施。因此即使癥狀不明顯，仍建議針對 BV 選擇 抗厭氧菌的藥物進行治療，并恢復(fù)育齡期婦女陰道 微生物群以降低其他生殖道病原體的易感性[28，34]。

(4)包含陰道毛滴蟲病的混合性陰道炎屬于性 傳播感染，主要采用硝基咪唑類藥物治療，并需要

治療性伴[26]。

(5)建議除了對于各種感染的治療外，強調(diào)對 于微生態(tài)失調(diào)的糾正。

3. 混合性陰道炎的治療順序:由于混合性陰道 炎的癥狀存在不典型性，對于癥狀體征不明顯的患 者宜根據(jù)引起癥狀的主要病原體的種類依次治療。 如 VVC 或陰道毛滴蟲病的相關(guān)癥狀明顯者，可先 進行抗真菌或抗滴蟲治療，改善癥狀。對于這類患 者，需要特別關(guān)注陰道微生態(tài)的恢復(fù)情況，應(yīng)加強 隨訪，隨訪時重點了解癥狀和體征有無糾正、實驗 室檢查的變化，再治療其他病原體[5]。混合性陰道 炎的治療順序選擇問題仍需更多大樣本量的臨床 試驗、更高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4. 常見混合感染的治療方案:

(1)BV+VVC 或陰道毛滴蟲病+VVC[1]:口服硝

基咪唑類+局部抗真菌藥物;局部聯(lián)合給藥(硝基咪 唑類+抗真菌藥物如克霉唑等);口服聯(lián)合給藥(硝 基咪唑類+抗真菌藥物如氟康唑等)。

(2)BV+陰道毛滴蟲病[1]:可選擇硝基咪唑類藥 物口服，療程 1 周，或者單次口服+陰道給藥。

國 外 的 局 部 聯(lián) 合 治 療 方 案 :B V :甲 硝 唑 ( 2 5 0 ~ 750 mg)、替硝唑、克林霉素;陰道毛滴蟲病:甲硝唑 (500~750 mg)、替硝唑;VVC:克霉唑、咪康唑(100~

200 mg)、制霉菌素或氟康唑。

(3)AV 相關(guān)的混合感染[1]:AV+BV 或 AV+陰道毛

滴蟲病:口服硝基咪唑類+抗需氧菌藥物等;AV+VVC: 口服或局部抗真菌藥物+口服抗需氧菌藥物等。

混合性陰道炎的治療方案并不局限于以上方 案，醫(yī)師可以個體化選擇其他治療方法。根據(jù)選擇

的治療方案決定治療的療程。

5. 針對混合性陰道炎易復(fù)發(fā)的處理:混合性陰

道炎易于復(fù)發(fā)，增加了治療難度[5]。對存在多次復(fù) 發(fā)的包含 BV 的混合性陰道炎患者，建議 BV 治療的 療程延長[35]。對包含VVC復(fù)發(fā)或再發(fā)的混合性陰 道炎患者，推薦克霉唑陰道片強化后半年內(nèi)定期鞏 固的治療方案[27]，能顯著降低 VVC 的復(fù)發(fā)率[36]。

混合性陰道炎療效不理想、易復(fù)發(fā)的另一原因 是治療中忽視了陰道微生態(tài)平衡的調(diào)整[1，31]，因此 需要注意陰道微生態(tài)的改善。

6. 混合性陰道炎的陰道微生態(tài)治療:混合感染 往往意味著陰道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境更加復(fù)雜，應(yīng)強調(diào)對 于微生態(tài)失調(diào)的糾正。

約 30% 的陰道炎患者甚至在完整綜合的評估 后依然無法明確診斷[37]，對于這些陰道炎患者的治 療需要更加重視陰道微生態(tài)環(huán)境的恢復(fù)。中醫(yī)藥 及微生態(tài)制劑在治療混合性陰道炎、恢復(fù)陰道微生 態(tài)環(huán)境中有一定的作用。

采用乳桿菌等微生態(tài)制劑，與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng) 用，及時補充陰道乳桿菌，恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡;這 種聯(lián)合治療對鞏固療效及預(yù)防復(fù)發(fā)有重要作用[1]。

7. 混合性陰道炎的療效評價:除了癥狀、陽性 體征和病原體均消失，陰道微生態(tài)的評估也是關(guān)鍵 指標;如不能進行陰道微生態(tài)評價，需陰道清潔度 和陰道 pH 值達到正常。

執(zhí)筆專家:劉朝暉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、薛鳳霞(天 津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、廖秦平(北京清華長庚醫(yī)院) 本共識由中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組成員共同討 論制定，協(xié)作組專家成員(按姓氏拼音排序):安瑞芳(西安交通大 學(xué)第一附屬醫(yī)院)、崔滿華(吉林大學(xué)第二醫(yī)院)、狄文(上海交通大 學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院)、丁巖(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、 樊 尚 榮( 北 京 大 學(xué) 深 圳 醫(yī) 院 )、耿 力( 北 京 大 學(xué) 第 三 醫(yī) 院 )、郝 敏( 山 西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、洪穎(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)、 胡 麗 娜( 重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 第 二 醫(yī) 院 )、李 萍( 南 京 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 婦 產(chǎn)醫(yī)院)、李淑霞(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)、梁旭東(北京大學(xué)人民 醫(yī)院)、廖秦平(北京清華長庚醫(yī)院)、劉朝暉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北 京婦產(chǎn)醫(yī)院)、劉宏圖(中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制 所)、劉宏偉(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、劉建華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué) 院附屬第九人民醫(yī)院)、劉曉巍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī) 院)、羅新(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、宋靜慧(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬 醫(yī) 院 )、宋 磊( 解 放 軍 總 醫(yī) 院 )、隋 龍( 復(fù) 旦 大 學(xué) 附 屬 婦 產(chǎn) 科 醫(yī) 院 )、 王 惠 蘭( 河 北 醫(yī) 科 大 學(xué) 第 二 醫(yī) 院 )、熊 正 愛( 重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 第 二 醫(yī) 院 )、薛 鳳 霞( 天 津 醫(yī) 科 大 學(xué) 總 醫(yī) 院 )、薛 敏( 中 南 大 學(xué) 湘 雅 三 醫(yī) 院 )、楊 慧 霞( 北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 )、楊 興 升( 山 東 大 學(xué) 齊 魯 醫(yī) 院 )、 楊 毅( 北 京 協(xié) 和 醫(yī) 院 )、張 岱( 北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 )、張 帝 開( 深 圳 大 學(xué)第三附屬醫(yī)院)、張淑蘭(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)、鄭波(北 京大學(xué)第一醫(yī)院)、鄭建華(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、

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周 堅 紅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突 參考文獻

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中華婦產(chǎn)科雜志 2021 年 1 月第 56 卷第 1 期 Chin J Obstet Gynecol, January 2021, Vol. 56, No. 1