她只有16歲，生病已經(jīng)多年。

1年前來過我的門診，我告訴她和媽媽：你不是雙相障礙，也不是抑郁癥，可以被診斷為“邊緣型人格障礙”，建議逐漸減少藥物，以心理治療為主。

她見我的時候，每天服用的藥物有：文拉法辛150毫克，舍曲林100毫克，拉莫三嗪200毫克，喹硫平400毫克，阿普唑倫片0.8毫克。

她從13歲開始出現(xiàn)控制不住去想別人是不是不喜歡自己，然后就特別煩躁、不安。

于是，她拼命學(xué)習(xí)，把成績弄的很好，希望老師同學(xué)在乎自己。

但是空虛、自卑、煩躁的情緒始終困擾他，難過至極時，她想過自殺，幻想從樓頂飛下的自由和輕松，她又說不敢。難過時，她還會扇自己耳光，希望清醒一點，不要迷亂在空虛中。

后來，她發(fā)現(xiàn)用尖銳的鉛筆劃胳膊，會讓她有快感，也會暫時脫離煩躁的情緒。

她渴望別人在乎自己，又害怕和他人走近。她接受不了別人不在乎自己的一個眼神、一個語氣、一個轉(zhuǎn)身，瞬間就像被扔進萬丈深淵、萬劫不復(fù)、不得超生。

她很“生氣”，氣別人為什么可以這樣對待自己，氣自己為何那么在乎他們。

看完我的門診之后，她很放松，對媽媽說：終于有一個靠譜的疾病可以解釋我的感受了。我不想吃那么多藥物，我要接受心理治療。

媽媽沒有同意女兒的要求，建議看幾個醫(yī)生再決定。女兒瞬間就爆了粗口：“你TMD還要折磨我多久？全上海的醫(yī)生都看過了，有用嗎？你為什么就不尊重我的感受？為什么那么自私？……”

當(dāng)天晚上，她又割腕了，隨后被送進了精神病院，診斷依然是雙相障礙。

她說，住院期間我基本不說話，心情很絕望，我就想出來把我媽殺掉。

電休克做了十多次，腦子就像炸掉一樣，但是我依然想把我媽殺掉，醫(yī)生們都很絕望，用了幾乎所有的抗抑郁藥。

我如果不想好起來，可能什么藥物都沒用吧。

這是住院3個月后，她得出了一個經(jīng)驗。

出院后，她拒絕去上學(xué)，整天一個人躺在房間看手機，難過的時候就躲在被子里大哭一場，或者用刀割傷自己。

她說她本意不想死，但是太痛苦了，這個樣子還怎么去學(xué)校？一塌糊涂，去了還不如死。她特別恨媽媽把她送到精神病院，對父母特別暴躁，甚至動手打過媽媽。

一個月前，她和媽媽說想來見我。

1年沒見，她胖了許多。

她說：我想通了，我就是邊緣型人格障礙，可是我父母覺得我沒病，我TMD的就不明白了，沒病為啥把我送精神病院去？提到這段經(jīng)歷，她就憤怒不已。

父母說，我們說她沒病，是怕孩子有思想負(fù)擔(dān)，不想讓她覺得自己不正常，我們都在鼓勵她。她好的時候，又特別好，我們也很納悶，她到底有沒有病。

邊緣型人格障礙

邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder，BPD）是一種常見的精神障礙，在青少年人群中，常常被誤診為雙相障礙和抑郁癥。

青少年人群中，抑郁癥的患病率約為2%左右，雙相障礙的患病率只有0.7%，而BPD患病率高達3-5%左右。女性明顯多于男性，約80%的BPD患者為女性。

如果沒有被及早識別和治療，BPD的后果很嚴(yán)重。

患者的社會功能會嚴(yán)重受損，有超過80%的患者有過自殺想法和自傷行為。

自殺未遂者在接下來1年有25.6%會選擇再次自殺；總體自殺死亡率為0.6%，而我國普通人群的自殺率只有4.16/10萬（城市）和7.04/10萬（農(nóng)村）。

我國精神醫(yī)學(xué)界曾一度認(rèn)為我們國家沒有BPD，在精神障礙的診斷系統(tǒng)中甚至都沒有納入這個診斷分類，以至于很多精神科醫(yī)生無法識別和治療BPD。

BPD的臨床特征

BPD屬于人格障礙的一種，青春期BPD的臨床表現(xiàn)如下：

1.被拋棄感

青少年常常擔(dān)心別人不喜歡自己、不歡迎自己，從而要拋棄或遠離自己，他們非常恐懼和回避這種“被拋棄”體驗，會敏銳捕捉對方的一言一行，甚至一個微表情；

要么刻意疏遠、攻擊對方，不建立更深的關(guān)系，要么特別依賴、討好對方；

更為常見的是疏遠、攻擊、討好、依賴交替或同時出現(xiàn)。

有時候為了避免被拋棄和被不喜歡的體驗，青少年會故意將自己變糟糕，以遠離關(guān)系或博得關(guān)注，例如生病、不上學(xué)、自傷。

這是BPD的核心癥狀之一。

2.關(guān)系不穩(wěn)定

青少年患者通常采用非黑即白的思考方式看待關(guān)系中的他人，一會認(rèn)為對方是最完美的“天使”，一會兒又將對方貶低的一無是處。

因此，不穩(wěn)定的人際關(guān)系成為他們穩(wěn)定的特征，易有沖突，甚至常常經(jīng)歷霸凌和侮辱，這些創(chuàng)傷又會成為理想化和貶低化的新素材。

有部分青少年在家庭之外采用回避疏離模式，在家庭內(nèi)部是攻擊模式，與家人沖突較多。

3.自我紊亂

他們不確定自己是一個怎樣的人。

有可能在取得一些成績和關(guān)注之后對自己非常滿意和自信，也會在失敗，甚至別人的一個不經(jīng)意的眼神之后，覺得自己非常糟糕。

他們對自我認(rèn)同的不穩(wěn)定可反應(yīng)在外表、穿著、性身份、體重、成績、才藝等多種身份象征上，例如，異性或中性著裝、燙染色彩或造型鮮明的發(fā)型、紋身或者鼻環(huán)唇環(huán)、身材焦慮、貪食或厭食等。

上述的表現(xiàn)并不持續(xù)，通常與內(nèi)在身份認(rèn)同不穩(wěn)定時強烈的負(fù)面情緒有關(guān)。

4.易憤怒

他們對拒絕或者想象的拒絕特別敏感，會有被輕視、看低、討厭、背叛或拋棄感，會用激烈的語言或者行為表達攻擊或者憤怒。

因此，常常表現(xiàn)為發(fā)脾氣，甚至毀物或攻擊他人。

5. 易沖動

他們特容易沖動，沖動的結(jié)果導(dǎo)致?lián)p失或者傷害才能算BPD的癥狀，因為正常青少年也常有沖動。

例如，一次性購買超過實際需要的物品，輕易發(fā)生性關(guān)系，吃大量的藥物或者濫用藥物，暴飲暴食，傷害他人或毀壞重要物品等。

6.自我傷害

他們會反復(fù)出現(xiàn)自我傷害，最常見的是切割傷、打自己、熬夜、暴飲暴食等，目的是讓自己出現(xiàn)痛苦的體驗。

自我傷害是為了獲得別人的關(guān)注、抵抗被拋棄的恐懼，或者是為了緩解和轉(zhuǎn)移其他負(fù)面的情緒，或者是為了得到積極正向情緒（部分傷害會成癮，在疼痛中會有快感）。

7.自殺意念和行為

絕大部分患者都出現(xiàn)過自殺意念，很多患者嘗試過自殺。

大部分青少年的自殺意念或行為帶有威脅性，常在遭受外就壓力或者情緒壓力下出現(xiàn)，為了緩解和應(yīng)對壓力，或者為了解決現(xiàn)實的人際困難。

患者的自殺行為帶有沖動性，約10%的青少年BPD嘗試過自殺。

8.情緒不穩(wěn)定

他們的情緒極端不穩(wěn)定，可以在很短時間由大笑、快樂、瘋狂轉(zhuǎn)入到消極、空虛、無聊、恐懼、緊張，或突然從親近變的疏遠，由溫和變的憤怒，讓人捉摸不定。

9.空虛感

他們會階段性或者持續(xù)性地體驗到孤獨感和空虛感，渴望得到他人理解，又害怕他人不接納自己，混亂的人際關(guān)系又加重他們的空虛和孤獨。

他們?yōu)榱司徑膺@種孤獨和空虛，常常快速和他人建立關(guān)系，又很快解散或者沖突不斷；或者用自我傷害來緩解孤獨和空虛；或者沉迷于網(wǎng)絡(luò)的虛擬世界，一方面可以緩解空虛，一方面可以回避現(xiàn)實的人際壓力。

10.偏執(zhí)與解離

他們在外界壓力下會出現(xiàn)短暫的精神病性癥狀，例如考試失敗、失戀、疫情封控、家庭暴力、父母離異等事件之后會出現(xiàn)言行紊亂，認(rèn)為老師同學(xué)故意針對自己、封控在家是有人蓄謀加害、父母不是親生的等，大部分患者在壓力解除之后或者持續(xù)不久后，癥狀即緩解。常常被誤診為精神分裂癥。

還有部分青少年，在極端情緒或者壓力之下，出現(xiàn)非真實感，感覺自己不屬于這個世界，周圍的人都是虛擬的或者假的，或者自己和周圍環(huán)境像隔了層紗。

這些感受也往往是片斷性或者階段性，與壓力有關(guān)。

BPD的診斷和鑒別診斷

如果青少年與周圍環(huán)境相處的過程中，反復(fù)或持續(xù)性地出現(xiàn)上述癥狀群5個及以上，持續(xù)1年以上并帶來嚴(yán)重的社會功能受損或者主觀痛苦感，則可診斷為BPD。

人格障礙的診斷中，除了反社會型人格障礙（要求18歲以上持續(xù)2年）之外，不再要求必須是18歲以上方可診斷。

青少年易可診斷，從而盡早干預(yù)和預(yù)防。

雙相障礙也不穩(wěn)定，抑郁癥也會傷害自己。但是這兩個疾病一般有明確的階段，持續(xù)7天以上的躁狂，或者4天以上輕躁狂，或者14天以上的抑郁癥狀群。

BPD的自我感覺良好、沖動性購物、憤怒或者情緒低落、消極等一般不持久，變化更為極端劇烈。

雙相障礙就像一輛車一會在高速上行駛，一會在鄉(xiāng)間小道，一會進入服務(wù)區(qū)。而BPD則像在坑坑洼洼的山路上，總是顛簸不斷，要么就停下，卻沒有服務(wù)區(qū)。BPD即使足不出戶，躲在房間，也不會有持久的放松和快樂。

BPD的病因

1.生物學(xué)因素

BPD具有明顯的生物學(xué)因素。全基因組關(guān)聯(lián)研究顯示，位于1號染色體上的二氫嘧啶脫氫酶（DPYD）及位于染色體的嗜堿性蛋白-4（PKP4）是BPD的兩個標(biāo)志性基因。

5-HT和DA功能紊亂。青少年群體中，攜帶5-HTTLPR更多者的表現(xiàn)出BPD特征也更多。研究顯示，DA的某些等位基因的表達與BPD的臨床特征有關(guān)。但是，具體的生物學(xué)機制還尚不清晰。

2.社會心理因素

（1）童年期虐待

幼年時期遭受過精神或者軀體虐待，似乎是BPD的“標(biāo)配”，可以是顯性的肢體暴力、性傷害或語言侮辱，也可以是隱性的心理傷害，例如家長的冷暴力、被拋棄或忽視、缺乏溫情等。

（2）不良家庭環(huán)境

父母長期沖突或離異、情緒不穩(wěn)定或有精神癥狀、物質(zhì)濫用、不良教養(yǎng)方式等，都是青少年BPD的風(fēng)險因素。

（3）個體心理因素

在不良的成長環(huán)境之下，孩子渴望得到認(rèn)可和尊重，但是又無法實現(xiàn)，會延伸出各種“次級依戀策略”，例如哭鬧、生氣、憤怒、傷害、攻擊等來獲得想象的正性依戀體驗。

孩子會發(fā)展出敏感、偏執(zhí)、不穩(wěn)定、焦慮等持續(xù)性感受，從而成為他的人格模式。他們對挫折和拒絕比較敏感，同樣，對溫柔、理解、接納的環(huán)境也比較敏感。

BPD的治療

1.藥物治療

目前沒有可以治療BPD的藥物被推薦。但是他們極端變化的癥狀常常誘導(dǎo)醫(yī)生大量使用藥物。醫(yī)生的無助和家長的無助，常常是青少年BPD被過度治療的重要因素。

（1）抗抑郁藥物

抗抑郁藥物是最常被過度使用的藥物，70-80%的BPD患者被處方抗抑郁藥物。但是迄今為止，只有氟西汀在BPD中開展過隨機對照研究。氟西汀與辯證行為療法的療效相當(dāng)，但是自殺嘗試率顯著增高。目前，沒有抗抑郁藥物被推薦用于BPD。共病抑郁癥，可以使用抗抑郁藥，但是要注意對情緒不穩(wěn)定的副作用。

（2）抗精神病藥物

喹硫平是唯一一個在BPD患者中進行過安慰劑隨機對照研究的抗精神病藥物。150毫克/天和300毫克/天對BPD患者的社會功能、心理損害和攻擊性都有中度以上的改善。該研究發(fā)現(xiàn)，高劑量并沒有比低劑量表現(xiàn)出癥狀改善的優(yōu)勢。因此，小劑量的喹硫平常常被用于BPD患者，尤其是具有攻擊性和偏執(zhí)癥狀的患者。

阿立哌唑治療BPD，尤其是青少年患者，被認(rèn)為具有很好的前景。目前一項RCT正在青少年患者中開展，尚未發(fā)表結(jié)果。

（3）心境穩(wěn)定劑

拉莫三嗪被應(yīng)用于BPD開展過RCT研究，但是治療效果并沒有比安慰劑有優(yōu)勢，并不推薦。其他心境穩(wěn)定劑的療效也沒有研究證據(jù)。對于青春期女性，心境穩(wěn)定劑，尤其是丙戊酸鈉和卡馬西平，要謹(jǐn)慎使用。共病雙相障礙者可使用心境穩(wěn)定劑。

2.心理治療

心理治療是BPD推薦治療方案。辯證行為療法被認(rèn)為是BPD首選的心理治療方案，但是對未成年人的研究尚不足。

青少年BPD的家庭治療尤為重要，家庭關(guān)系是BPD的重要病理因素之一，針對家庭開展工作是必要的。但是，BPD家庭開展工作常常比較困難。一個情緒不穩(wěn)定的少年，往往會有一個情緒不穩(wěn)定的家庭系統(tǒng)，里面住著情緒也不太穩(wěn)定的父母。

BPD的預(yù)后

很多人對BPD會有誤解，包括精神科醫(yī)生。

我國文化背景下，人格障礙常常不被診斷，非常容易導(dǎo)致過度治療或者治療不足。我國基本沒有關(guān)于BPD的臨床研究。

BPD是一個慢性精神疾病，劇烈的癥狀變化讓患者的處境比較艱難。

他們對周圍環(huán)境敏感，對挫折、拒絕敏感的同時，對細(xì)節(jié)、感受和資源同樣也敏感，這是他們的優(yōu)勢。他們往往在某個領(lǐng)域具有特殊的能力，例如手工、音樂、繪畫、設(shè)計、電影、寫作或?qū)W習(xí)等的高功能非常容易治愈和*償他們的痛苦。

BPD的癥狀緩解較慢，非常容易讓醫(yī)生和家人倦怠，醫(yī)生和家人的倦態(tài)又會加重患者的癥狀，強化“你們不在乎我、拋棄我”的假設(shè)。但是長期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，他們的結(jié)局并非如想象的那么糟糕。

一項長達16年的隨訪研究中，幾乎所有BPD患者（99%）都至少有持續(xù)2年以上的緩解期，78%的康復(fù)期超過8年以上，60%以上的患者在16年內(nèi)都沒有復(fù)發(fā)，在后10年中，只有6%的患者復(fù)發(fā)。

在一項針對因其他精神疾病而住院的青少年（11-17歲）患者的調(diào)查中，33%符合BPD的診斷（n=187）。在經(jīng)過住院治療以后，患者的BPD癥狀在18個月內(nèi)顯著緩解。研究認(rèn)為，青少年BPD并沒有想象的難治，即使沒有接受過專門的BPD治療，對其他精神病理癥狀的治療和管理依然對青少年有效。

與癥狀相處的過程中，患者自己和家人會逐漸找到一個合適的生存方式，這是人格障礙和其他精神疾病不同的地方。人格障礙是生存方式和想象的割裂，在現(xiàn)實社會活動中會逐漸被修復(fù)和塑造。

BPD的治療尤其需要耐心，患者需要，家長需要，醫(yī)生更需要！

陪著他們放慢腳步一步步重新來過。

后記

這次，她的媽媽愿意接受女兒的建議，接受家庭治療。

在我的門診中，第一件事是減藥。逐漸停用抗抑郁藥物，考慮女孩的體重增加，以及她對外表的在意，最后只用5毫克阿立哌唑輔助控制癥狀。

前兩周，她覺得沒有進步，依然和父母對抗，父母也很無奈，但是睡眠踏實了，不再那么煩躁不安和做夢。（前期的煩躁不安不排除藥物的副作用）

我對父母說，這已經(jīng)是了不起的進步了，停了那么多藥物，她都沒有讓自己變的更糟糕，這是很不容易的過程；藥物的減少，身體的損害也在減少，這是父母也愿意看到的。

當(dāng)整個家庭的焦慮都在下降時，她的焦慮、煩躁和不安也會下降，她渴望進步和學(xué)習(xí)的動力就在顯現(xiàn)。

一個月后，她開始上網(wǎng)課，準(zhǔn)備在暑假將失去的課程給補回來。

她還會空虛、煩躁、不安、在意別人的看法，這是她的模式也是她的能力，學(xué)會忍受和管理情緒，實現(xiàn)現(xiàn)實性目標(biāo)，是治療的基本目標(biāo)。

同時，家庭系統(tǒng)容納度的持續(xù)提升，解決結(jié)構(gòu)性問題，也是青少年BPD治療的關(guān)鍵。

這些情緒不穩(wěn)定的少年，本質(zhì)上來看可能并非是“疾病”，而是他們一種特殊的成長方式！