低分子肝素真的是保胎神藥嗎？
游海
2022-6-22 15:56
試管之家
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摘要: 低分子肝素是我們這個圈子的常用藥，幾乎人人都會用，但這真的都是必須且必要的嗎？有沒有人因為低分子肝素保胎失敗？ 今天圈姐幫試友們整理了中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院喬寵教授帶來有關(guān)低分子肝素的用藥指征的 ...
低分子肝素是我們這個圈子的常用藥，幾乎人人都會用，但這真的都是必須且必要的嗎？有沒有人因為低分子肝素保胎失?。?/div>
今天圈姐幫大家整理了中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院喬寵教授帶來有關(guān)低分子肝素的用藥指征的講座。 1.低分子肝素真的萬能嗎？ 低分子肝素不透過胎盤，不分泌于乳汁，安全性比較好，美國食品與藥品管理局（FDA）將其定為妊娠期B類藥物，安全性僅次于各類維生素。 即便如此，喬寵教授開宗明義指出，沒有萬能的藥劑，只有科學(xué)的方案，“保胎神藥”根本不存在。 任何用藥必須有明確的用藥指征，堅決避免盲目用藥，低分子肝素也不例外！ 低分子肝素在抗磷脂綜合征、血栓前狀態(tài)、自身免疫疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、未分化結(jié)締組織?。┖喜⑷焉镏芯哂斜容^明確的用藥指征。 此外，低分子肝素還有一些臨床證據(jù)尚缺乏的應(yīng)用，主要為不明原因的反復(fù)自然流產(chǎn)、反復(fù)生化妊娠、反復(fù)種植失敗、胎盤介導(dǎo)的妊娠并發(fā)癥（子癇前期、胎兒生長受限、胎盤早剝等）。 作為尚缺乏充分臨床證據(jù)的應(yīng)用，可在臨床試驗或與患者充分溝通后嘗試使用。 接下來，喬寵教授用實實在在的臨床案例，詳細講解了低分子肝素的科學(xué)用法。 2.抗體陽性就要用低分子肝素嗎？ ?、?/div> 患者A，39歲，無血栓史、無自然流產(chǎn)史、夫妻染色體正常、無解剖異常、無內(nèi)分泌異常。 但懷孕后檢查孕7周抗心磷脂抗體陽性，孕15周抗心磷脂抗體陽性、抗β糖蛋白抗體低滴度陽性。 這個案例如果在群里咨詢，估計必須用低分子肝素了，但喬寵教授只使用了阿司匹林（50-75mg）進行治療，并沒有去開低分子肝素，患者也順利生產(chǎn)。 所以，針對只單純抗磷脂抗體陽性，沒有流產(chǎn)史，或流產(chǎn)史僅有一次的非典型抗磷脂綜合征患者，單用阿司匹林也能取得很好的臨床效果。 ?、?/div> 患者B，41歲，無血栓史、連續(xù)自然流產(chǎn)4次，夫妻染色體正常、無解剖異常、無內(nèi)分泌異常。 孕前實驗室標(biāo)準(zhǔn)抗β糖蛋白中高滴度陽性，狼瘡抗凝物陽性，間隔12周，≥陽性，結(jié)合流產(chǎn)次數(shù)，滿足抗磷脂綜合征指征，為典型抗磷脂綜合征患者。 用藥為阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合用藥，建議計劃受孕當(dāng)月月經(jīng)干凈后開始給予預(yù)防劑量低分子肝素，并持續(xù)整個孕期。 分娩前24-48小時停藥，分娩后12-24小時繼續(xù)給藥至少到產(chǎn)后2周，期間可以根據(jù)D二聚體水平調(diào)節(jié)低分子肝素用量。 所以，典型抗磷脂綜合征用低分子肝素和阿司匹林聯(lián)合治療效果很好。 3.抗體陰性就不用低分子肝素嗎？ 患者C，34歲，自然流產(chǎn)4次。 2015年孕八周胎心出現(xiàn)后消失，人流未做胚染； 2016年孕后開始用阿司匹林、地屈孕酮、愛樂維、黃體酮肌注，孕7+5出現(xiàn)胎心，伴有少量褐色分泌物，一周后復(fù)查胎心消失，胚染正常。 2017年檢查抗核抗體陽性，典型抗磷脂三大抗體均為陰性，其他檢查也都正常。 2018年備孕前服用阿司匹林50mg、愛樂維連續(xù)三個月，孕后繼續(xù)阿司匹林、地屈孕酮、愛樂維、黃體酮肌注，孕14周停阿司匹林，但孕23周、25周均提示羊水少、胎兒生長受限。 無奈引產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤呈團塊狀，絨毛間質(zhì)血管內(nèi)大量血栓形成，胚染zhi完全正常，沒有微缺失、微重復(fù)。 詢問家族病史，發(fā)現(xiàn)患者姥姥、姥爺、舅舅均為腦血栓，但患者復(fù)查抗磷脂抗體還是陰性，同型半胱氨酸24、血小板非常高。 這是典型的家族血栓史+高同型半胱氨酸血癥+高血小板血癥。 所以這位患者孕前就開始服用葉酸+b族+拜阿司匹林100mg+停經(jīng)后低分子肝素，懷孕后阿司匹林調(diào)整為75mg，直到分娩前一天。 這就提示我們，除了抗磷脂綜合征，一定要注意血栓前狀態(tài)也需要及時使用低分子肝素。 4.低分子肝素用量有講究 患者D，38歲，2017年孕八周空囊，胚染為22三體 2018年孕后當(dāng)?shù)鼗灴剐牧字贵w陽性，其他均為陰性。 用藥為阿司匹林100mg+地屈孕酮+愛樂維+黃體酮肌注+低分子肝素一天兩次，孕7+5出胎心，陰道流血，停阿司匹林、低分子肝素給予止血藥，一周后出血停止。 從孕9周到16周出現(xiàn)絨毛膜下血腫，并隨著孕周增大，陰道一直有褐色分泌物，孕16周血栓彈力圖提示高凝，貧血。用藥調(diào)整為糾正貧血+黃體酮肌注 孕18周-19周絨毛血腫繼續(xù)擴大，同時出現(xiàn)宮內(nèi)感染跡象，給予抗生素治療，并建議終止妊娠。 孕19+1胎膜自行破裂引產(chǎn)，病理顯示宮內(nèi)感染+絨毛間質(zhì)血管散在血栓。 這個病例告訴我們，雖然當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)抗凝了，但抗凝過量了引發(fā)血腫，又不恰當(dāng)停藥止血引發(fā)了血栓。 這個病人臨床標(biāo)準(zhǔn)不滿足（其中一次流產(chǎn)是胚染異常），但試驗室標(biāo)準(zhǔn)滿足，所以診斷非典型抗磷脂綜合征。 重新備孕孕前開始用阿司匹林50mg+愛樂維，孕后使用阿司匹林50mg+低分子肝素一支+地屈孕酮到孕20周停藥（超過上次流產(chǎn)孕周）。 期間監(jiān)測Xa，防止抗凝不足或抗凝過量。整個孕期非常順利，孕39周分娩健康男嬰。 這個案例提示我們既要有抗凝理念，又不能抗凝過度，還不能遇到血腫就斷然停藥，低分子肝素用藥需要仔細斟酌用量。 5.低分子肝素的非抗凝作用 除了抗凝作用，低分子肝素還能調(diào)節(jié)母胎界面免疫，調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細胞生物學(xué)行為，抑制炎癥反應(yīng)，抑制補體激活，調(diào)節(jié)NK細胞、中性粒細胞功能和活性，保護血管內(nèi)皮。 除了以上的應(yīng)用，低分子肝素也可用于不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)、反復(fù)生化妊娠、反復(fù)種植失敗、胎盤介導(dǎo)的妊娠并發(fā)癥（子癇前期、胎兒生長受限、胎盤早剝等）。 但這些應(yīng)用目前只是試驗性質(zhì)，還缺乏特別明確的臨床證據(jù)，需要更多的數(shù)據(jù)證明其有效性。 以上為圈姐根據(jù)喬寵教授學(xué)術(shù)講座視頻整理的有關(guān)低分子肝素科學(xué)應(yīng)用的要點，如有不恰當(dāng)之處，懇請喬老師批評指正！ 下面是圈姐的一點碎碎念： 很多時候低分子肝素被當(dāng)做了萬能藥，在這個圈子很少用的過少現(xiàn)象，存在比較多的是濫用，是藥三分毒，低分子肝素當(dāng)然也不例外。 喬老師的案例中充分說明了什么是科學(xué)用藥，我自己印象最深的是家族史案例，但在現(xiàn)在低分子肝素比較泛濫的情況下應(yīng)該不會存在不用的情況。 此外，單純抗體陽性可能很多醫(yī)生或患者也會直接聯(lián)合使用阿司匹林和低分子肝素，但通過講座，我們知道單用阿司匹林也是可以的，沒必要多用低分子肝素。 血腫的情況在我們?nèi)ψ右卜浅Ｆ毡?，這確實給我們提了一個醒，謹防用藥過量，但對有血栓史、自身免疫病史的患者又不能完全停藥。 精準(zhǔn)用量的拿捏非?？简炨t(yī)生智慧。 這都體現(xiàn)出一個好的保胎醫(yī)生的重要性，不是說懂了抗凝就能保胎，懂了免疫就能治療反復(fù)胎停。 |
