治療指征 — 所有馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者均應(yīng)盡早開始抗真菌治療。據(jù)報(bào)道，患者若感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌但未接受治療或診斷延遲，死亡率高達(dá)97%。對(duì)于中度或重度患者，更應(yīng)盡早開始抗真菌治療?？拐婢委熀螅颊攉@得的臨床緩解和微生物清除率高達(dá)95%。

抗真菌治療 — 兩性霉素B和伊曲康唑均是馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染者的常用治療藥物。不能使用兩性霉素B和伊曲康唑的患者可使用伏立康唑，但伏立康唑的活性較低。尚無充分的臨床數(shù)據(jù)支持推薦使用棘白菌素類抗真菌藥治療。

治療方法 — 馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者是否有HIV感染對(duì)治療方法并無影響，治療方法取決于病重程度：

●重度以多器官受累伴呼吸衰竭或循環(huán)衰竭為特征。

●中度以多器官受累不伴呼吸衰竭和循環(huán)衰竭為特征。

●輕度僅表現(xiàn)為皮膚病變不伴真菌血癥。

馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者應(yīng)接受誘導(dǎo)治療和鞏固治療，隨后接受長(zhǎng)期維持治療，直至細(xì)胞免疫功能恢復(fù)。中度至重度馬爾尼菲藍(lán)狀菌病非妊娠患者應(yīng)首先接受兩性霉素B治療，然后改為伊曲康唑治療。輕度馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者的整個(gè)療程均可使用伊曲康唑。不能使用兩性霉素或伊曲康唑的患者可使用伏立康唑。鑒于唑類藥物的致畸風(fēng)險(xiǎn)，馬爾尼菲藍(lán)狀菌病妊娠患者的治療方法必須因人而異。

接受抗真菌治療的患者需要接受監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的類型取決于所用藥物。

馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染通常發(fā)生于CD4計(jì)數(shù)低且未接受有效ART的HIV感染者。此類患者除抗真菌治療外，還應(yīng)接受ART。應(yīng)在開始抗真菌治療后1周內(nèi)開始ART；但需檢查是否存在潛在的藥物相互作用，尤其是使用唑類藥物時(shí)。

誘導(dǎo)治療與鞏固治療 — 患者應(yīng)接受2周的誘導(dǎo)治療及后續(xù)10周的鞏固治療。治療方法取決于病重程度。

免疫功能受損的患者應(yīng)在誘導(dǎo)治療和鞏固治療完成后進(jìn)行維持治療。

中至重度疾病 — 中至重度馬爾尼菲藍(lán)狀菌病非妊娠患者應(yīng)首先接受靜脈給藥治療，然后改為口服唑類藥物治療。

●首選方案–對(duì)于中至重度患者(如多器官受累)，我們推薦使用2周的兩性霉素B誘導(dǎo)治療。我們建議選擇兩性霉素B脂質(zhì)體[3-5mg/(kg·d)]，而不是兩性霉素B去氧膽酸鹽。但無法使用兩性霉素B脂質(zhì)體時(shí)，也可用兩性霉素B去氧膽酸鹽[0.7-1.0mg/(kg·d)]。雖然尚無比較馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者使用兩性霉素B脂質(zhì)體與常規(guī)兩性霉素的研究，但與兩性霉素B去氧膽酸鹽相比，兩性霉素B脂質(zhì)體的毒性作用較少(如腎毒性、輸注反應(yīng)、貧血)；也已有關(guān)于使用兩性霉素B脂質(zhì)體治療馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的病例報(bào)告。

使用兩性霉素B治療2周后，應(yīng)改為口服伊曲康唑(一次200mg，一日2次)10周的鞏固治療。伊曲康唑口服溶液優(yōu)于膠囊，因?yàn)榍罢叩奈崭谩Ｎ覀兊囊燎颠蛑委煼桨笧樨?fù)荷劑量一次200mg，一日3次，使用3日，隨后改為一次200mg，一日2次以達(dá)到治療水平，但不是所有專家都會(huì)使用負(fù)荷劑量。

●替*方案–對(duì)于不能耐受兩性霉素B的中度至重度馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者，伏立康唑可作為替*治療。應(yīng)使用2周靜脈用伏立康唑作為誘導(dǎo)治療(首日一次6mg/kg，每12小時(shí)一次，然后一次4mg/kg，每12小時(shí)一次)。如果無法使用靜脈用伏立康唑，可使用口服劑型(首日一次600mg，每12小時(shí)一次，接下來的2周一次400mg，每12小時(shí)一次)。隨后可改為口服伏立康唑(一次200mg，一日2次)或伊曲康唑(一次200mg，一日2次)的鞏固治療再治療10周。唑類藥物治療詳見其他專題。

輕度疾病 — 對(duì)于輕度馬爾尼菲藍(lán)狀菌病非妊娠患者(即僅有皮膚損害不合并真菌血癥)，我們建議口服伊曲康唑12周，不聯(lián)合兩性霉素B。治療方案為負(fù)荷劑量一次200mg，一日3次，連續(xù)使用3日，隨后改為一次200mg，一日2次。首選伊曲康唑口服溶液。

輕度馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者如果不能使用伊曲康唑，可改用口服伏立康唑。第1日口服伏立康唑一次400mg，一日2次，隨后改用一次200mg，一日2次，總療程12周。

我們對(duì)輕度馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者首選伊曲康唑的誘導(dǎo)治療，而非兩性霉素B；一些報(bào)告支持這種方法，住院治療和胃腸外治療的需求也減少。雖然上文所述的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)任意嚴(yán)重程度的患者使用兩性霉素B誘導(dǎo)治療均優(yōu)于口服伊曲康唑，但無真菌血癥的患者使用兩性霉素B治療在第2周和第24周時(shí)死亡率無獲益。

維持治療(次級(jí)預(yù)防)

治療指征 — 對(duì)于免疫功能受損的患者，我們推薦在誘導(dǎo)和鞏固治療完成后進(jìn)行維持治療。

免疫功能正常的宿主出現(xiàn)馬爾尼菲藍(lán)狀菌病是非常罕見的。對(duì)于這類患者，我們?cè)谕瓿烧T導(dǎo)和鞏固治療后不再進(jìn)行維持治療。

治療方案 — 對(duì)非妊娠患者使用口服(PO)伊曲康唑，一次200mg，一日1次。對(duì)于不能使用伊曲康唑的患者，可改用伏立康唑(一次口服200mg，一日2次)；應(yīng)根據(jù)血藥水平調(diào)整劑量。

治療時(shí)長(zhǎng) — 馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者應(yīng)接受長(zhǎng)期的維持治療，直至細(xì)胞免疫功能恢復(fù)。

對(duì)于正在接受強(qiáng)效ART方案的HIV感染者，我們建議給予維持治療至HIV病毒載量受到抑制且CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100/μL至少維持6個(gè)月。如果CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降至<100/μL，則應(yīng)重新開始次級(jí)預(yù)防。

妊娠患者的注意事項(xiàng) — 馬爾尼菲藍(lán)狀菌病妊娠患者的治療方法取決于胎兒成熟度，可能由于唑類藥物的致畸風(fēng)險(xiǎn)和兩性霉素B的毒性風(fēng)險(xiǎn)而變復(fù)雜。

●早期妊娠患者應(yīng)使用兩性霉素B治療(即便病情輕微)。由于唑類抗真菌藥物有致畸風(fēng)險(xiǎn)，禁用于早期妊娠患者。

●早期妊娠之后，決定患者是開始使用唑類藥物還是繼續(xù)使用兩性霉素B治療必須因人而異，因?yàn)樵缙谌焉锖笫褂眠蝾愃幬锏闹禄L(fēng)險(xiǎn)尚未十分明確。

管理此類患者時(shí)，應(yīng)與母胎醫(yī)學(xué)專家和感染病專家協(xié)作，權(quán)衡不同治療選擇的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

患者監(jiān)測(cè) — 對(duì)正在接受治療的馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者，監(jiān)測(cè)類型取決于所使用的藥物及能使用到的檢測(cè)方法。例如：

●使用兩性霉素B治療的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)輸注相關(guān)不良反應(yīng)、腎毒性和電解質(zhì)紊亂。

●使用伊曲康唑治療的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)伊曲康唑的血藥濃度，以確保藥物被充分吸收，特別是存在潛在藥物相互作用的情況下。用高壓液相色譜法測(cè)定的伊曲康唑隨機(jī)血清濃度應(yīng)為2μg/mL左右。

●使用伏立康唑治療應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥谷濃度，將其保持在1-5μg/mL，此范圍的血清水平既能保證藥物的有效性，又可避免出現(xiàn)較高水平相關(guān)的毒性。

何時(shí)啟動(dòng)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 — 對(duì)于未接受HIV治療的HIV感染者，應(yīng)開始ART。

可在開始抗真菌治療后1周左右開始ART。尚無資料指導(dǎo)馬爾尼菲青霉菌病患者開始ART的時(shí)機(jī)，所以應(yīng)基于專家意見。開始ART的時(shí)機(jī)詳見其他專題。

選擇治療方案時(shí)，有必要檢查伊曲康唑或伏立康唑與ART藥物之間是否存在潛在相互作用，因?yàn)槟承〢RT藥物可增強(qiáng)或降低抗真菌水平。

復(fù)發(fā)感染 — 如果患者的馬爾尼菲藍(lán)狀菌病復(fù)發(fā)，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行完整的誘導(dǎo)和鞏固治療，然后給予維持治療。