3.射精管不完全梗阻：

（4）藥物引起弱精子癥：

3.生殖激素檢查：

通過刺激試驗(yàn)，我們可以了解下丘腦-垂體-睪丸軸的功能。睪酮水平的確定可以直接反映間質(zhì)細(xì)胞的功能。如有必要，我們可以測(cè)量甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素或催乳素。除少精子癥（尤其是精子濃度10）外，一般不建議用于簡(jiǎn)單弱精子癥的評(píng)估×106/mL），勃起功能障礙，性欲低下，或通過病史和體檢提示疑似內(nèi)分泌疾病。

4.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查作為一種無創(chuàng)的檢查手段，對(duì)弱精子癥病因的評(píng)價(jià)具有重要意義，包括超聲和磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）檢查等。

(1)超聲檢查:陰囊彩色多普勒檢查(精索靜脈曲張。睪丸腫瘤、隱睪、睪丸微鈣化、前列腺病變)。陰囊超聲可評(píng)估睪丸體積和血流、附睪梗阻和精索靜脈內(nèi)徑，特別適用于精索靜脈回流的評(píng)估。疑似精道遠(yuǎn)端不完全梗阻推薦經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography， TRUS），評(píng)估是否有精囊擴(kuò)張、射精管囊腫、射精管擴(kuò)張等異常征象［1，7，27-28］（1B）。TRUS還可以評(píng)估慢性前列腺炎(前列腺鈣化灶和不均質(zhì))。

(2)MRI檢查:一般不建議用于評(píng)估弱精子癥。除非對(duì)高度懷疑有精道遠(yuǎn)端不全梗阻引起的嚴(yán)重弱精子癥，否則MRI檢查可以明確梗阻因素［1，7，28］（2B）。

（3）X線檢查：為確定輸精管梗阻部位，可采用輸精管、附睪造影、輸精管、精囊造影或尿道造影，高泌乳素血癥患者可采用蝶鞍X線斷層片（正、側(cè)）確定是否有垂體腺瘤。

三．弱精癥的治療

精子活力差是男性不育的常見問題。一般有三種治療方案：藥物治療、手術(shù)治療、人工授精或試管嬰兒。藥物治療，如果沒有達(dá)到目的，則考慮手術(shù)治療；如果手術(shù)治療沒有達(dá)到目的，則考慮人工授精；如果沒有達(dá)到目的，則考慮試管受精。所有疾病的治療都是一樣的，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從無創(chuàng)到創(chuàng)造。不應(yīng)該選擇太高的技術(shù)，因?yàn)榧夹g(shù)越高，人工干預(yù)就越多，花費(fèi)就越多；干預(yù)越多，離自然狀態(tài)越遠(yuǎn)，潛在的遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)就越高。許多人關(guān)心能否通過服藥“生精”，提高精子活力，進(jìn)而達(dá)到自然懷孕的目的。弱精子癥的病因多種多樣，弱精子癥也是由多種原因引起的公共結(jié)果。這表明在一些生精和調(diào)節(jié)過程中存在問題。我們所做的就是找出這些問題，然后解決它們。解決這些問題后，生精功能可能會(huì)自然恢復(fù)。

(一)明確病因引起的弱精子癥的治療，對(duì)癥下藥。

1.內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙：男性獨(dú)特的生殖細(xì)胞是精子，精子在睪丸中產(chǎn)生，在附睪中成熟。精子的產(chǎn)生需要一種“動(dòng)力”，即內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。具體來說，性激素直接指揮和操縱精子的發(fā)育和生長(zhǎng)。由于內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙引起的少弱精子癥，這些患者可使用針對(duì)原發(fā)病的藥物來提高精子質(zhì)量。但目前，大多數(shù)弱精子癥患者并不是單一的原因，如果想改善癥狀，也可以使用對(duì)癥治療藥物。先天性腺發(fā)育不良，如克氏綜合征或卡曼綜合征，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重少精(即濃度低于500萬////ml）即使是無精子癥，克氏綜合征的治療效果也不顯著，只能通過顯微取精技術(shù)結(jié)合試管受精技術(shù)懷孕，而卡曼綜合征可以通過注射絨毛膜促性腺激素（HCG）尿促性腺激素（HMG）來治療。

2.生殖系統(tǒng)炎癥：某些感染因素的治療過程應(yīng)足夠。精液檢查顯示白細(xì)胞，特別是衣原體檢查呈陽(yáng)性，表明生殖系統(tǒng)可能有細(xì)菌或衣原體感染。如果有癥狀，建議進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，這可能是弱精子癥的原因。一般需要使用相應(yīng)的抗生素治療2-3周。精液常規(guī)和炎癥指標(biāo)應(yīng)在2周左右進(jìn)行復(fù)查。

3.高催乳素血癥：大多數(shù)男性不育患者的高催乳素血癥是由垂體腺瘤引起的。溴隱亭可用，劑量因人而異，常規(guī)劑量每天3次，每次2.5次mg，能使泌乳素恢復(fù)到正常水平。

4.甲狀腺功能減退：補(bǔ)充甲狀腺素可提高生育能力。

5.糖皮質(zhì)激素：繼發(fā)于先天性腎上腺皮質(zhì)增生的男性不育癥可用糖皮質(zhì)激素治療。補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素可降低ACTH和雄激素水平，促進(jìn)促性腺激素釋放、睪丸甾體合成和精子產(chǎn)生。不建議對(duì)抗精子抗體患者使用皮質(zhì)類固醇，因?yàn)樗赡軙?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用和其他未知后果。

（2）沒有理由，哪些西藥可以治療弱精子癥？

在大多數(shù)情況下，找不到明顯的病因，這也是病人的困惑所在。如果是這樣的話，可以簡(jiǎn)單的針對(duì)弱精子癥的癥狀服藥，可以應(yīng)用改善睪丸生精功能的藥物；比如一些促進(jìn)生精的中成藥，在服藥期間可以懷孕，也可以和其他藥物一起使用，也有一定的效果；比如抗氧化劑、能量補(bǔ)充劑等。，聯(lián)合應(yīng)用可以幫助提高精子活力。這些藥物對(duì)精子沒有致畸作用，在服藥過程中可以嘗試懷孕；有些病人在試圖懷孕前停止服藥，在某些情況下，精子質(zhì)量可能會(huì)再次下降，所有以前的成就都被浪費(fèi)了。

1.抗氧化治療

抗氧化功能實(shí)際上是人類抗衰老能力的一個(gè)非常重要的體現(xiàn)；抗氧化對(duì)精子也非常重要。如今，許多男性精子活力差，畸形率高，與不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染、電子產(chǎn)品的長(zhǎng)期使用有關(guān)。提高精子抗氧化能力對(duì)降低精子畸形率、提高精子活力有很大作用。俗話說，“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)”。精子能否通過自然選擇與*子成功結(jié)合，確保胚胎質(zhì)量完好，是一個(gè)非常復(fù)雜和精細(xì)的過程，所以男性同胞必須好好照顧蝌蚪的健康。精液中活性氧過多（reactive oxygen special,ROS）精漿中的抗氧化劑可以去除ROS，防止精子受損。基于這一原理，臨床口服抗氧化劑可以減少氧化應(yīng)激損傷，提高男性生育能力。常用的抗氧化劑包括維生素E、維生素C、輔酶Q10、乙酰半胱氨酸等。

2．改善全身和生殖系統(tǒng)微循環(huán)的治療:胰激肽釋放酶

自20世紀(jì)80年*以來，它一直被用于男科治療。胰激肽原酶作用機(jī)制：增加睪丸和附睪血液循環(huán)，為精子細(xì)胞提供良好的微循環(huán)環(huán)境；改善睪丸功能，增加精子細(xì)胞數(shù)量，改善精子數(shù)量；改善附睪功能，減少附睪功能障礙引起的附睪尾功能障礙，促進(jìn)精子ATP酶活性，增加精子活力；提高纖維溶解活性，擴(kuò)張周圍血管，促進(jìn)精液液化；縮短精子能量獲取時(shí)間，促進(jìn)頂部反應(yīng)，促進(jìn)精子穿透透明帶；能有效改善精索靜脈曲張引起的精子數(shù)量；能促進(jìn)炎癥反應(yīng)，可促進(jìn)男性生殖道及附屬腺感染，如前列腺炎、精囊炎等慢性炎癥，謹(jǐn)慎使用。

3.改善細(xì)胞能量*謝的治療:左卡尼丁

左卡尼丁全稱左旋肉毒堿，進(jìn)口勃銳精，國(guó)內(nèi)又稱東維力。它是哺乳動(dòng)物能量*謝中必需的天然物質(zhì)。它在提高精子活力、改善附睪功能、治療男性不育方面的療效和安全性方面得到了廣大臨床男性醫(yī)生的認(rèn)可，已成為男性不育治療領(lǐng)域的常用藥物。男性附睪組織、精子漿和精子中含有體內(nèi)最高濃度的游離左卡尼汀，其中附睪是精子漿中游離左卡尼汀的主要來源。其濃度直接影響精子的成熟和*謝過程，直接關(guān)系到精子的運(yùn)動(dòng)和受精能力。左卡尼汀能促進(jìn)精子的發(fā)生和成熟，調(diào)節(jié)和支持細(xì)胞功能，修復(fù)精子DNA損傷、精子和*子融合和受精能力下降。它是一種有效的抗氧化劑，可以防止過多的活性氧，去除和保護(hù)精子免受過多活性氧的氧化損傷。目前，左卡尼汀被視為一種營(yíng)養(yǎng)添加劑，廣泛應(yīng)用于特發(fā)性男性不育癥的臨床治療。常用劑量：1～3g/d，每日2～3次，口服。

4.抗雌激素藥物

抗雌激素藥物是治療特發(fā)性少精子癥最常用的藥物之一。這類藥物通過阻斷雌激素的負(fù)反饋抑制作用，促進(jìn)垂體分泌促性腺激素，進(jìn)而提高血清中的FSH和LH水平。它能刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮，進(jìn)而促進(jìn)精子產(chǎn)生?？勾萍に厮幬锵鄬?duì)便宜，口服安全，但療效仍存在爭(zhēng)議?？肆_米芬和他莫西芬是臨床常用的抗雌激素藥物。

5.芳香酶抑制劑

芳香化酶抑制劑減少雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，減少內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋，通過增加FSH和LH脈沖的頻率和范圍來促進(jìn)精子的產(chǎn)生。來曲唑和阿那曲唑片是一種芳香化酶抑制劑，可以防止芳香化酶將體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，從而降低體內(nèi)雌激素的水平。男性不育癥患者體內(nèi)雌激素水平較低，會(huì)影響垂體-下丘腦-性腺軸的負(fù)反饋。促進(jìn)下丘腦釋放LH和FSH：FSH直接作用于曲細(xì)管，促進(jìn)精子的發(fā)生；LH作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞增加雄激素的分泌，通過芳香酶的轉(zhuǎn)化來提高雌激素水平。然而，芳香酶抑制劑防止雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的作用顯著提高了體內(nèi)雄激素和雌激素的比例：增加濃度的雄激素作用于曲細(xì)管，與FSH的協(xié)同作用大大增強(qiáng)了精子的產(chǎn)生。使用芳香酶抑制劑治療血清睪酮和雌激素比例低的不孕癥患者，如Schiff，發(fā)現(xiàn)它可以顯著提高睪酮和雌激素的比例，提高精液質(zhì)量。就我們的臨床經(jīng)驗(yàn)而言，一些非梗阻性無精子癥患者在曲唑治療后精液標(biāo)本中也出現(xiàn)了少量精子！來曲唑片：每日一次，每次一粒。建議間歇服用，可安排每5天停藥2天（如周一至周五、周六、周日停藥），間歇刺激人體激素水平的調(diào)節(jié)能力。阿那曲唑片：每日一次，每次一粒。

6.促性腺激素治療：

重組促*泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）或尿促性激素（human menopausal gonadotropin， hMG）適用于血清FSH正常的少弱精子癥和特發(fā)性少弱精子癥（idiopathic oligoasthenoteratozoospermia）。FSH和HMG適用于血清FSH正常伴有DFI升高的特發(fā)性弱精子癥患者，可提高精子數(shù)量和活力，降低精子DFI，提高妊娠率［34］（2D）。FSH和HMG適用于血清FSH正常伴有DFI升高的特發(fā)性弱精子癥患者，可提高精子數(shù)量和活力，降低精子DFI，提高妊娠率［34］(2D)。與安慰劑或不治療相比，F(xiàn)SH和HMG可以提高精子的數(shù)量和質(zhì)量，提高自然妊娠率和ART妊娠率(2D)。不建議使用雄激素治療弱精子癥，因?yàn)榫酆戏治鲎C明其對(duì)精子參數(shù)沒有改善作用［30］（1A）。

7.其它藥物

氨基酸、鋅、硒、維生素A、有報(bào)道前列腺素合成酶抑制的經(jīng)驗(yàn)，可能有助于提高精子參數(shù)和受孕率。

鋅硒寶：補(bǔ)充微量元素最重要的是鋅和硒。鋅對(duì)整個(gè)生殖系統(tǒng)免疫屏障結(jié)構(gòu)功能的穩(wěn)定性和生殖系統(tǒng)各組織細(xì)胞功能的運(yùn)行至關(guān)重要。很可能是由于飲食和營(yíng)養(yǎng)攝入不平衡，或由于生殖系統(tǒng)炎癥感染導(dǎo)致鋅丟失或*謝紊亂，導(dǎo)致精子功能、睪酮合成、附睪能量支付功能、前列腺精囊分泌功能、免疫屏障損傷和不孕，所以鋅非常重要，當(dāng)然，鋅不能在短期內(nèi)達(dá)到效果，必須從飲食結(jié)構(gòu)藥物、中醫(yī)脾胃等開始。即使是免疫性不育也不能忘記補(bǔ)鋅，每100克牡蠣含100毫克鋅?。?！

維生素A：精子發(fā)生是必不可少的。補(bǔ)充維生素A可以修復(fù)生精上皮，更好地維持各級(jí)生精細(xì)胞和支持細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。A和E在促進(jìn)睪丸發(fā)育、增加精子生成和提高活力方面具有協(xié)同作用，提倡A復(fù)合B和CE聯(lián)合持久使用。

(3)外科治療:

精索靜脈曲張手術(shù)、隱睪固定手術(shù)、垂體瘤手術(shù)等；～40%的不孕男性患者患有精索靜脈曲張。輸精道梗阻外科治療:顯微鏡輸精管附睪吻合、輸精管吻合、經(jīng)尿道射精管口切開、精道內(nèi)鏡手術(shù)。

(4)輔助生殖技術(shù)

丈夫人工受精（IUI）；體外人工授精(IVF)；*細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)。當(dāng)上述常規(guī)治療方法對(duì)弱精子癥患者無效時(shí)，建議使用ART助孕。應(yīng)根據(jù)弱精子癥的程度、病因以及是否合并少精子癥或畸形精子癥，并考慮不孕期、婦女年齡和婦女生育能力，選擇合適的ART方案?？蓞⒖季禾幚砗蟮腡PMSC，低TPMSC（≤5×106)宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination， IUI）活產(chǎn)率(5.5%)明顯低于高TPMSC(15)×106~20×106)，但TPMSC≤1×106活產(chǎn)率也有5.1%［39］。標(biāo)準(zhǔn)體外受精（in vitro fertilization，IVF）單精子注射和*細(xì)胞內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）TPMSC參考值不明確。

(五)必要的遺傳咨詢:

需要遺傳咨詢的弱精子癥主要有以下幾種，①染色體結(jié)構(gòu)異常，如平衡易位、羅伯遜易位等；②Y染色體AZFC缺失；③其他單基因突變性疾病。雖然這類患者可以通過ART生育子女，但子女可能有相同的癥狀或攜帶其他缺陷，因此對(duì)于實(shí)施ART的夫婦來說，遺傳咨詢是必要和可行的。