復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查是一個(gè)令人頭痛的問(wèn)題。除了非常明確的原因，如父母或胎兒染色體異常、抗心磷脂綜合征等，許多測(cè)試結(jié)果與流產(chǎn)之間的關(guān)系不太確定的。如果患者一上來(lái)就進(jìn)行全面篩查，費(fèi)用昂貴，沒(méi)有針對(duì)性。因此，根據(jù)原因的證據(jù)水平，我們將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)檢查項(xiàng)目分為三個(gè)步驟，以避免過(guò)度檢查。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的三個(gè)診斷步驟

流產(chǎn)是指妊娠28周前終止，胎兒體重在1000克以下的人。臨床確定的流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠8周前，少數(shù)發(fā)生在妊娠12周后。

如果你連續(xù)兩次或兩次以上自然流產(chǎn)，不包括生化妊娠，臨床上稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）。

隨著妊娠丟失次數(shù)的增加，自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。第一次妊娠流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為11%~13%，第二次妊娠流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為13%~17%；有三次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者，再次妊娠后胚胎丟失率接近40%。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷步驟

對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)診斷過(guò)程，主要是因?yàn)閺?fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因非常復(fù)雜。

目前的研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要原因包括：遺傳因素、生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌異常、生殖道感染、血栓前狀態(tài)和免疫因素；其他因素包括男性因素、環(huán)境因素、生活習(xí)慣、身體疾病、心理因素、藥物因素等；此外，約50%的患者原因不明。

對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，我中心推薦基于病因的系統(tǒng)診斷策略，分為三個(gè)步驟進(jìn)行篩查，避免過(guò)度檢查和綜合篩查的浪費(fèi)：

第一步：
1遺傳因素篩查：

?夫妻染色體異常：普通人出現(xiàn)的概率約為0.2%，RSA夫婦出現(xiàn)的概率高達(dá)4%。常見(jiàn)的異常有染色體相互平衡易位、羅氏易位等。

?胚胎染色體異常：早期自然流產(chǎn)后胚胎染色體異常的發(fā)生率約為50%，主要是染色體非整倍體。

建議采用高通量遺傳檢測(cè)技術(shù)(如高通量遺傳檢測(cè)技術(shù)(如)NGS，array CGH，SNP array）染色分析不僅可以避免細(xì)胞培養(yǎng)失敗引起的無(wú)法診斷，還可以發(fā)現(xiàn)一些小片段的缺失或重復(fù)。

(圖:基于高通量測(cè)序的測(cè)序（NGS）技術(shù)染色體分析結(jié)果圖)

第二步：
1.生殖器官解剖結(jié)構(gòu)篩查:

?B超檢：常規(guī)監(jiān)測(cè)排*情況是否正常，是否有宮腔粘連或子宮畸形。

?宮頸功能檢查：對(duì)于有晚期流產(chǎn)史的患者，了解您是否有宮頸功能不全或?qū)m口松弛。

?宮腔鏡或腹腔鏡檢查：必要時(shí)對(duì)生殖道畸形患者進(jìn)行宮腔鏡或腹腔鏡檢查和治療。

2內(nèi)分泌*謝因素篩查：

?基礎(chǔ)體格檢查：包括生長(zhǎng)發(fā)育、體重指數(shù)、腰臀比等。

?五項(xiàng)基本激素檢查：FSH、LH、E2、T、PRL檢查。

?甲狀腺功能檢查。

?口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。

3免疫因素篩查：

?抗磷脂綜合征相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：包括抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2GP1抗體，抗狼瘡抗體。

?其他自身免疫抗體：如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等。請(qǐng)參考其他免疫抗體。AsAb，EmAb，AoAb如果自身免疫抗體超過(guò)三種抗體陽(yáng)性，就要引起重視。

第三步：
1血液高凝狀態(tài)篩查:

?凝血功能檢查：如凝血試驗(yàn)、D二聚體、血小板聚集率等。

?遺傳性血液高凝狀態(tài)檢查：必要時(shí)檢測(cè)凝血因子V變異、凝血酶原基因突變。

2原因不明：包括同一類：免疫型RSA病因篩查、不良生活方式或環(huán)境因素等。
雖然醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，對(duì)流產(chǎn)原因的研究也在不斷深入，但即使對(duì)RSA患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的篩查，仍有約50%的患者病因不明或不確定。我們不建議過(guò)多解釋無(wú)意義的測(cè)試。