中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會微創(chuàng)解剖學(xué)組，中國性學(xué)會結(jié)直腸肛門功能外科分會.保留鄧氏筋膜全直腸系膜切除術(shù)（iTME）中國專家共識（2021版）［J］. 中華胃腸外科雜志，2021，24（6）：467?472. DOI：10.3760/cma.j.cn.441530?20210407?00147.

作者： 中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會微創(chuàng)解剖學(xué)組；中國性學(xué)會結(jié)直腸肛門功能外科分會

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，手術(shù)是其主要的治療方式。1982年，英國Heald團隊提出了全直腸系膜切除（totalmesorectal excision，TME），即直腸后方應(yīng)在盆筋膜與直腸固有筋膜之間的無血管間隙（直腸后間隙）進行分離，而直腸前方在鄧氏筋膜（Denonvilliers′ fascia）與前列腺精囊腺之間分離，在腫瘤下方2cm處倒U形離斷并切除部分鄧氏筋膜^［1?2］。TME顯著降低了中低位直腸癌的局部復(fù)發(fā)率^［2］。目前，直腸癌患者平均5年生存率超過60%，早期直腸癌術(shù)后5年生存率高達90%^［3］。然而，在高治愈率的背景下，術(shù)后泌尿生殖功能障礙發(fā)生率居高不下；其中，排尿功能障礙發(fā)生率高達30%~60%，性功能障礙發(fā)生率可高達50%~70%，嚴重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量^［4?6］。造成上述功能障礙的主要原因在于術(shù)中盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve，PAN）的損傷。

日本學(xué)者土屋周二提出保護盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP），對PAN保護的策略進行規(guī)范化，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，仍有較大比例患者出現(xiàn)排尿和性功能障礙^［7］。新近的解剖學(xué)、組織學(xué)及影像學(xué)研究提示，鄧氏筋膜與PAN傳出神經(jīng)及血管神經(jīng)束（neurovascular bundle，NVB）關(guān)系密切，保留鄧氏筋膜有助于神經(jīng)的進一步保護；隨后的功能學(xué)研究進一步提供了證據(jù)支持^［8?15］。在此情況下，保留鄧氏筋膜的全直腸系膜切除術(shù)（Denonvilliers′ fascia?preserving TME），又稱為改良全直腸系膜切除術(shù)（innovative TME，iTME），應(yīng)運而生。

在國內(nèi)外相關(guān)研究基礎(chǔ)上，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會微創(chuàng)解剖學(xué)組和中國性學(xué)會結(jié)直腸肛門功能外科分會組織相關(guān)專家，針對iTME的若干問題，結(jié)合臨床實踐進行討論和投票提出推薦建議，最終制定了本專家共識，旨在提高手術(shù)醫(yī)生對直腸癌術(shù)中保留鄧氏筋膜價值的認識和功能保護的意識，明確iTME的適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)范iTME手術(shù)操作流程，以達到降低直腸癌術(shù)后排尿和性功能障礙發(fā)生率、改善患者生活質(zhì)量的目的。本共識證據(jù)等級和推薦級別采用證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級系統(tǒng)（gradingrecommendationsassessment，development and evaluation，GRADE）進行判定，通過專家投票和Delphi法確定共識內(nèi)容^［16?17］。

一

iTME的定義

不同于以往TME在鄧氏筋膜前方分離并切除部分鄧氏筋膜，iTME要求在鄧氏筋膜后方分離并保證筋膜的完整性。

二

iTME的適應(yīng)證和禁忌證

根據(jù)PUF?01多中心隨機對照臨床試驗的中期研究結(jié)果，對于術(shù)前臨床分期為T1~4（前壁腫瘤為T1~2）N0~2M0期（AJCC第7版分期）的男性中低位直腸癌患者，iTME手術(shù)可以獲得與傳統(tǒng)TME手術(shù)相當(dāng)?shù)亩唐诳傮w生存率和無病生存率^［13］。參照該研究，對T1~4N0~2M0期的直腸后壁或側(cè)壁腫瘤施行iTME，可以降低術(shù)后排尿和性功能障礙發(fā)生率；而對于直腸前壁腫瘤，現(xiàn)有數(shù)據(jù)僅支持T1~2N0~2M0期的患者。

1. iTME的手術(shù)適應(yīng)證：

腫瘤下緣距肛緣＜12cm，T1~4 （前壁腫瘤為T1~2期）N0~2M0期（AJCC第7版TNM分期）。 （證據(jù)等級：高；推薦級別：推薦）

2. iTME的手術(shù)禁忌證：

目前缺乏直接的遠期腫瘤學(xué)安全性證據(jù)，前壁T3期腫瘤或者可疑突破腸壁肌層以及可疑腫瘤侵犯鄧氏筋膜的患者，為iTME的手術(shù)禁忌證。（證據(jù)等級：高；推薦級別：一致推薦）

三

直腸癌根治術(shù)中PAN損傷的易發(fā)部位及鄧氏筋膜保留的價值

術(shù)中PAN損傷是造成術(shù)后排尿和性功能障礙的主要原因^{［5?7，18］}。手術(shù)醫(yī)生只有對PAN的解剖部位、毗鄰關(guān)系了然于胸，才能做到針對性地保護PAN。

PAN包括上腹下叢、腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)和下腹下叢（盆腔神經(jīng)叢）以及下腹下叢傳出神經(jīng)的分支。直腸癌根治術(shù)中PAN損傷可發(fā)生在上述神經(jīng)分支的任何部位。腸系膜下動脈結(jié)扎過低、靠近血管根部，易損傷上腹下叢；直腸后方分離層面過深，可能損傷雙側(cè)腹下神經(jīng)；直腸側(cè)方分離過于靠外，易損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)及下腹下叢^{［15，19?20］}。PAN損傷好發(fā)部位、損傷后果及預(yù)防措施見表1。（證據(jù)等級：高；推薦級別：推薦）

鄧氏筋膜是位于直腸固有筋膜與精囊腺、前列腺之間的薄層結(jié)締組織筋膜，起于盆底腹膜反折處，止于會陰體，將直腸前方間隙分為直腸前間隙與前列腺后間隙。鄧氏筋膜的胚胎起源有腹膜融合、間充質(zhì)充填及張力誘導(dǎo)3種學(xué)說，目前仍存在一定爭議^［12］。但不論哪種學(xué)說，從胚胎起源來說，鄧氏筋膜都不屬于直腸固有筋膜；而直腸前間隙與直腸后間隙同屬一個間隙，為手術(shù)應(yīng)該走行的平面^{［12，21］}。下腹下叢是PAN的主要分支，延續(xù)于上腹下叢及腹下神經(jīng)，并接受骶交感干節(jié)后纖維和S2~4副交感節(jié)前纖維。該神經(jīng)叢呈四角形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其傳出支經(jīng)由側(cè)盆壁發(fā)出，在腹膜反折稍下方、鄧氏筋膜前外側(cè)，與陰部內(nèi)動靜脈末支局部血管并行構(gòu)成NVB，于男性前列腺、精囊腺（女性陰道）后外側(cè)向前下走行，穿行鄧氏筋膜并發(fā)出分支，抵達效應(yīng)器官支配排尿和性功能。

下腹下叢傳出支與鄧氏筋膜關(guān)系密切，分離切除鄧氏筋膜容易損傷下腹下叢傳出神經(jīng)，這也正是傳統(tǒng)PAN手術(shù)無法進一步降低排尿和性功能障礙的根源。鄧氏筋膜的部分和全部切除可造成穿行其中的下腹下叢傳出支效應(yīng)神經(jīng)損傷^［11］。根據(jù)多個解剖學(xué)和功能學(xué)研究及臨床試驗結(jié)果，鄧氏筋膜切除可明顯增加排尿和性功能障礙發(fā)生率^{［13，22?23］}。這也是iTME手術(shù)的主要立論依據(jù)。（證據(jù)等級：高；推薦級別：一致推薦）

四

術(shù)前腫瘤分期對患者是否符合iTME手術(shù)的評估作用

直腸癌術(shù)前腫瘤分期對制訂臨床決策及手術(shù)方式有重要指導(dǎo)作用，亦是評估患者是否適合接受iTME手術(shù)的重要依據(jù)。（證據(jù)等級：高，推薦級別：一致推薦）

目前，臨床上推薦MRI作為直腸癌T分期的首選方法，并強調(diào)其預(yù)測環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）的意義^［24］。尤其直腸前壁的精準分期，對于iTME手術(shù)的選擇至關(guān)重要。對于N分期評估，淋巴結(jié)大?。ǘ虖剑┦桥袛嗍欠耜栃缘闹匾罁?jù)；其他信息，包括毛刺樣邊界、混合信號強度及MRI功能成像等，對提高N分期準確性有重要作用。M分期的評估主要包括胸部CT平掃、肝臟CT平掃加三期增強，可作為常規(guī)評估方法，而對于肝臟小病灶可采用MRI；PET?CT主要用于疑似腫瘤復(fù)發(fā)、Ⅳ期直腸癌根治性手術(shù)前排除其他部位轉(zhuǎn)移、以及增強CT不能確定的病變。

五

iTME術(shù)前知情同意告知

一項針對接受直腸癌手術(shù)患者的調(diào)查結(jié)果表明，約有50%的患者無法回憶醫(yī)生是否在術(shù)前告知其排尿功能及性功能障礙的風(fēng)險^［25］。因此，需在直腸癌手術(shù)前向患者及家屬告知術(shù)后排尿及性功能障礙的可能性；此外，雖然已有大量基礎(chǔ)研究證實，保留鄧氏筋膜對神經(jīng)保護的重要作用^{［18，20?22］}；多中心隨機對照研究也證實iTME對直腸癌患者術(shù)后排尿及性功能的保護作用^［13］。但因目前iTME的適應(yīng)證尚未統(tǒng)一，腫瘤根治度對iTME術(shù)后影響的長期隨訪結(jié)果有待證實，故仍需向患者及家屬詳細解釋iTME手術(shù)的優(yōu)勢（保護術(shù)后排尿及性功能）及可能的風(fēng)險（可能影響腫瘤根治度；根據(jù)術(shù)中腫瘤探查情況，可能無法施行iTME等）。 （證據(jù)等級：高；推薦級別：一致推薦）

六

iTME的手術(shù)入路

鄧氏筋膜頂部起于膀胱直腸陷凹（女性為直腸子宮陷凹）腹膜反折處，向下經(jīng)盆膈止于會陰中心腱，向兩側(cè)與盆筋膜相延續(xù)。臨床實踐及解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，膀胱直腸陷凹/直腸子宮陷凹腹膜反折最低處，呈白色增厚線，是鄧氏筋膜在腹膜面的投影，也是辨認該筋膜的最佳手術(shù)標(biāo)記線（衛(wèi)氏線）。在該線上方切開，直接進入鄧氏筋膜前方的前列腺后間隙，是實施鄧氏筋膜切除手術(shù)的入路選擇；反之，在該線下方切開，則進入筋膜后間隙（直腸前間隙），可完整地保留鄧氏筋膜，并更好地保護術(shù)后泌尿生殖功能^［26?28］。該手術(shù)標(biāo)識線為iTME提供了入路標(biāo)志，有利于手術(shù)實施的標(biāo)準化。（證據(jù)等級：高；推薦級別：推薦）

七

iTME的手術(shù)操作流程

根據(jù)直腸癌根治術(shù)的操作流程，首先提起乙狀結(jié)腸?直腸系膜，在骶骨岬處切開后腹膜進入直腸后間隙，向頭側(cè)沿融合筋膜間隙分離，注意保持盆筋膜及Gerota筋膜完整；在腸系膜下動脈根部分離，清掃第253組淋巴結(jié)并將腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部周圍纖維結(jié)締組織推開，在距離IMA根部0.5~1.0cm處結(jié)扎IMA；沿左側(cè)結(jié)腸旁溝打開側(cè)腹膜至乙狀結(jié)腸?上段直腸系膜游離，助手將直腸及其系膜牽向腹側(cè)，沿直腸后間隙銳性分離，保持盆筋膜完整性，向縱深切開骶骨?直腸筋膜，直至肛提肌水平或腫瘤下緣5cm水平；向兩側(cè)沿直腸固有筋膜逐漸拓展直腸后間隙，至直腸側(cè)方緊貼直腸固有筋膜離斷，注意避免過度牽拉或過于靠近外側(cè)盆壁分離，避免下腹下神經(jīng)叢和盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷。

沿衛(wèi)氏線后方切開進入鄧氏筋膜后方/直腸前間隙，在良好張力下可見鄧氏筋膜與直腸固有筋膜之間的疏松間隙，沿該間隙進行銳性分離，并向兩側(cè)拓展，從而與后方及側(cè)方分離的間隙相貫通。在男性中可隱約見到精囊腺和前列腺輪廓，但若見到串珠狀或葡萄狀精囊腺，說明已進入鄧氏筋膜前方間隙；在女性亦可見到陰道后壁表面薄層膜狀結(jié)構(gòu)，牽拉時該筋膜與陰道壁之間存在滑動。鄧氏筋膜完整保留的標(biāo)志是在精囊腺和前列腺、或陰道后壁表面見到完整膜狀結(jié)構(gòu)。

直腸固有筋膜遠端分離的界限在腫瘤下緣5cm或全直腸系膜，腸壁的分離界限在腫瘤遠端至少2cm。腸壁裸化、腸管離斷、腫瘤切除及消化道重建操作與傳統(tǒng)TME相同，不再贅述。

簡言之，iTME的手術(shù)操作流程：通常后方→側(cè)方→前方順序（部分專家建議后方→前方→側(cè)方順序），經(jīng)直腸后間隙逐漸向側(cè)方和縱深分離，最后處理直腸前方。經(jīng)衛(wèi)氏線下方切開進入直腸前間隙，直接進入鄧氏筋膜后方的直腸前間隙，在良好張力牽拉下沿著鄧氏筋膜與直腸固有筋膜之間的疏松間隙分離，保證鄧氏筋膜完整保留。（證據(jù)等級：中；推薦級別：推薦）

八

直腸癌手術(shù)盆腔自主神經(jīng)功能監(jiān)測

直腸癌術(shù)中PAN的客觀辨認尚無統(tǒng)一方法。近年來，有越來越多的學(xué)者提出，使用神經(jīng)電刺激技術(shù)作為術(shù)中客觀辨認PAN功能的方法。有文獻表明，神經(jīng)電刺激儀對神經(jīng)的辨識度優(yōu)于肉眼辨識^［29］。此外，一項病例對照研究證實，直腸癌根治手術(shù)患者，術(shù)中接受神經(jīng)監(jiān)測辨認所保護的神經(jīng)，比肉眼辨識具有更好的功能保護效果^［30］。同樣，國內(nèi)外亦有一些回顧性研究證實，應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)電刺激技術(shù)能更好地保護直腸癌手術(shù)患者的排尿及性功能^{［22，31］}。但是，目前尚無隨機對照研究支持這一結(jié)論。此外，隨著超高清電子腹腔鏡、機器人等手術(shù)設(shè)備及器械的發(fā)展，肉眼辨識神經(jīng)的準確性可能也在不斷提升，術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測是否仍能表現(xiàn)出功能保護的優(yōu)勢，仍需進一步探討。

總之，術(shù)中PAN功能監(jiān)測一定程度上可以發(fā)揮辨識PAN分支部位及指導(dǎo)PAN保護手術(shù)操作的作用，是否有助于降低直腸癌術(shù)后排尿和性功能障礙的發(fā)生率仍有待進一步的臨床試驗驗證。術(shù)中PAN功能監(jiān)測可以用于臨床試驗研究或選擇性臨床應(yīng)用。（證據(jù)等級：中；推薦強度：推薦）

九

iTME術(shù)后排尿及性功能評估及功能障礙的處理

對于直腸癌患者術(shù)前及術(shù)后隨訪期內(nèi)，可選擇性進行膀胱殘余尿檢查和（或）尿流動力學(xué)檢查，以客觀評估排尿功能（證據(jù)等級：中；推薦強度：推薦）；進行國際前列腺功能評分（international prostate symptom score，IPSS）問卷、男性國際勃起功能指數(shù)（international index of erectile function，IIEF）問卷、女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）問卷調(diào)查以分別評估患者主觀的排尿及性功能^［32?33］。（證據(jù)等級：中；推薦強度：推薦）

直腸癌術(shù)后排尿功能障礙為多種因素共同作用的結(jié)果，應(yīng)具體分析可能的誘發(fā)因素并針對性處理；PAN損傷造成的排尿功能障礙多為暫時性，可隨著膀胱功能*償?shù)靡圆糠只蛉炕謴?fù)。藥物、針灸、排尿訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練以及電刺激治療可以選擇性應(yīng)用^［34?35］。（證據(jù)等級：中；推薦級別：推薦）

iTME術(shù)后勃起及射精功能障礙發(fā)生率較傳統(tǒng)TME降低。勃起功能障礙一旦發(fā)生，可以采取磷酸二酯酶?5抑制劑（phosphodiesterase5inhibitor，PDE5?I）、物理治療、海綿體內(nèi)血管活性藥物（前列地爾）注射及陰莖假體植入術(shù)等治療^［36?37］。射精功能障礙恢復(fù)較為困難，常伴隨終生。（證據(jù)等級：中；推薦級別：一致推薦）

iTME除直腸前方的處理與傳統(tǒng)TME手術(shù)有所區(qū)別以外，其余手術(shù)操作和消化道重建與TME手術(shù)基本相當(dāng)。因此，除了排尿和性功能并發(fā)癥差異外（術(shù)后排糞功能可能亦有區(qū)別，尚需進一步研究證實），iTME的手術(shù)并發(fā)癥與傳統(tǒng)TME手術(shù)亦無明顯差異^［13］。（證據(jù)等級：高；推薦級別：一致推薦）

十

新輔助治療對術(shù)后排尿及性功能的影響

術(shù)前放化療對排尿和性功能障礙的影響尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（證據(jù)等級：中；推薦級別：一致推薦）

直腸癌患者術(shù)后PAN損傷導(dǎo)致的排尿及性功能障礙，是包括外科手術(shù)、放療、化療等綜合治療共同面對的問題^［38?41］。病理學(xué)研究已證實，放療及化療后腫瘤及其周圍組織出現(xiàn)纖維化及外周神經(jīng)變性，以術(shù)前同步放化療更為顯著，這可能與鉑類藥物的神經(jīng)毒性和放療導(dǎo)致的物理性損傷有關(guān)^［42?43］。然而，一項納入25項研究及6548例患者的薈萃分析顯示，與單純手術(shù)相比，術(shù)前放化療患者的排糞功能異常更為常見，但性功能和排尿功能障礙差異并無統(tǒng)計學(xué)意義^［44］?？紤]到放化療帶來的局部術(shù)區(qū)纖維化、水腫、炎性病變等導(dǎo)致外科手術(shù)操作難度增加，直腸癌術(shù)后排尿及性功能障礙可能并非由單純放療或化療所引起，而是包括外科手術(shù)、化療、放療等綜合治療均需面對的問題。

十 一

小結(jié)與展望

應(yīng)該注意的是，目前對iTME尚缺乏遠期隨訪結(jié)果，鄧氏筋膜保留是否影響患者遠期生存率以及是否會導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率增加，尚有待長期隨訪觀察。在臨床實踐中，應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。同時鼓勵對前壁T3期中低位直腸癌開展多中心隨機對照研究，以便進一步明確及拓展iTME手術(shù)適應(yīng)證，為更多直腸癌手術(shù)患者帶來最大限度保留排尿和性功能的機會。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

參與本共識討論和編審專家名單

組長：衛(wèi)洪波、汪建平、王錫山、蘭平、葉穎江、張忠濤

成員（按姓氏拼音排序）：陳路川（福建省腫瘤醫(yī)院）、陳棟（浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、程黎陽（南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、鄧海軍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、杜曉輝（解放軍總醫(yī)院）、房學(xué)東（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）、馮波（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、郜永順（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、韓方海（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院）、洪楚原（廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、胡寶光（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、黃忠誠（湖南省人民醫(yī)院）、江從慶（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、姜立新（山東省煙臺市毓璜頂醫(yī)院）、靖昌慶（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）、劇永樂（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院）、蘭平（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、李俊（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院）、李旺林（廣州市第一人民醫(yī)院）、劉靖（廣東藥科大學(xué)）、劉騫（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、劉忠臣（同濟大學(xué)上海第十人民醫(yī)院）、覃吉超（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院）、邱?。兾魇∪嗣襻t(yī)院）、宋武（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、蘇國強（廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、孫躍明（江蘇省人民醫(yī)院）、陶凱雄（華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院）、汪建平（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王錫山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、王小忠（廣東省汕頭市中心醫(yī)院）、衛(wèi)洪波（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、武愛文（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、吳小劍（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、吳祖光（廣東省梅州市人民醫(yī)院）、肖剛（衛(wèi)生部北京醫(yī)院）、肖建安（河南科技大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、肖毅（北京協(xié)和醫(yī)院）、肖恒軍（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、肖永彪（新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院）、許慶文（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院）、葉穎江（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、俞金龍（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院）、張炎（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、張衛(wèi)（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院）、鄭宗珩（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、周祥福（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、莊競（河南省腫瘤醫(yī)院）

執(zhí)筆：魏波（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、方佳峰（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）