上海長征醫(yī)院脊柱外科副主任醫(yī)師史國棟不要忘記初衷，牢記使命，讓無數(shù)患者再次挺直脊梁，恢復(fù)生活的自信麗！在腰椎手術(shù)中，根據(jù)神經(jīng)根張力提出了判斷減壓是否徹底的理論，實現(xiàn)了腰椎手術(shù)療效的跨越式提高，實現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)。頸椎手術(shù)提出了頸椎原位減壓技術(shù)，顛覆了傳統(tǒng)的脊髓漂移理論，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。每一次手術(shù)都精益求精，毫厘之間彰顯大愛真情。在這次名醫(yī)采訪中，我們有幸邀請史主任討論腰椎間盤突出癥。上海長征醫(yī)院脊柱外科史.國 棟

腰椎間盤突出癥是什么？

隨著中國健康觀念的不斷推進(jìn)，腰椎間盤突出癥已成為一個熟悉的術(shù)語，也是危害中老年人甚至年輕人健康的重要疾病。要充分了解腰椎間盤突出癥，首先要了解腰椎間盤的結(jié)構(gòu)。

腰椎中間為中空，稱為椎管，脊髓和神經(jīng)通過；兩個椎體之間的部分稱為椎間盤，由軟骨終板、纖維環(huán)和髓核組成。髓核位于椎間盤的中心，是一種富含水分的彈性蛋白彈性蛋白，起到緩沖作用，防止兩塊骨頭直接撞擊。髓核周圍是纖維環(huán)，將兩個椎體連接在一起，將髓核牢牢固定在中心。軟骨終板位于椎體與椎間盤的交界處。

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的常見病和多發(fā)病，是腰痛和腰腿痛最常見的原因。20-60歲是多發(fā)年齡，男性多于女性。腰椎間盤突出癥的原因是腰椎間盤退變，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核固定后突出，刺激或壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，也是臨床上常見的脊柱退行性疾病。

2、腰椎間盤突出癥狀有哪些？

腰椎間盤突出癥的癥狀多為髓核壓迫神經(jīng)引起的神經(jīng)壓迫癥，主要表現(xiàn)為：

（1）腰痛：腰椎間盤突出引起的腰痛是由椎間盤頂壓纖維環(huán)外層和韌帶引起的，刺激椎管內(nèi)神經(jīng)，常為首發(fā)癥狀。大多數(shù)患者先反復(fù)腰痛，然后腿痛。

（2）下肢放射痛：大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者發(fā)生在腰4-腰5和腰5-骶1之間，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)壓迫和坐骨神經(jīng)痛。疼痛大多是逐漸發(fā)生的，具有放射性。疼痛從臀部沿大腿后方向輻射到小腿和腳背。

（3）腰椎活動有限和腰椎畸形：大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者有不同程度的腰椎活動有限，最明顯的是在腰椎間盤突出癥的急性期，一般以前屈曲有限。為了緩解疼痛，一些患者腰椎突出癥*償畸形，通常表現(xiàn)為行走向前傾斜，臥床彎曲側(cè)彎曲臀部彎曲膝蓋。

（4）馬尾綜合征：對于腰椎間盤突出癥嚴(yán)重的患者，可能會產(chǎn)生馬尾神經(jīng)壓迫、排尿功能障礙和鞍區(qū)感覺異常。

為什么會有腰椎間盤突出癥？

如上所述，腰椎間盤突出的原因是纖維環(huán)的退化和破裂，任何可能導(dǎo)致纖維環(huán)突出的髓核都可能導(dǎo)致腰椎間盤突出。

（1）椎間盤退行性變：隨著年齡的增長，椎間盤逐漸退行性變，纖維環(huán)和髓核的含水量逐漸下降，髓核失去彈性，纖維環(huán)逐漸開裂。在退行性變的基礎(chǔ)上，在勞損積累和外力的作用下，椎間盤破裂，髓核纖維環(huán)甚至終板向后突出，這也是中老年人發(fā)病的主要原因。

（2）損傷：許多年輕人長期久坐，不注意坐姿，如駝背、趴著寫字等，會增加腰椎負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致椎間盤負(fù)擔(dān)過重，退化，最終發(fā)病。因此，年輕人椎間盤突出癥的發(fā)病率逐漸增加。此外，車禍和腰部創(chuàng)傷也會影響纖維環(huán)的完整性，導(dǎo)致椎間盤突出。

（3）妊娠：整個韌帶在妊娠期間處于松弛狀態(tài)，腰骶大的應(yīng)力，增加椎間盤突出的風(fēng)險。

(4)其他:遺傳、先天性發(fā)育異常等其他因素也會使這些人的風(fēng)險明顯高于其他人。

為什么越來越多的年輕人腰突？

在年輕人中，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年上升，主要是由許多年輕人不良的生活習(xí)慣引起的。由于學(xué)術(shù)原因，大多數(shù)當(dāng)*年輕人會坐很長一段時間，正常休息時間也不例外，他們會選擇坐在電腦前上網(wǎng)、看戲劇、玩游戲等，這些長期坐著工作學(xué)習(xí)和玩游戲時間會大大增加椎間盤負(fù)荷，另一方面，男孩過度運(yùn)動和不當(dāng)鍛煉也會增加椎間盤的負(fù)擔(dān)，從而增加患病的機(jī)會，這也導(dǎo)致年輕男性發(fā)病率高于年輕女性。此外，現(xiàn)在許多年輕人普遍認(rèn)為腰椎間盤突出癥只會發(fā)生在老年人身上，因此對腰椎的保護(hù)意識薄弱，經(jīng)常做高物品、搬東西、單手?jǐn)y帶重物等動作，增加腰椎間盤的損傷。長此以往，腰椎周圍肌肉等保護(hù)結(jié)構(gòu)減弱，腰椎退化，導(dǎo)致腰椎間盤突出。

5、腰椎間盤突出后還會復(fù)位嗎？

腰椎間盤突出癥是由于固定髓核結(jié)構(gòu)（纖維環(huán)）部分或全部破裂，髓核失去固定后突出癥形成的。研究結(jié)果表明，纖維環(huán)本身的纖維結(jié)構(gòu)交錯復(fù)雜，纖維環(huán)本身沒有血液循環(huán)，愈合能力差，一旦纖維環(huán)撕裂，基本無法修復(fù)。從這個角度來看，腰椎間盤突出癥不太可能恢復(fù)。

事實上，一旦腰椎間盤突出，一般就不能回到原來的位置。腰椎間盤作為一種承重裝置，始終處于高負(fù)荷狀態(tài)也是突出難以回收的主要原因。即使在平臥休息時，由于肌肉和纖維的張力不好，腰椎間盤仍保持一定的壓力。即使腰椎間盤內(nèi)壓降為負(fù)壓，由于纖維環(huán)嵌頓，突出的髓核也可能難以完全回收。假設(shè)可以完全回收，由于纖維環(huán)破裂形成的通道持續(xù)存在，椎間盤再次突出。

許多患者接受按摩和牽引治療后癥狀緩解，認(rèn)為腰椎間盤復(fù)位，事實上，這種想法是錯誤的，按摩牽引治療有效，因為這些方法可以使腰椎充分休息，減少運(yùn)動刺激，有利于組織充血、水腫吸收、消退，也可以緩解肌肉痙攣，減輕椎間壓力，從本質(zhì)上減輕癥狀，或?qū)儆诎Y狀治療的范疇，不能讓突出的腰椎間盤復(fù)位。

6、腰椎間盤突出癥的治療方法有哪些？

腰椎間盤突出癥的治療主要是非手術(shù)治療，特別是對于癥狀輕、病程短的患者。對于非手術(shù)治療無效的患者，可根據(jù)病情考慮脊柱微創(chuàng)技術(shù)治療。對于一些病情嚴(yán)重、非微創(chuàng)手術(shù)治療適應(yīng)癥的患者，可以考慮開放手術(shù)治療。

對于第一次發(fā)作或癥狀較輕、病程較短的患者，休息后癥狀可以自行緩解的患者可以保守治療，因為其他身體疾病同意手術(shù)治療的患者可采用保守治療。保守治療的目的是緩解癥狀，盡可能控制疾病的進(jìn)展，包括生活管理、物理治療、藥物治療等。例如，臥床休息，一般嚴(yán)格臥床3~4周，腰圍保護(hù)，適當(dāng)活動；非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥治療；靜脈輸入甘露醇減少神經(jīng)根水腫治療；牽引治療，其中骨盆牽引最常用；物理治療、針灸、按摩（專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)）、運(yùn)動治療、醫(yī)療體操等。但要注意去正規(guī)專業(yè)的地方按摩、針灸，否則有可能加重疾病。

腰椎間盤一定要手術(shù)嗎？手術(shù)還是微創(chuàng)？

毫無疑問，并不是所有的腰椎間盤患者都需要手術(shù)。畢竟，手術(shù)是一種有創(chuàng)的治療方法，或多或少會對身體造成損害，影響正常的生理功能。一般來說，腰椎間盤突出癥的臨床適應(yīng)癥主要包括：（1）診斷明確、長期保守治療無效的患者；（2）病情進(jìn)展、嚴(yán)重神經(jīng)壓迫癥狀（如肢體麻木甚至下垂）；（3）腰椎間盤突出癥與其他腰椎骨病變相結(jié)合；（4）狀；（5）急性發(fā)作，馬尾神經(jīng)癥狀明顯；

腰椎間盤手術(shù)的主要目的是通過手術(shù)去除突出的髓核，緩解神經(jīng)壓迫，并盡可能確保腰椎的穩(wěn)定性。目前，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療方法主要有兩種，一種是傳統(tǒng)的腰椎管減壓、腰椎間盤切除或腰椎融合。二是微創(chuàng)脊柱間孔鏡手術(shù)。

微創(chuàng)手術(shù)是在皮膚上做一個小切口，伸入椎間孔鏡等設(shè)備，讓它通過脊柱的自然間隙進(jìn)入椎管。椎間孔鏡下突出椎間盤組織時，對椎管影響不大，不破壞脊柱正常結(jié)構(gòu)，無廣泛肌肉剝離，無背部肌肉損傷，不破壞脊柱穩(wěn)定性，保留了大部分間盤組織和功能，鏡下視野開闊清晰，使手術(shù)更加安全。并能達(dá)到開放手術(shù)的效果和要求，甚至更好。

開放手術(shù)需要打開腰椎，在肉眼直視下去除突出的椎間盤組織，然后減壓周圍神經(jīng)，因為開放手術(shù)需要打開正常的腰椎結(jié)構(gòu)，會對腰椎的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響，所以開放手術(shù)往往需要腰椎融合固定，以穩(wěn)定腰椎。

腰椎間盤突出癥是人體創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)手術(shù)的首選。對于單一腰椎間盤突出癥，突出在神經(jīng)管位置。同時，突出物不是很大，患者的椎間盤退變不是很嚴(yán)重，患者年齡相對較小。建議進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

對于年齡較大、腰椎間盤突出合并脊柱不穩(wěn)定、腰椎小關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重導(dǎo)致神經(jīng)根骨狹窄，或椎間盤退變嚴(yán)重，無正常有用的椎間盤，甚至椎間隙塌陷病理變化，腰椎管明顯狹窄，微創(chuàng)手術(shù)復(fù)發(fā)，微創(chuàng)手術(shù)困難，手術(shù)效果難以保證，甚至可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，所以建議做傳統(tǒng)的手術(shù)。對于不能忍受開放手術(shù)的老年患者，考慮是否可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

在手術(shù)的選擇上，很多患者也理所當(dāng)然地認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)適合所有患者，創(chuàng)傷效果一定很好。事實上，傳統(tǒng)的方法和微創(chuàng)手術(shù)都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，適合不同的患者。但需要注意的是，手術(shù)治療必須由脊柱外科專業(yè)醫(yī)生評估，并根據(jù)患者的具體情況制定具體的治療計劃。

8、腰椎手術(shù)后效果如何？會復(fù)發(fā)嗎？

一般來說，椎間盤突出手術(shù)后，大部分患者的癥狀可以改善，術(shù)后臨床癥狀可以改善70%-80%左右。很多患者術(shù)后疼痛可以立即緩解，所以一般來說手術(shù)效果是有保障的。

但手術(shù)只是去除突出的椎間盤，90%~95%的正常椎間盤仍處于原位，因此會有復(fù)發(fā)的風(fēng)險。目前主流觀點(diǎn)是術(shù)后6個月以上出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)椎間盤突出，神經(jīng)根性癥狀稱為腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)。據(jù)不完全統(tǒng)計，復(fù)發(fā)概率從3%到15%不等。同時，術(shù)后復(fù)發(fā)也受到很多因素的影響:

（1）患者自身因素：年齡>50歲，體重指數(shù)（BMI）>25名患者腰椎壓力大，退化多，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。

（2）病情嚴(yán)重程度：椎間盤突出復(fù)發(fā)的重要因素，如果患者有糖尿病，也會影響手術(shù)效果，增加手術(shù)復(fù)發(fā)率。

（3）術(shù)后因素：術(shù)后重體力和高強(qiáng)度工作是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。相反，如果術(shù)后盡量避免彎腰搬重物，避免久坐、穿高跟鞋和劇烈運(yùn)動，可以最大限度地降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

9、預(yù)防腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，手術(shù)治療實際上是一種緩解癥狀，不能達(dá)到普通人理解的治愈，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險，因此腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵是預(yù)防。腰椎間盤突出癥是在退行性變的基礎(chǔ)上積累的，積累的損傷會加重椎間盤的退行性變，因此預(yù)防的重點(diǎn)是減少積累的損傷。同時，我們應(yīng)該保持良好的生活習(xí)慣。

(1)避免長期不間斷的腰椎間應(yīng)力活動，如長時間打麻將、上網(wǎng)、看電視、久坐、勞動、玩手機(jī)等。

(2)注意勞逸結(jié)合，每工作久坐1小時盡量起身走動，放松腰部，減輕腰椎間盤負(fù)擔(dān)。

（3）在日常生活中保持正確合適的坐姿和睡姿，拒絕躺下。一旦坐姿不好，或經(jīng)常彎腰，很容易引起腰椎間盤突出，甚至誘發(fā)腰椎間盤疾病。

（4）在日常生活中，要加強(qiáng)背部肌肉訓(xùn)練，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。正確的體育鍛煉可以增強(qiáng)體質(zhì)，防止肌肉萎縮。你可以躺在床上"燕子飛"(角弓反張)動作，或挺腹動作。

（5）在日常生活中，也要注意腰椎的保護(hù)，盡量避免單手?jǐn)y帶重物、彎腰攜帶重物等危險動作。當(dāng)你舉起重物時，你應(yīng)該蹲下來得到重物，然后慢慢地站起來，盡量不要彎腰。最后，我們應(yīng)該控制體重，減輕腰椎的負(fù)擔(dān)，同時預(yù)防許多慢性疾病，如高血壓和高脂血癥。