引言腘窩滑膜囊腫也稱Baker囊腫，是成人和兒童的一種常見疾病[1,2]。腘窩囊腫表現(xiàn)為腓腸肌-半膜肌滑囊增大造成的腘窩內(nèi)腫脹，該滑囊位于膝關(guān)節(jié)后方中皺褶線稍遠(yuǎn)端的腘窩內(nèi)側(cè)腓腸肌和半膜肌之間[3]。

成人腘窩囊腫通常繼發(fā)于退行性或炎性關(guān)節(jié)病或關(guān)節(jié)損傷，其通常與鄰近的膝關(guān)節(jié)間隙相通，尤其是在有膝關(guān)節(jié)病變的較老年患者中。交通性囊腫含有滑液。兒童腘窩囊腫通常是原發(fā)性疾病，直接起源于腓腸肌-半膜肌滑囊，不與關(guān)節(jié)間隙相通。(參見下文‘兒童腘窩囊腫’)

本文將總結(jié)腘窩囊腫的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床特征、診斷和處理。膝關(guān)節(jié)疼痛的臨床和影像學(xué)評(píng)估詳見其他專題。(參見“成人未分類膝關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估”和“膝關(guān)節(jié)滑囊炎”和“成人膝關(guān)節(jié)急性疼痛的影像學(xué)評(píng)估”和“成人膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的影像學(xué)評(píng)估”和“兒童和骨骼發(fā)育不成熟青少年的急性膝關(guān)節(jié)疼痛和損傷”和“兒童或骨骼不成熟青少年慢性膝關(guān)節(jié)疼痛/損傷的診斷評(píng)估”)

流行病學(xué)多數(shù)腘窩囊腫沒有癥狀，在因其他原因行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其傾向于發(fā)生在35-70歲的成人中[4]。

一般而言，腘窩囊腫的患病率因使用的影像學(xué)技術(shù)、患者人群的年齡和/或囊腫是原發(fā)性還是繼發(fā)性而變化。

使用磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)時(shí)，腘窩囊腫在疑似關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂或骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)成人中的患病率為5%-40%[5-8]；而使用關(guān)節(jié)造影術(shù)時(shí)，其在類似人群中的患病率為23%-32%[9]。其患病率隨著患者年齡增長(zhǎng)而增加，可能的原因是膝關(guān)節(jié)/滑囊相通的發(fā)生率隨年齡增加[10]?；疾÷蕸]有一致的性別差異。

病理生理學(xué)有若干因素可導(dǎo)致多數(shù)腘窩囊腫的發(fā)生和持續(xù)存在：

●關(guān)節(jié)-囊腫相通，已通過尸體解剖、關(guān)節(jié)鏡檢查和直接向這些結(jié)構(gòu)注入染料得到證實(shí)[2]。

●膝關(guān)節(jié)間隙和囊腫間存在瓣膜樣效應(yīng)，此效應(yīng)受膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)腓腸肌-半膜肌改變的控制。這有助于滑液滯留在腘窩內(nèi)[11]。該通道在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)開放，而膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)腓腸肌-半膜肌緊張則使其關(guān)閉。

●膝關(guān)節(jié)部分屈曲時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)為負(fù)壓(-6mmHg)，而伸展時(shí)為正壓(16mmHg)。這些壓力改變有助于引導(dǎo)滑液在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)從髕上囊流向膝關(guān)節(jié)，并在伸展時(shí)流入囊腫內(nèi)[11]。滑囊內(nèi)壓在膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)超過膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓，但上述瓣膜樣效應(yīng)會(huì)阻礙滑液向關(guān)節(jié)內(nèi)流動(dòng)。

●由肌肉收縮相關(guān)滑囊反復(fù)微小創(chuàng)傷引起的腓腸肌-半膜肌滑囊增大。

●關(guān)節(jié)囊疝入腘窩[2,6]。

危險(xiǎn)因素成人發(fā)生腘窩囊腫的危險(xiǎn)因素包括創(chuàng)傷史(在約1/3的患者中觀察到)或合并關(guān)節(jié)病的病史(約見于2/3的患者)[5]。最常見的膝關(guān)節(jié)疾病包括：骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)和半月板撕裂。在骨關(guān)節(jié)炎患者中出現(xiàn)的腘窩囊腫與影像學(xué)上關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度之間沒有關(guān)聯(lián)[8]。腘窩囊腫還可見于其他關(guān)節(jié)病，如感染性關(guān)節(jié)炎或色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。

臨床特征腘窩囊腫的臨床特征受多種因素的影響，包括囊腫大小、相關(guān)關(guān)節(jié)病變以及是否存在囊腫破裂或擴(kuò)展等并發(fā)癥。多數(shù)囊腫較小、無癥狀、體格檢查時(shí)不明顯，僅在因不相關(guān)的關(guān)節(jié)癥狀進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[2]。

如果存在癥狀，常見的癥狀和體征包括：膝關(guān)節(jié)后方疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)后方腫脹或存在腫塊(尤其是膝關(guān)節(jié)伸展時(shí))?；颊咄ǔＴV長(zhǎng)時(shí)間站立以及膝關(guān)節(jié)過屈時(shí)出現(xiàn)不適，活動(dòng)可能加重癥狀和腫脹。

也可能出現(xiàn)主要由相關(guān)膝關(guān)節(jié)病引起的癥狀，如關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，或炎性關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛。部分患者中這些是出現(xiàn)的主要或唯一癥狀。腘窩囊腫的表現(xiàn)和臨床特征不隨基礎(chǔ)病變或相關(guān)疾病而變化。

并發(fā)癥—腘窩囊腫可能增大、形成夾層和/或破裂，導(dǎo)致鄰近結(jié)構(gòu)受壓以及一系列可能類似于靜脈血栓形成(血栓性靜脈炎)的癥狀和體征[12]。腘窩囊腫的嚴(yán)重并發(fā)癥包括：假性血栓性靜脈炎、腿部缺血、神經(jīng)卡壓和筋膜室綜合征[13,14]。這些事件不常見，但缺乏準(zhǔn)確評(píng)估其發(fā)生率的數(shù)據(jù)。雖然急性疼痛常在數(shù)日內(nèi)消退，但由于囊腫占位，腫脹可能一直存在，造成膝關(guān)節(jié)屈曲持續(xù)受限。

增大—質(zhì)地柔軟的囊腫增大進(jìn)入小腿(形成夾層囊腫)可能引起紅斑、遠(yuǎn)端水腫及Homans征陽性，類似于下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)的表現(xiàn)[12,15]。(參見“非妊娠成人疑似下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)和診斷”)

腘窩內(nèi)囊腫的增大(與囊腫形成夾層或破裂無關(guān))可能壓迫鄰近靜脈，引起靜脈阻塞造成的小腿和踝關(guān)節(jié)腫脹。時(shí)間順序上，可能在水腫出現(xiàn)前觀察到囊腫，這提示腫脹或許與囊腫有關(guān)而不是與血栓形成有關(guān)。

破裂—囊腫破裂時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)類似于血栓形成或肌肉撕裂的重度疼痛，并伴有小腿皮溫升高、壓痛和紅斑。囊腫破裂還可能導(dǎo)致瘀斑，可能累及從腘窩至踝關(guān)節(jié)的小腿后側(cè)[16]。內(nèi)踝以下可能出現(xiàn)瘀斑區(qū)域，稱為“新月征”。在某些情況下，囊腫破裂可能向上蔓延至大腿或向下至小腿前外側(cè)[2]。囊腫破裂也可能更無痛，表現(xiàn)為小腿和踝關(guān)節(jié)腫脹而沒有太多疼痛。腘窩囊腫破裂可在沒有已知關(guān)節(jié)病或無任何膝關(guān)節(jié)腫脹或疼痛既往史的情況下發(fā)生，有時(shí)在劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生[17]。

相關(guān)并發(fā)癥—可能見于囊腫形成夾層或破裂的罕見并發(fā)癥包括：脛后神經(jīng)卡壓(引起小腿后側(cè)疼痛和足跟麻木)、前筋膜室綜合征(引起足下垂和小腿前外側(cè)腫脹)、后筋膜室綜合征(引起小腿腫脹伴足趾被動(dòng)伸展時(shí)疼痛加重、足底感覺消退和足趾無力)和腘動(dòng)脈閉塞(引起腿部缺血)[12,15,18]。

診斷對(duì)于存在腘窩腫塊的患者，通?？梢詢H根據(jù)體格檢查結(jié)果診斷腘窩囊腫。影像學(xué)檢查可在部分患者中進(jìn)行，尤其是診斷不確定或懷疑其他疾病時(shí)。但通常無需進(jìn)行影像學(xué)檢查。

體格檢查—若發(fā)現(xiàn)腘窩內(nèi)側(cè)有包塊，站立位膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)最為明顯，我們?cè)\斷Baker囊腫。膝關(guān)節(jié)屈曲至45°時(shí)，由于囊腫張力減小，腫物變軟或消失，稱為Foucher征[19]。還應(yīng)讓患者在仰臥時(shí)完成膝關(guān)節(jié)從完全伸直到至少屈曲90°的動(dòng)作來檢查膝關(guān)節(jié)，以證實(shí)這些表現(xiàn)并充分檢查膝關(guān)節(jié)有無相關(guān)病變。

影像學(xué)檢查—如果體格檢查不能明確診斷或懷疑其他疾病，則應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，通常是X線平片和超聲檢查(影像 1)。這類臨床情況可能包括：體格檢查難以區(qū)分囊性與實(shí)性腫塊、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無明顯變化、膝關(guān)節(jié)外側(cè)腫塊以及無膝關(guān)節(jié)病變。X線平片可發(fā)現(xiàn)可能與膝關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)的其他相關(guān)異常病變，如骨質(zhì)壞死或骨關(guān)節(jié)炎引起的明顯軟骨變窄。如果臨床表現(xiàn)提示血管或神經(jīng)損害，或者可能為血栓性靜脈炎，也需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。

我們采取以下方法來顯示病變：

●我們建議使用膝部超聲檢查和X線平片作為初始影像學(xué)檢查方法。這些方法是非侵入性的且容易獲得，還能提供補(bǔ)充信息。

超聲檢查很容易發(fā)現(xiàn)囊腫(通常是充滿液體的腔)，并且能顯示囊腫的大小和范圍以及與鄰近軟組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。超聲檢查的其他優(yōu)勢(shì)包括：無電離輻射，以及診所開展越來越普遍。小至1-2cm的囊腫也很容易顯示(影像 2)[20]。超聲檢查還能鑒別腘窩囊腫與腘動(dòng)脈瘤、腱鞘囊腫或其他腘窩腫塊。超聲檢查顯示囊腫為無回聲腫塊，其內(nèi)可能含有強(qiáng)回聲碎片或分隔(影像 3)[21]。

盡管膝關(guān)節(jié)X線平片顯示囊腫本身方面的優(yōu)勢(shì)有限，但其能顯示可能與囊腫有關(guān)的關(guān)節(jié)或骨異常?？赡苡^察到軟組織腫塊(囊腫)或關(guān)節(jié)積液，尤其是在側(cè)位片上[1,2]。

●若患者可能有血栓性靜脈炎或囊腫相關(guān)“假性血栓性靜脈炎”綜合征，我們使用超聲檢查，可顯示囊腫增大、夾層或破裂(影像 4)，還可顯示靜脈循環(huán)，并且超聲檢查結(jié)果與靜脈造影的相關(guān)性良好[22]。超聲檢查可能無法區(qū)分囊腫夾層與破裂，但這類異常如果存在，則通常都可發(fā)現(xiàn)[12]。少數(shù)情況下，超聲可能無法顯示完全性囊腫破裂，這時(shí)可能需要其他檢查，如MRI(影像 5)。(參見“非妊娠成人疑似下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)和診斷”)

●如果懷疑存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂且正在考慮實(shí)施手術(shù)，或者在進(jìn)行超聲檢查后未能明確診斷，我們建議行膝部MRI檢查。例如，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)腘窩腫塊內(nèi)含實(shí)性成分，或者如果需要更清析的腫塊圖像，我們進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)MRI來鑒別伴有碎片的腘窩囊腫與腫瘤。MRI可以提供腘窩、囊腫和相關(guān)結(jié)構(gòu)的高質(zhì)量圖像，還可確定超聲檢查無法明確的膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如半月板或韌帶損傷，也不會(huì)讓患者暴露于電離輻射。MRI上，囊腫在T2加權(quán)短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)(short T1 inversion recovery, STIR)和質(zhì)子密度序列上顯示為高信號(hào)(影像 6)。(參見下文‘鑒別診斷’)

MRI比其他影像學(xué)檢查可更好顯示軟組織對(duì)比和多平面成像；因此，如果超聲檢查和X線平片后需進(jìn)一步檢查以證實(shí)病變?yōu)槟倚?，評(píng)估病變與關(guān)節(jié)和周圍組織的解剖關(guān)系，或識(shí)別關(guān)節(jié)內(nèi)病變，MRI是首選[23]。

●其他很少用于檢查或顯示腘窩囊腫特征的影像學(xué)檢查技術(shù)包括關(guān)節(jié)造影術(shù)和計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography, CT)[2,21,24]。我們傾向于選擇上文介紹的影像學(xué)檢查技術(shù)。

僅在關(guān)節(jié)造影術(shù)引起的關(guān)節(jié)擴(kuò)張以及正常交通性滑囊情況下發(fā)生的囊腫不被視為真性腘窩囊腫[25]。

鑒別診斷很多疾病與Baker囊腫的臨床特征相似，主要包括：

●DVT

●囊性腫塊，包括滑膜囊腫和腱鞘囊腫

●實(shí)性腫塊，包括肉瘤和淋巴瘤

●腘動(dòng)脈瘤

鑒別腘窩囊腫引起的假性血栓性靜脈炎的不常見癥狀與真性DVT引起的癥狀尤為重要。

DVT—僅根據(jù)臨床表現(xiàn)可能難以區(qū)分DVT與Baker囊腫明顯增大、夾層或破裂引起的“假性血栓性靜脈炎”。兩者均可能引起腫脹、皮溫升高、壓痛和Homan征陽性。囊腫增大或破裂也可能導(dǎo)致靜脈受壓以及囊腫伴DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加。(參見上文‘并發(fā)癥’)

支持診斷為假性血栓性靜脈炎而非DVT的臨床發(fā)現(xiàn)包括檢查發(fā)現(xiàn)存在膝部疼痛和腫脹、炎性關(guān)節(jié)病或其他膝關(guān)節(jié)病變、膝關(guān)節(jié)積液，以及不存在索狀物或深靜脈壓痛[2,12]。通?？梢允褂贸暀z查來識(shí)別囊腫(如果存在的話)以及評(píng)估可能的靜脈疾病，從而區(qū)分假性血栓性靜脈炎與DVT。由于診斷DVT的特異性技術(shù)與僅用于評(píng)估腘窩囊腫的技術(shù)不同，檢查前應(yīng)與放射科醫(yī)師回顧診斷注意事項(xiàng)。(參見上文‘影像學(xué)檢查’和“非妊娠成人疑似下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)和診斷”)

其他囊性腫塊—其他一些囊性腫塊可能發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍并向后延伸而類似于Baker囊腫，包括：腱鞘囊腫、半月板囊腫、鵝足滑囊炎、脛側(cè)副韌帶滑囊炎和膝交叉韌帶囊腫[21]。這些囊腫不能在腓腸肌肌腱與半腱肌肌腱間延伸，可借此特征在超聲圖像上與腘窩囊腫相鑒別。如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)腘窩腫塊內(nèi)有實(shí)性成分，對(duì)比增強(qiáng)MRI可能有助于鑒別腫瘤與伴有碎片的腘窩囊腫。(參見“腕和手部腱鞘囊腫”，關(guān)于‘腱鞘囊腫的描述’一節(jié)和“成人膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的影像學(xué)評(píng)估”，關(guān)于‘滑囊炎和囊腫’一節(jié))

腫瘤—腘窩內(nèi)散在性腫塊(如脂肪瘤、脂肪肉瘤或其他實(shí)性腫瘤)并不常見，但常?？梢允褂贸暬蚱渌跋駥W(xué)檢查技術(shù)將其與腘窩囊腫鑒別。對(duì)于超聲檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)性成分的患者，如果需要更清晰的腫塊圖像，我們可以使用對(duì)比增強(qiáng)MRI來區(qū)分實(shí)性腫瘤包塊與伴碎片的腘窩囊腫。Foucher征(膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)腘窩囊腫變軟和/或變小)陽性符合Baker囊腫的診斷，但不具特異性。(參見上文‘體格檢查’和“成人膝部腫瘤的影像學(xué)評(píng)估”)

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是腘窩腫塊的罕見原因[26]。(參見“侵犯骨和軟組織的各種良性病變(包括腱鞘巨細(xì)胞瘤)的抗腫瘤治療”，關(guān)于‘腱鞘巨細(xì)胞瘤’一節(jié))

腘動(dòng)脈瘤—腘動(dòng)脈瘤可能表現(xiàn)為腘窩腫塊，但體格檢查時(shí)往往發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)，超聲或其他影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)血管性結(jié)構(gòu)。(參見“腘動(dòng)脈瘤”)

處理有癥狀的腘窩囊腫的處理包括：治療基礎(chǔ)膝關(guān)節(jié)病(如果存在)、關(guān)節(jié)穿刺及受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。治療方法基于多項(xiàng)病例系列研究和臨床經(jīng)驗(yàn)[1,2,12,15,27-30]。

偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀囊腫無需治療。我們需告知無癥狀囊腫患者囊腫在將來有較低的破裂風(fēng)險(xiǎn)。如果出現(xiàn)囊腫相關(guān)的癥狀，患者應(yīng)返回醫(yī)院；如果出現(xiàn)假性血栓性靜脈炎綜合征的癥狀和體征，患者應(yīng)立即尋求進(jìn)一步醫(yī)療救治。

一般措施—對(duì)于所有癥狀性囊腫患者，我們治療所有可能存在的基礎(chǔ)關(guān)節(jié)病，如骨關(guān)節(jié)炎、RA或半月板損傷等，這些疾病會(huì)引起滑液增加及囊腫增大。(參見“膝關(guān)節(jié)半月板損傷”，關(guān)于‘治療’一節(jié)和“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療”和“骨關(guān)節(jié)炎管理概述”和“中至重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療”)

初始治療—我們建議采取膝關(guān)節(jié)穿刺并向關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素(如，曲安奈德40mg)治療伴或不伴小腿受累的有癥狀、疼痛性囊腫成人患者，與用于治療骨關(guān)節(jié)炎或RA的方法類似。多項(xiàng)病例系列研究觀察到，在關(guān)節(jié)內(nèi)注射后2日到1周的時(shí)間內(nèi)，約2/3的患者囊腫明顯縮小，不適明顯緩解，這與我們的經(jīng)驗(yàn)一致[2,20]。關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射也可能對(duì)無關(guān)節(jié)積液的囊腫患者有效[2]。(參見“成人關(guān)節(jié)穿刺或注射：技術(shù)和指征”和“關(guān)節(jié)內(nèi)和軟組織注射：注射什么藥物和以什么頻率注射？”)

通過注射糖皮質(zhì)激素來控制炎癥可能減小關(guān)節(jié)腔與囊腫之間的壓力差，從而改善癥狀并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2,12,15,27]。目前尚無比較糖皮質(zhì)激素注射和其他治療方法的隨機(jī)試驗(yàn)。在一項(xiàng)非對(duì)照病例系列研究中，30例骨關(guān)節(jié)炎合并腘窩囊腫的患者接受關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療(曲安奈德40mg)，并在基線以及注射4周后進(jìn)行超聲評(píng)估，結(jié)果顯示，所有患者的囊腫縮小，2例患者的囊腫完全消失[27]。

對(duì)于半月板撕裂或其他關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的患者，我們也進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺并注射糖皮質(zhì)激素，可能在實(shí)施更確定性的操作前暫時(shí)緩解。(參見“膝關(guān)節(jié)半月板損傷”，關(guān)于‘治療’一節(jié))

囊腫并發(fā)癥的治療—對(duì)于可能存在囊腫并發(fā)癥(如，假性血栓性靜脈炎或者鄰近血管結(jié)構(gòu)或神經(jīng)受壓相關(guān)的綜合征)的患者，我們進(jìn)行診斷和治療這類并發(fā)癥所需的相應(yīng)檢查。

●對(duì)于存在由囊腫夾層或破裂引起假性血栓性靜脈炎特征的患者，應(yīng)該予以休息、抬高患肢和鎮(zhèn)痛藥治療。我們也行關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。(參見上文‘并發(fā)癥’和‘增大’和‘破裂’)

●靜脈回流受阻的處理見其他專題。(參見“非妊娠成人疑似下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)和診斷”)

●囊腫增大或破裂導(dǎo)致神經(jīng)卡壓的患者可能對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射有反應(yīng)[28]。(參見上文‘相關(guān)并發(fā)癥’和“下肢周圍神經(jīng)綜合征概述”)

●急性筋膜室綜合征患者需要立即手術(shù)評(píng)估。(參見“肢體急性骨筋膜室綜合征”)

初始治療無效的囊腫—對(duì)于初始關(guān)節(jié)穿刺術(shù)和關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射無效的患者，應(yīng)重新評(píng)估Baker囊腫的初步診斷，如果證實(shí)診斷，可能需要額外的治療措施：

●腘窩囊腫診斷的準(zhǔn)確性–應(yīng)進(jìn)行評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)和證實(shí)診斷的影像學(xué)檢查，包括超聲檢查(如果尚未進(jìn)行)和MRI(僅用于超聲檢查后仍無法確診的患者)。(參見上文‘鑒別診斷’)

●持續(xù)性膝關(guān)節(jié)病變–半月板撕裂、其他關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂或持續(xù)性關(guān)節(jié)炎癥的存在可能導(dǎo)致初始注射治療無效、持續(xù)性關(guān)節(jié)積液或初步緩解后腫脹復(fù)發(fā)。對(duì)于這類患者，我們進(jìn)行MRI以識(shí)別可能存在的基礎(chǔ)膝關(guān)節(jié)病變。考慮手術(shù)切除囊腫前，應(yīng)復(fù)行注射治療，必要時(shí)，還可采取其他干預(yù)，例如關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)手術(shù)或更強(qiáng)效的藥物干預(yù)，具體取決于基礎(chǔ)膝關(guān)節(jié)疾病。(參見“膝關(guān)節(jié)半月板損傷”，關(guān)于‘治療’一節(jié))

●非交通性囊腫–對(duì)于因囊腫與關(guān)節(jié)腔不相通而對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療無反應(yīng)的罕見成人患者，可以直接進(jìn)行囊腫穿刺并注射糖皮質(zhì)激素(參見下文‘直接囊腫穿刺、注射’)。未改善的癥狀性非交通性囊腫可能需要手術(shù)切除。

●無關(guān)節(jié)病變–無明顯關(guān)節(jié)病變的患者可能不需手術(shù)切除。因此，對(duì)于持續(xù)存在癥狀或功能受損的患者，如果注射治療無效或無法識(shí)別膝關(guān)節(jié)病變，應(yīng)請(qǐng)骨外科會(huì)診。(參見下文‘手術(shù)’)

直接囊腫穿刺、注射—對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療無效的患者，可以進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腘窩囊腫直接穿刺，然后注射糖皮質(zhì)激素，由有該操作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生實(shí)施(影像 7)[1,2,31]。存在非交通性囊腫的患者，可在手術(shù)切除前嘗試該操作。

手術(shù)—極罕見情況下，盡管治療了基礎(chǔ)疾病也進(jìn)行了關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，囊腫仍然存在疼痛和/或活動(dòng)受限等癥狀，可能需要手術(shù)切除。手術(shù)切除一般應(yīng)僅用于較保守干預(yù)措施治療失敗，以及可由囊腫引起的明顯功能損害的情況。手術(shù)切除腘窩囊腫通常切口較長(zhǎng)，其必須為術(shù)者提供廣泛的視野以便于完全切除囊腫[1]。潛在風(fēng)險(xiǎn)包括腘窩內(nèi)的切口愈合困難和囊腫復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)包括切除囊腫或修復(fù)關(guān)節(jié)囊和囊腫的交通來治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變[29,30]。

預(yù)后多數(shù)腘窩囊腫不會(huì)引起癥狀或并發(fā)癥。部分腘窩囊腫無需任何干預(yù)即可緩解，多數(shù)囊腫在治療相關(guān)膝關(guān)節(jié)病變后緩解。糖皮質(zhì)激素注射通常對(duì)內(nèi)科治療可控制的關(guān)節(jié)炎患者有利，但囊腫往往會(huì)在未充分治療基礎(chǔ)關(guān)節(jié)病變的患者中復(fù)發(fā)。手術(shù)切除不是根治性治療，由于存在基礎(chǔ)關(guān)節(jié)病變，囊腫可能在手術(shù)后復(fù)發(fā)[1]。

兒童腘窩囊腫兒童腘窩囊腫的一些特征與成人不同(圖片 1)。兒童腘窩囊腫通常是原發(fā)性疾病，直接起源于腓腸肌-半膜肌滑囊，不與關(guān)節(jié)腔相通。相比之下，損傷引起關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂或炎性關(guān)節(jié)炎兒童發(fā)生的腘窩囊腫類似于成人腘窩囊腫[4,32-34]。

兒童腘窩囊腫的發(fā)病高峰為4-7歲[4]。使用超聲檢查時(shí)，腘窩囊腫的患病率在一項(xiàng)針對(duì)無癥狀兒童的研究中為2.4%，而在一組表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)積液的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)兒童中超過50%[32,33]。使用MRI檢查時(shí)，腘窩囊腫的患病率在一項(xiàng)針對(duì)主要因膝關(guān)節(jié)疼痛轉(zhuǎn)診的兒童研究中為6.3%[34]。

兒童原發(fā)性囊腫通常無需治療，多數(shù)兒童囊腫在未治療的情況下完全緩解[35]。通常與骨外科醫(yī)生協(xié)作處理這類兒童。

患者教育UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”。基礎(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡(jiǎn)短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長(zhǎng)，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。

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●基礎(chǔ)篇(參見“患者教育：Baker囊腫/腘窩囊腫(基礎(chǔ)篇)”)

總結(jié)與推薦

●成人腘窩滑膜囊腫(Baker囊腫)常與基礎(chǔ)關(guān)節(jié)病有關(guān)，如退行性或炎性關(guān)節(jié)炎或者關(guān)節(jié)損傷。腓腸肌-半膜肌滑囊增大則形成腘窩囊腫，該滑囊位于膝關(guān)節(jié)后方中皺褶線稍遠(yuǎn)端的腘窩內(nèi)側(cè)腓腸肌和半膜肌之間。

成人腘窩囊腫通常與鄰近膝關(guān)節(jié)間隙相通。囊腫的發(fā)生和持續(xù)存在受后方關(guān)節(jié)囊和滑囊間交通(兩者之間的壓力差使滑液流向囊腫)以及膝關(guān)節(jié)間隙與囊腫間瓣膜樣效應(yīng)的影響。瓣膜樣效應(yīng)受膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)腓腸肌-半膜肌改變的控制，通過這種機(jī)制使滑液滯留于腘窩內(nèi)。(參見上文‘病理生理學(xué)’和‘危險(xiǎn)因素’)

●原發(fā)性囊腫是兒童腘窩囊腫的常見類型，直接起源于腓腸肌-半膜肌滑囊，但不與關(guān)節(jié)間隙相通。(參見上文‘引言’和‘流行病學(xué)’)

●膝關(guān)節(jié)后方疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬以及膝關(guān)節(jié)后腫脹或腫塊是最常見的表現(xiàn)，但多數(shù)囊腫較小且無癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)。囊腫通常在膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)更明顯。相關(guān)關(guān)節(jié)病的癥狀可能是主要或僅有癥狀。(參見上文‘臨床特征’)

●多數(shù)癥狀性囊腫不引起嚴(yán)重并發(fā)癥。然而，腘窩囊腫可能增大、形成夾層和/或破裂，導(dǎo)致鄰近結(jié)構(gòu)受壓和一系列可能類似于靜脈血栓形成的癥狀和體征，包括小腿疼痛、紅斑、遠(yuǎn)端水腫及Homans征陽性，稱為假性血栓性靜脈炎。囊腫破裂也可能引起瘀斑，可能累及從腘窩至踝關(guān)節(jié)的小腿后側(cè)。腘窩囊腫的不常見并發(fā)癥包括腿部缺血、神經(jīng)卡壓和筋膜室綜合征。(參見上文‘并發(fā)癥’)

●對(duì)于腘窩腫脹但缺乏囊腫破裂或形成夾層的體征或癥狀的患者，通常根據(jù)體格檢查結(jié)果來診斷腘窩囊腫。讓患者在仰臥時(shí)完成膝關(guān)節(jié)從完全伸直到至少屈曲90°的動(dòng)作來檢查膝關(guān)節(jié)。腫塊通常位于腘窩內(nèi)側(cè)，膝關(guān)節(jié)完全伸展時(shí)最明顯，而膝關(guān)節(jié)屈曲至45°時(shí)可能變軟或消失(Foucher征)，這是因?yàn)槟夷[的張力減小。(參見上文‘診斷’和‘體格檢查’)

●對(duì)于僅進(jìn)行體格檢查不能明確診斷的患者或臨床表現(xiàn)符合假性血栓性靜脈炎或者血管或神經(jīng)損害的患者，我們使用膝部超聲檢查及X線平片作為初始影像學(xué)檢查。如果疑有膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂且正考慮手術(shù)，或如果在超聲檢查后未能明確診斷，我們進(jìn)行膝部MRI檢查。(參見上文‘影像學(xué)檢查’)

●鑒別診斷包括：出現(xiàn)小腿疼痛或腫脹的體征時(shí)，與深靜脈血栓形成(DVT)相鑒別；其他囊性腫塊，如腱鞘囊腫；實(shí)性腫瘤，如脂肪瘤和脂肪肉瘤；以及腘動(dòng)脈瘤。如果臨床上懷疑這些疾病，超聲可將其中大多數(shù)與腘窩囊腫區(qū)分開來；如果超聲檢查在囊腫或腫塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)實(shí)性成分，我們進(jìn)行MRI檢查。(參見上文‘鑒別診斷’)

●我們主要通過治療與囊腫有關(guān)的基礎(chǔ)關(guān)節(jié)內(nèi)炎性或退行性病變來處理成人腘窩囊腫。如果常規(guī)治療關(guān)節(jié)病變后囊腫仍疼痛，或者在更確定性的操作前先暫時(shí)緩解癥狀有益(例如，半月板撕裂患者)，我們建議膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素(Grade 2C)。(參見上文‘處理’和‘初始治療’)

●對(duì)于存在小腿癥狀的患者，我們進(jìn)行影像學(xué)檢查來排除DVT，通常是超聲檢查。我們對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀性腘窩囊腫不行特殊治療，兒童原發(fā)性囊腫通常也無需特殊治療。對(duì)于上述干預(yù)無效的癥狀性囊腫患者，在直接囊腫內(nèi)注射或轉(zhuǎn)診行手術(shù)切除前，我們先評(píng)估診斷準(zhǔn)確度或者排除持續(xù)性關(guān)節(jié)病變或非交通性囊腫。(參見上文‘處理’和‘初始治療’和‘手術(shù)’)

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