1、如果是初發(fā)病例，我主張就用奧氮平治療。當(dāng)晚，先用奧氮平10毫克，如果沒有異常反應(yīng)，從第二天起，每晚用奧氮平20毫克。2周后，癥狀如果尚未消失，就加到30毫克。至于一次或分次服藥（例如早上10毫克，晚上20毫克），可以自行選擇。與此同時(shí)，應(yīng)該服用苯海索（每日2-3次，每次1-2片）以防副反應(yīng)。如果在服藥后出現(xiàn)靜坐不能、心神不定等情況（見3），臨時(shí)再加用心得安2粒，一般可以在15分鐘內(nèi)緩解，不必驚慌。

治療必須達(dá)到原有癥狀完全消失（注意：不是基本好轉(zhuǎn)）后，才可轉(zhuǎn)入鞏固期。用原劑量鞏固至少2月后，才可逐步減量（減量的方法，見6）；最后換用五氟利多維持。五氟利多是目前比較理想的維持用藥，價(jià)廉物美（每月藥費(fèi)5元），沒有副反應(yīng)，不會(huì)增加體重，不會(huì)影響血糖或血脂的*謝，不會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫?？梢栽谥委熕幬餃p到較小劑量時(shí)，提前合用，那么在減用治療藥物時(shí)就更為保險(xiǎn)。

2、 如果是已經(jīng)屢用利培酮、阿立哌唑、喹硫平等各種抗精神病藥、沒有解決問題的病例，我建議換用（就是一下子停用原來的藥）或加用（就是不停用原來的藥）奧氮平治療。希望一步到位，加到20或30毫克。此時(shí)，可以在原用藥物不變的基礎(chǔ)上，立刻加用奧氮平。也可以在立刻停用原藥的那天，就加用奧氮平。

3、應(yīng)用奧氮平，副反應(yīng)極少。但是，個(gè)別病例難免也會(huì)出現(xiàn)一些反應(yīng)，例如：

1）嗜睡：這不是壞事，可以不必在意，讓他睡，幾天后會(huì)自行適應(yīng)。但要注意起床時(shí)動(dòng)作慢些，以免頭昏。

2）臉面發(fā)呆，動(dòng)作遲緩：這是輕度錐外副反應(yīng)的表現(xiàn)，可以服用苯海索，每天2-3次、每次1-2片。

3）靜坐不能：有的患者在服藥后，出現(xiàn)‘站也不好、坐也不好’、‘心里發(fā)癢’或‘骨頭里發(fā)癢、酸痛’‘心神不定、坐立不安’的情況（但要與疾病本身癥狀的‘走來走去’相區(qū)別：如果是副反應(yīng)的話，自己會(huì)訴說，要求解決；如果是疾病癥狀的話，患者不認(rèn)為是問題，不要求解決），可以臨時(shí)吃心得安1-2片解決。

4）食欲增加：應(yīng)該注意控制飲食，盡可能少吃或不吃碳水化合物（米飯每天只能吃半碗、饅頭每天只能吃半個(gè)）。家中不備零食，必須加以限制?？梢苑弥委熖悄虿〉亩纂p胍，或許有助于少體重的增加。實(shí)際上，一旦減藥，仍會(huì)恢復(fù)苗條。

5）極少數(shù)患者在服藥后，可能出現(xiàn)兩眼向上翻的情況，稱為‘動(dòng)眼危象’。對(duì)付的方法是加大苯海索劑量。一般可以每天2到3次，每次1到2片.

6）有些患者出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，輕的不必理會(huì)。如果比較嚴(yán)重，影響生活，可以每天上午服用氟西汀40毫克。

4、奧氮平的優(yōu)點(diǎn)是：

1）療效明顯優(yōu)于利培酮、喹硫平、齊拉西酮、或阿立哌唑；

2）錐外副反應(yīng)明顯地比利培酮或齊拉西酮少；雖有靜坐不能可能，但在分次服藥、或臨時(shí)服心得安 后，可以順利得到解決；

3）是目前唯一一種對(duì)心臟功能沒有影響的抗精神病藥物（不像齊拉西酮會(huì)導(dǎo)致心臟功能異常）；

4）雖也有誘發(fā)強(qiáng)迫可能，但較氯氮平或利培酮少；

5）體重增加可能較大，但可通過飲食控制解決這個(gè)問題；也可以服用二甲雙胍（一種治療糖尿病的藥物），每餐一片，或許有所幫助。

6）已有國產(chǎn)品，10毫克每片20元；不論療效或副反應(yīng)，與進(jìn)口的、完完全全一樣。

5、如果單用奧氮平，仍未能如愿。那么可以在奧氮平20-30毫克的基礎(chǔ)上，合用那些藥理機(jī)制不完全相同的抗精神病藥：

我建議先合用氨磺必利（每天必須1200毫克，應(yīng)該在1周內(nèi)就加到這個(gè)劑量）；或先合用五氟利多的治療量，每天5到15毫克（即1/4到3/4片）。至于先用哪一種，可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件自行選擇。有的病例、在奧氮平并用氨磺必利后，仍然沒有解決問題，可以再加五氟利多，往往會(huì)出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

如果三藥合用，仍有癥狀殘留，可以考慮再加氟哌啶醇，從每天2次、每次1片（每片2毫克）起，每天加1片，一直加到每天15片，甚至20-24片。也可以試試舒必利，從每天2次、每次1片（每片100毫克），1周內(nèi)加到每天10-12片；但是效果很難說。

當(dāng)然，也可以加用氯氮平，從每天2次、每次1片（每片25毫克）起，在2-3周內(nèi)逐步加到每天20片；但是，氯氮平有不少副反應(yīng)，特別是0.1%病例有產(chǎn)生白細(xì)胞減少（低于4.0）的可能，必須每1-2周檢查血常規(guī)，以資防范。

特別要注意的是：不論合用哪種藥物，每種都必須用足它的治療劑量，否則不可能奏效。絕對(duì)不要“這種用一點(diǎn)點(diǎn)，再加那種一點(diǎn)點(diǎn)”！那樣的愚蠢的用藥方法，是解決不了問題的。

總之，合并用藥可能有以下幾種可能的方式：

1）病情比較輕，只要用奧氮平25毫克，就可以完全解決問題。

2）單用奧氮平，病情好轉(zhuǎn)，但是沒能完全解決；那就必須并用氨磺必利1200毫克，或五氟利多每天10到15毫克。

3）并用兩種藥物，還不行的話，就只能合用三種：奧氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多15毫克。

4）再不行，就四藥合用：奧氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多15毫克+氟哌啶醇20到40毫克。

6、如果治療已經(jīng)見效，在癥狀完全消失之后，需要鞏固至少2月以上，然后才能逐步試于減藥。

1）一般應(yīng)該先減奧氮平，前2次為每2周減2.5毫克，如果仍然正常，第3次起，每次減5毫克，直到減完。

2）然后，再減氨磺必利，每2周減200毫克，直到減完。如果還合用氟哌啶醇的話，接著就減氟哌啶醇，可以每2、3天減1片，直到減完。

3）最后剩下五氟利多：如果是每天應(yīng)用15毫克的，那么在繼續(xù)服用二月后，可以減到10毫克；再1-2 月，減到每天5毫克。再1-2月，減到每周20毫克（即每天2.5毫克左右）維持。

4）用以治療強(qiáng)迫癥狀的氟西汀，劑量要看強(qiáng)迫癥狀如何而定。如果已經(jīng)沒有強(qiáng)迫癥狀，可以在最后改 為單用五氟利多維持后，每2月試減20毫克。

5）至于苯海索（安坦），應(yīng)該按照有無錐外副反應(yīng)而定。一般說，可以在直到單用五氟利多每周20毫克維持1月后，試停苯海索。順便提一句：苯海索本身只有一些擴(kuò)大瞳孔和口干的副反應(yīng)，對(duì)身體沒有什么危害，不必顧忌，可以放心服用；劑量大小，應(yīng)該根據(jù)需要而定，一般劑量為每天2到3次，每次1到2片。

7、五氟利多的維持用藥方法，可以在下列三種里選用：1）每天吃20毫克的1/7片；2）每周一、三、五、日，各吃1/4片（即5毫克）；3）每周吃2次，每次1/2片（即10毫克）。每周總量無論如何至少必需在15毫克以上。千萬不要冒險(xiǎn)再予減少。此外，必須把藥片磨碎成粉，以免被患者含在嘴里（因?yàn)槲宸喔静蝗苡谒⑺艡C(jī)吐掉。在換用五氟利多之后，體內(nèi)還有許多原來用的奧氮平等藥物，它們對(duì)腦組織的影響、也不會(huì)一下子消失，所以必然會(huì)產(chǎn)生睡眠問題或其它問題，必須經(jīng)相當(dāng)長時(shí)間才能適應(yīng)。特別是五氟利多沒有安眠藥那樣的作用，所以睡眠可能較差。此時(shí)，最好不吃奧氮平或喹硫平，不吃安眠藥；否則，機(jī)體自身就會(huì)依賴這些有安眠作用的藥物，反而推遲了自身的調(diào)整。

女患者在單用五氟利多維持后，月經(jīng)異常的問題、并不是立刻就可以解決的，一般需要半至一年。因此，要有耐心，等體內(nèi)積累了幾月或幾年的藥物排泄掉之后，才會(huì)恢復(fù)正常。

在換用五氟利多單獨(dú)維持之后，原先服用奧氮平等藥所引起的自我控制能力減弱的表現(xiàn)，也不是立刻會(huì)改善的，必要時(shí)仍然需要服用瑞波西?。ㄒ?）。

8、在應(yīng)用以上藥物的同時(shí)，為了保證不出意外，建議每月檢查心電圖一次。奧氮平的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于心臟沒有任何不良影響，但是，最好也復(fù)查幾次心電圖。如果心電圖報(bào)告說是‘竇性心動(dòng)過速’，就是說，在做心電圖的時(shí)候，心跳快了一些，不必在意。如果說是‘竇性心律不齊’，說明心跳會(huì)隨呼吸而快慢；這是正常情況，沒有任何關(guān)系。應(yīng)該注意的是：有沒有較多‘早搏’？有沒有‘st 壓低’？有沒有‘QTc延長’（正常值是‘在470或480以下’）？最好與服藥前心電圖對(duì)比，如果QTc超過正常界限，或者一下子增加60以上，那就應(yīng)該減藥。至于肝功能，可以每月或每2、3月復(fù)查一次。如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，不必緊張，即使不吃所謂‘保肝藥’（實(shí)際上世界上根本沒有‘保肝藥’），往往也會(huì)在幾周到一個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)正常。氨磺必利因?yàn)椴辉诟蝺?nèi)*謝，所以沒有影響轉(zhuǎn)氨酶的問題。

從人體肝臟的角度看來，隨便什么藥物，都是“毒物”，肝臟就是人體的“解毒工廠”，就會(huì)對(duì)它進(jìn)行降解破壞。所以，隨便吃什么藥（除了不進(jìn)肝臟的東西，例如氨磺必利），肝臟都要開動(dòng)工作，實(shí)際上也就是增加它的負(fù)擔(dān)。有的藥，肝臟對(duì)它有一定的敏感性，例如奧氮平。如果是比較過敏的人，遇到了奧氮平，肝細(xì)胞的細(xì)胞膜的通透性會(huì)發(fā)生變化，轉(zhuǎn)氨酶就漏了出來，血里面的轉(zhuǎn)氨酶濃度就升高了。實(shí)際上，這并不是“肝損”，只是暫時(shí)的過敏，幾星期后就會(huì)自動(dòng)恢復(fù)正常。并不需要另加藥物治療。因?yàn)槿魏嗡幬锒紩?huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，所以在必須用來治療疾病的藥物之外，不應(yīng)該亂加什么‘保肝藥’，反而是增加它的負(fù)擔(dān)，而沒有什么保護(hù)作用。

9、現(xiàn)在用的抗精神病藥都會(huì)或多或少地阻斷NE神經(jīng)遞質(zhì)的受體，因此都會(huì)降低自我控制能力，結(jié)果是：注意力不容易集中，記憶就差些，患者覺得腦子開不動(dòng)；有的患者會(huì)“粘”在父母身邊，顯得幼稚。吃瑞波西汀，可以增加NE神經(jīng)遞質(zhì)的數(shù)量，或許可以起到一些改善的效果；但是這些受體畢竟還是被阻斷著，NE神經(jīng)遞質(zhì)增多了，不一定能夠就此完全解決問題。打個(gè)比方：郵箱都被封住了，即使再增加郵遞員，也不一定能夠使信息恢復(fù)通暢。況且這種受體阻斷的影響，在奧氮平等藥停用后，還不會(huì)立刻消失，有可能持續(xù)數(shù)月之久。五氟利多也有這種作用，只是比較小一些。如果用每天10毫克的治療量，也會(huì)出現(xiàn)這些問題。一直要等到劑量小到每周15毫克，還要等待相當(dāng)長時(shí)期，才會(huì)完全恢復(fù)。這個(gè)過程，往往是因人而異的。有的人原來就是自我控制能力比較差的，那么再恢復(fù)、也不可能恢復(fù)到別人那樣好的控制能力。

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如果你們?cè)谥委熯^程中出現(xiàn)問題，請(qǐng)仔細(xì)地查看我的文章，特別是“有關(guān)精神分裂癥治療最常見問題的回答”一文，應(yīng)該可以找到答案。如果找不到答案，或有緊急情況，可以請(qǐng)若水女士轉(zhuǎn)告，網(wǎng)址是：QQ群207601048 。請(qǐng)你先下載QQ軟件，去騰訊申請(qǐng)一個(gè)QQ號(hào)碼，登陸，在主界面右邊下角處有一個(gè)“查找”，點(diǎn)擊，打開搜索頁面，點(diǎn)擊“查找群”，之后在“群號(hào)碼”處輸入“207601048”，申請(qǐng)加入若水女士的這個(gè) QQ群。這樣就可以請(qǐng)她轉(zhuǎn)交你的問題，我的回答便可以由她轉(zhuǎn)回。

至于記憶力的問題。

記憶有兩個(gè)步驟：銘記，和記憶保存。

1、銘記，是把看到或聽到的‘東西’，放到腦子這個(gè)‘倉庫’里去。這個(gè)過程首先需要良好的注意力。如果注意力不集中，‘東西’根本沒有被放進(jìn)‘倉庫’，當(dāng)然談不上記憶。吃大量抗精神病藥的精神分裂癥患者就是這個(gè)問題。所以，加用瑞波西汀，可以改善注意力，或許可以改善一些銘記。

2、記憶保存，是把已經(jīng)放進(jìn)腦子的‘東西’好好地保管住，不要遺失；那么過些時(shí)日，還能回想起來。老年癡呆患者的問題是這個(gè)‘倉庫’的結(jié)構(gòu)壞了、墻壁破損了；結(jié)果‘東西’都遺失了。吃安里申或石杉?jí)A甲（雙益平），可以有助于修補(bǔ)破損了的墻壁，有可能改善老年癡呆患者的記憶。但是，這些藥物對(duì)于改善注意力、沒有什么幫助，所以對(duì)精神分裂癥患者服藥后的問題，根本沒有用處。有些醫(yī)生不分青紅皂白，完全是在亂用。

請(qǐng)家長注意：五氟利多必須磨成粉服用

為什么？因?yàn)樗蝗苡谒?，即使父母看著患者服藥，他仍然可以把藥粒含在齒頰或藏在舌下（五氟利多即使含一天也不會(huì)溶化），完全可以伺機(jī)吐掉。

因此，我認(rèn)為最可靠的方法是把五氟利多磨成粉，倒在舌上，用水吞服，那才可以說“保證”。我們精神病院的護(hù)士在發(fā)藥時(shí)，都用壓舌板檢查患者的口腔，應(yīng)該說比較“有保證”了吧！但是，每次大掃除，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)床墊下一大把、一大把的藥片，都是病人偷偷地吐了藏在那里的。

不少患者在病情緩解后，總是這么想：“我病好了，可以不吃藥了”，于是，就想哪一天“試試”。有一天，把五氟利多偷偷地吐掉了。結(jié)果卻沒有變化，覺得很正常。于是，再試第二次；也沒事。.....就這樣，直到發(fā)病了，來不及了。

奉勸家長們千萬要注意?。?/p>

當(dāng)前某些精神科醫(yī)生往往會(huì)有以下認(rèn)識(shí)誤區(qū)，病家應(yīng)該心中有數(shù)：

1、 他們不講究診斷，不管什么病，都用‘萬能藥’阿立哌唑，就像以前把舒必利當(dāng)做萬能藥亂用，結(jié) 果就會(huì)耽誤治療。

2、 他們往往把曾有幻聽和妄想的事實(shí)撇在一邊，只看到當(dāng)前有一些情感癥狀，就把以前精神分裂癥的 診斷，改為情感性障礙，加用丙戊酸鈉，誤認(rèn)為丙戊酸鈉是‘情感調(diào)整劑’可以調(diào)整各種情感。其實(shí)，‘情感調(diào)整劑’只是抗躁狂藥的新名稱，只能治療躁狂抑郁癥的躁狂期；對(duì)于抑郁，只有一點(diǎn)點(diǎn)作用而已。它們能夠解決的只是‘躁狂’（指情緒高漲，興奮愉快），并不是‘狂躁’（指胡言亂語、大吵大鬧）。

3、 他們認(rèn)為精神分裂癥是‘治不好’的病，往往只用一點(diǎn)點(diǎn)利培酮，讓幻聽少一些就可以了。他們是 這么想的：“反正是治不好的病，好一點(diǎn)就可以出院了。如果復(fù)發(fā)了、就再來住院唄！”實(shí)際上，多多少少被這樣拖了幾年的病人，都能夠完全恢復(fù)正常。在我這里，這樣的病例多的是！

4、 他們認(rèn)為，幾種藥合用時(shí)，就可以每種只用半量。其實(shí)，每種藥如果不用足劑量、就起不了治療效 用。在這一點(diǎn)上，內(nèi)科醫(yī)生絕對(duì)不會(huì)這么做，他們?nèi)绻⒂每咕?，每種抗菌素都用足劑量，絕對(duì)不會(huì)：青霉素用一點(diǎn)點(diǎn)，再加鏈霉素一點(diǎn)點(diǎn)。只有如今的某些精神科醫(yī)生會(huì)這么亂用，結(jié)果就把病情拖成慢性。病家可要注意。

5、 有的醫(yī)生不看文獻(xiàn)資料，不知道美國精神衛(wèi)生研究所（NIMH）的公正的研究報(bào)道：只有氨磺必利、 奧氮平、氯氮平的療效超過氟哌啶醇，利培酮的療效僅僅與氟哌啶醇相似。其余的（喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮等等）都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如氟哌啶醇。今天電話咨詢的病家告訴我：有的醫(yī)生竟然在門診，大罵病家糊涂，說“顏文偉是江湖醫(yī)生，蠱惑人心”，還說“你再聽他的話，吃氨磺必利、奧氮平、五氟利多這些藥，就不要來找我。”看來，他從來不學(xué)習(xí)精神科業(yè)務(wù)，不知道NIMH是什么單位，根本不懂得臨床精神藥理學(xué)，從來沒有看過我的文章?；蛟S是：我的用藥主張，影響了他的‘回扣’收入吧！

最近有好幾位病家說吃了幾年五氟利多，又復(fù)發(fā)了。問題都出在服藥上面?；颊咄J(rèn)為自己的病已經(jīng)好了，就會(huì)試試“不吃藥”，把藥偷偷吐掉，看看“是否會(huì)復(fù)發(fā)？”。結(jié)果發(fā)現(xiàn)“沒事”，于是再次偷偷吐掉，發(fā)現(xiàn)仍然“沒事”。....直到真正復(fù)發(fā)，就來不及了！

因?yàn)槲宸嗖蝗苡谒?，我奉勸各位家長務(wù)必把五氟利多磨成粉，直接放在舌頭上，用水吞服。否則，患者會(huì)把那一小粒五氟利多含在舌頭下面或齒頰旁（即使含上一天、也不會(huì)溶化），就可以伺機(jī)吐掉。

患者畢竟是患者，必須由家長督促服藥。那位督促自己女兒吃藥16年的老爸，的確是不容易的?。∫簿鸵?yàn)樗谐浞终J(rèn)識(shí)，所以才能保持16年的正常生活！切記！切記??！

我是這樣工作的：

1、先把最近1到2周內(nèi)預(yù)約電話咨詢病家所提供的“病情描述”復(fù)制下來。查閱病家所說的最后一次電話的記錄，按下列格式用‘記事本’做成檔案。

舉例如下：

2012 1124 1915小某（這是文件名，1124 1915 即11月24日19點(diǎn)15分）

姓名：小某

地區(qū)：安徽 合肥

性別：女

年齡：23

2012 0730 1900 自稱“當(dāng)初聽到公公婆婆說自己壞話。還覺得被監(jiān)視，被下毒。如今已經(jīng)沒有了”。

建議：利培酮3毫克不動(dòng)。加五氟利多5毫克。1月后，開始減利培酮，每月減1毫克。（這是上次電話咨詢的記錄）

（這是病家寫的最近病情）我們按顏教授的方法減藥，直到剩1毫克利培酮時(shí)，我女兒反映還行、還能維持。便開始停服利培酮1毫克/天和苯海索2毫克/ 天，改為單用五氟利多每周20毫克，分4次服用（隔一天吃一次，每次5毫克），不知對(duì)不對(duì)？她現(xiàn)在是晚上睡不著，要到11-12點(diǎn)，早上起不來，要睡到9-10點(diǎn)鐘。目前月經(jīng)還未來。吃藥也沒有不良反應(yīng)。問她說有什么不好的感 覺，她說沒有。請(qǐng)問教授：我女兒現(xiàn)在服五氟利多每周20毫克（分4次服用，隔一天吃一次5毫克），是否可以？

2、然后，仔細(xì)推敲研究病情，草擬回答：“五氟利多沒有安眠作用，再過一段時(shí)間，睡眠和月經(jīng)等問題會(huì)自然恢復(fù)正常。可以繼續(xù)單用五氟利多維持”。

3、1周后，再一次審視研究，看看有沒有必要更改。

4、電話咨詢當(dāng)天，再看一次。

5、電話咨詢當(dāng)時(shí)，打開這個(gè)文件。與病家通話，核實(shí)病情。找患者談話，作‘有的放矢’的精神檢查。然后給病家上述回答，并記錄在案。

（這是一個(gè)最簡單的案例。病家在電話中再三感謝，說是救了他們一家，一定要報(bào)答；我建議他們把經(jīng)過寫出來，讓其他病家參考等等，就不記錄在案了）

所以，請(qǐng)病家在提供病情描述時(shí)，務(wù)必告訴我上一次電話咨詢的日期和時(shí)間。然后，不必再贅述以前的病史，直截了當(dāng)?shù)刂v一講最近的病情就可以了。