概況:女性常見的一種惡性腫瘤,其發(fā)病率逐漸上升,全球每年新增乳腺癌約為120萬(wàn)例,尤其在發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)的上海、北京已為女性惡性腫瘤的首位,北京發(fā)病率超過(guò)50/10萬(wàn)人(美國(guó):超過(guò)100/10萬(wàn)人),去年北京新增乳腺癌1.2萬(wàn)(不完全統(tǒng)計(jì),包括外地來(lái)京診治病人),當(dāng)然,發(fā)病率上升的同時(shí),由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,乳腺癌的保乳率逐漸提高,乳腺癌的死亡率明顯下降.

乳腺癌作為惡性腫瘤:浸潤(rùn)性和轉(zhuǎn)移性,乳腺癌被認(rèn)為是全身性,系統(tǒng)性的疾病,在疾病的早期,腫瘤細(xì)胞就可以進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng), 引起血行轉(zhuǎn)移,甚至可能早于淋巴轉(zhuǎn)移,亞臨床階段的微轉(zhuǎn)移灶是術(shù)后復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)移的根源。

手術(shù)是乳腺癌治療的重要手段，預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的輔助化療，放療，內(nèi)分泌治療，分子靶向治療以及新輔助治療的合理應(yīng)用，顯著提高了可手術(shù)乳腺癌的治療效果，贏得更多的治愈機(jī)會(huì)。強(qiáng)調(diào)綜合治療。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。早期乳腺癌（T小于2cm，區(qū)域淋巴結(jié)陰性）不僅贏得保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)，也大大增加了治愈的可能（長(zhǎng)期生存80-90%）。由于手術(shù)和放療都是局部治療，對(duì)轉(zhuǎn)移沒(méi)有根本的作用，而即使早期乳癌也存在轉(zhuǎn)移可能，化療改善了對(duì)腫瘤的全身性控制，使惡性腫瘤病人甚至已發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人得到較好治療。原位癌和小于1cm的乳癌一般可不化療，但應(yīng)參考腫瘤惡性度、免疫組化結(jié)果來(lái)決定。乳癌是通過(guò)血行和淋巴轉(zhuǎn)移。對(duì)于轉(zhuǎn)移而言化療是最主要治療手段。

病因：1）乳腺癌家族史（聚集），乳癌相關(guān)基因 2）生殖因素：初潮早，停經(jīng)晚，少產(chǎn)，哺乳少（概率統(tǒng)計(jì)） 3）性激素有關(guān)因素：（絕經(jīng)后乳腺癌病人體內(nèi)總雌激素含量高15-24%，補(bǔ)充外源性雌激素） 4）營(yíng)養(yǎng)飲食（高脂，高熱量） 5）環(huán)境因素

危險(xiǎn)因素：任何上述的單一因素均不能簡(jiǎn)單地解釋乳癌的發(fā)病原因，可能是多種因素在一定條件下綜合作用的結(jié)果，其中還有哺乳少、環(huán)境污染、精神等因素的影響。

高危人群：1）有乳癌家族史 2）既往有乳腺良性腫瘤史 3）未育 4）第一胎足月妊娠大于30歲 5）月經(jīng)初潮早或停經(jīng)晚6）進(jìn)食過(guò)量動(dòng)物脂肪，絕經(jīng)后體重超重 7）長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素

目前，仍沒(méi)有有效預(yù)防的方法，但通過(guò)較好地運(yùn)用乳腺篩查技術(shù)（如X線等方法）以及正規(guī)體檢和自我檢查來(lái)作到早發(fā)現(xiàn)早治療。另外，保持樂(lè)觀情緒、適當(dāng)增加體育鍛煉，改善飲食結(jié)構(gòu)（降低脂肪，增加蔬菜、豆制品食物）也對(duì)預(yù)防有積極作用。

分為：非浸潤(rùn)性癌、早期浸潤(rùn)性癌、浸潤(rùn)性特殊癌、浸潤(rùn)性非特殊癌。

乳頭濕疹樣乳癌，又稱“Paget’病，發(fā)病較少。惡性度低，發(fā)展慢，乳頭周圍皮膚呈濕疹樣改變，進(jìn)而形成潰瘍。屬特殊類型的乳癌。

自我檢查 視診：雙側(cè)對(duì)稱，有無(wú)局部隆起和凹陷，皮膚是否有紅腫、破潰，乳頭的形態(tài)等。觸診：用手指掌面觸診，不要手捏乳房檢查。順序地對(duì)乳房的外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上及中央?yún)^(qū)觸診，還有腋窩區(qū)，如有腫塊特別是存在質(zhì)硬腫塊，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，另外，有乳頭溢液者也應(yīng)去看醫(yī)生。時(shí)間：月經(jīng)后一周左右檢查會(huì)更明確一些。

應(yīng)即到醫(yī)院就診，除醫(yī)生體檢外，可結(jié)合X線，彩色超聲檢查，診斷困難者還可結(jié)合核磁或定位穿刺活檢技術(shù)。經(jīng)期后更便于檢查。早期乳癌多無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)乳房單發(fā)、質(zhì)硬腫物應(yīng)引起重視，特別是40歲以上婦女。早期乳癌預(yù)后較好，但依賴于自我檢查和體檢。

乳腺癌的手術(shù)從乳腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)到改良根治術(shù)歷經(jīng)百余年，然而，隨著現(xiàn)*醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌不斷深入的研究發(fā)現(xiàn)：綜合治療是提高乳腺癌患者生存率的保證，追求擴(kuò)大切除的結(jié)果并沒(méi)有改善患者的術(shù)后生存率，20年的隨訪：早期乳腺癌保乳手術(shù)與根治手術(shù)術(shù)后的生存率、局部復(fù)發(fā)率相近，（保乳的局部復(fù)發(fā)7-19%，相同病人全切手術(shù)后局部復(fù)發(fā)4-14%%），因此，保乳手術(shù)在ⅠⅡ期乳腺癌中已逐步替*根治術(shù)，（可耐受的最大治療到最小有效治療），近30年來(lái)，“保乳”逐漸成為了乳腺癌的主要手術(shù)方式。目前，西方許多國(guó)家的乳腺癌手術(shù)中，保乳手術(shù)所占比例超過(guò)50%，日本，新加坡等亞洲國(guó)家乳腺癌手術(shù)的保乳率達(dá)60%至70%。而我國(guó)乳腺癌保乳手術(shù)開展得十分有限，甚至一些大型醫(yī)院保乳手術(shù)的比例也僅僅為20%。

一般情況下，保乳治療是對(duì)于單發(fā)的、直徑小于3cm，包括經(jīng)新輔助化療（術(shù)前化療）腫瘤完全退縮至3cm內(nèi)的乳腺癌，采取腫瘤的廣泛切除，保留乳房整體形態(tài)，結(jié)合術(shù)后放療的治療手段。1990年國(guó)際乳腺癌專家組已提出：對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期的大部分乳腺癌適合保乳治療。其中主要是腫瘤為單發(fā)、小于3cm、有保乳意愿的病人，而對(duì)于患側(cè)接受過(guò)放療或腫瘤多發(fā)及手術(shù)中切緣無(wú)法達(dá)到陰性等情況應(yīng)考慮全乳切除。 保乳禁忌：1）多原發(fā)腫瘤，且位于不同象限，或彌漫廣泛侵潤(rùn) 2）患側(cè)乳房曾接受放療 3）切緣陽(yáng)性，經(jīng)擴(kuò)大切除仍為陽(yáng)性 （相對(duì)禁忌：1）腫瘤大于3cm？2）淋巴結(jié)）。手術(shù)后隨訪表明，同樣的乳癌患者中，切緣陰性的保乳患者，其局部復(fù)發(fā)率并不比接受全乳切除的患者有明顯的增高。

保乳治療的目標(biāo)是通過(guò)保乳手術(shù)結(jié)合放療使乳腺癌患者達(dá)到與全乳切除手術(shù)相同的生存率,減低局部復(fù)發(fā)并獲得良好的乳房形態(tài)。乳腺癌治療失敗的原因往往是由于全身存在的癌細(xì)胞沒(méi)有被藥物殲滅，并非局部手術(shù)“不徹底”所致，而腫瘤的徹底切除也并不是盲目的擴(kuò)大切除乃至犧牲整個(gè)器官。因此，我們術(shù)前需要明確保乳手術(shù)的適應(yīng)癥，應(yīng)用彩色超聲、乳腺核磁等影像學(xué)技術(shù)除外多中心性乳腺癌，并準(zhǔn)確判斷腫瘤的大小及浸潤(rùn)范圍，從而決定安全的手術(shù)切除范圍，滿足手術(shù)切緣陰性的同時(shí)，減少犧牲正常的乳腺組織，從而降低手術(shù)對(duì)乳房外觀的影響，達(dá)到保乳手術(shù)的治療要求。（kearny,Morrow 0.5-1cm—95%為陰性）同時(shí)也必須科學(xué)地對(duì)待保乳手術(shù)，多中心性、浸潤(rùn)范圍較廣泛的乳腺癌以及手術(shù)中切緣持續(xù)陽(yáng)性的病例則應(yīng)放棄保乳的選擇。通過(guò)我院近十年來(lái)乳腺癌的隨訪，目前保乳手術(shù)比例超過(guò)50%，同期的患者中，接受保乳與接受全乳切除的乳腺癌患者相比，術(shù)后生存率和局部復(fù)發(fā)率并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但生活質(zhì)量和身心狀態(tài)卻存在著顯著差別。

珍惜乳腺癌患者的乳房，醫(yī)生的努力更加重要，作為外科醫(yī)生應(yīng)該有責(zé)任幫助乳腺癌患者科學(xué)地選擇手術(shù)方式，絕不能剝奪病人的選擇機(jī)會(huì)，術(shù)前和患者進(jìn)行充分、細(xì)致地溝通，在關(guān)注當(dāng)前診斷及治療的同時(shí)，還應(yīng)兼顧患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，乳腺癌的診治已有了長(zhǎng)足進(jìn)步，單純的腫瘤治療已不再是判斷乳腺癌治療成功與否的唯一標(biāo)準(zhǔn)，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量、恢復(fù)乳房缺失成為了現(xiàn)*外科醫(yī)生必備的理念，在確保根治性的同時(shí)，科學(xué)地提高保乳手術(shù)的比例，而對(duì)于必須采取全乳切除的患者，同樣有機(jī)會(huì)選擇同期或二期乳房再造修復(fù)手術(shù)，不能對(duì)所有乳腺癌患者均采用“一刀切”，正如一位乳腺癌專家所說(shuō)：“乳房全切更需要理由！”

放療 可以殺滅局部的殘留，從而防止復(fù)發(fā)。

內(nèi)分泌治療：對(duì)于雌激素依賴性乳癌，雌激素已成為它的特殊營(yíng)養(yǎng)因素，阻斷這一因素而達(dá)到治療效果，并對(duì)防止復(fù)發(fā)起到積極作用。三苯氧胺服用5年為宜（TAM：減少47%的局部復(fù)發(fā)率和26%的死亡率）。乳癌是一種與雌激素相關(guān)的疾病，而婦女孕期雌激素水平較高，故乳癌術(shù)后5年應(yīng)避免懷孕。5年后，部分患者仍有可能生育。造成提前絕經(jīng)多為化療所致，而服用三苯氧胺可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，但5年內(nèi)導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜癌并不常見，應(yīng)定期檢查其增厚情況。

目前，對(duì)于一二期乳癌患者多數(shù)可采取保乳性手術(shù)，而對(duì)于全乳切除的患者可考慮乳房再造，彌補(bǔ)乳房缺失的影響，改善生活質(zhì)量。

乳腺增生是乳腺常見的良性病變，既非腫瘤又非炎癥，是乳腺組織增生性疾病，世界衛(wèi)生組織（WHO）則統(tǒng)稱為“乳腺結(jié)構(gòu)紊亂癥”。在我國(guó)，特別是城市婦女的發(fā)病較多，已超過(guò)半數(shù)。其發(fā)病機(jī)理與激素調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，臨床癥狀是乳房脹痛和腫塊，且多具有周期性和自限性的特點(diǎn)，所以一般在經(jīng)期前癥狀加重，尤以乳房的外上為主，并且會(huì)受精神因素的影響，相對(duì)乳腺癌則沒(méi)有明顯的疼痛癥狀；在體格檢查方面，乳腺增生多為腺體的片狀增厚或結(jié)節(jié)感，質(zhì)韌而不堅(jiān)硬，增厚區(qū)與周圍乳腺組織分界不明顯，和皮膚無(wú)粘連，少數(shù)患者可有乳頭溢液，而乳腺癌腫塊特征更明確，質(zhì)地偏硬，缺乏活動(dòng)度，有時(shí)伴腋窩淋巴結(jié)腫大，然而值得提出的是兩種疾病的鑒別絕不能單純依靠癥狀、體征來(lái)判斷，尤其是對(duì)早期乳癌的檢出而言，更需要依據(jù)影像學(xué)，甚至是病理學(xué)來(lái)診斷，從而使患者得到及時(shí)的治療。

臨床上常用的檢查方法主要是鉬靶X線攝片和彩色多普勒超聲。隨著在乳腺X線檢查的推廣應(yīng)用，普查中明顯增加了早期乳癌的檢出率，例如美國(guó)從1984年至現(xiàn)在，早期乳癌的檢出例數(shù)增加了10倍，微鈣化（占76%）、軟組織稠密（占11%）、兩種并存（占13%）提供了影像診斷的依據(jù)，所以鉬靶X線已作為每年婦女體檢的常規(guī)檢查。此外，彩色超聲診斷技術(shù)近年來(lái)發(fā)展很快，對(duì)于在乳腺增生檢查中發(fā)現(xiàn)的實(shí)性占位，應(yīng)該仔細(xì)觀察形態(tài)特征和血流情況，必要時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，了解病變的影像學(xué)變化，有時(shí)還需要對(duì)可疑占位采用定位下空芯針活檢，取得病理學(xué)分析，以指導(dǎo)臨床的進(jìn)一步治療。由于彩色超聲的無(wú)損傷性，在復(fù)查和隨診中更加常用。

另一方面，近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病率迅速提高，目前在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)的部分城市其發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤的首位，而對(duì)于乳腺增生能否發(fā)生癌變成為乳癌一直存在爭(zhēng)議，大部分研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者屬于單純性增生，一般不會(huì)發(fā)生癌變，只有少數(shù)非典型性增生與乳腺癌的危險(xiǎn)性有關(guān)。所謂非典型性增生是指上皮細(xì)胞高度增生的基礎(chǔ)上，其形態(tài)有一定的異型性，細(xì)胞極性有不同程度的紊亂或消失，最新的研究也發(fā)現(xiàn)：經(jīng)芯針活組織檢查，確認(rèn)非典型性乳腺導(dǎo)管增生的切片顯示有10%-50%的非典型性乳腺導(dǎo)管增生可能伴有乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌或浸潤(rùn)性乳腺癌。從增生性病變通過(guò)原位乳腺腫瘤發(fā)展為浸潤(rùn)性乳腺癌，染色體多個(gè)點(diǎn)位上發(fā)生缺失。超過(guò)70%的乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌伴隨雜和性缺失，與之對(duì)照，乳腺典型增生中雜和性缺失的發(fā)生率僅為35%-40%，正常乳腺組織為零。

目前，對(duì)于乳腺增生仍欠確切有效的治療方法。中藥治療，避免焦慮等精神因素，適量進(jìn)食一些含碘食品和維生素會(huì)對(duì)乳房脹痛起到一定的緩解作用，而應(yīng)用三苯氧胺等內(nèi)分泌治療常會(huì)擾亂人體激素間細(xì)致的平衡，因此僅在疼痛嚴(yán)重影響工作和生活時(shí)，才考慮短期應(yīng)用。

對(duì)于乳腺增生不能置之不理，定期正規(guī)的體檢十分重要。1997年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）制定了乳腺普查的推廣原則：

18-39歲的女性每月一次乳房自我檢查，3年一次臨床體檢；

40歲以上每年一次臨床體檢包括乳房X線檢查。

所以在臨床上，特別提出乳腺增生的患者不能忽視影像學(xué)檢查，而且，有時(shí)乳腺增生和乳腺癌可能同時(shí)存在，一味地用乳腺增生的診斷去解釋，會(huì)延誤乳腺癌的檢出和治療。尤其對(duì)于有乳腺癌家族史，或生產(chǎn)因素如未育、首次懷孕年齡較大，以及長(zhǎng)期服用雌激素的乳腺增生患者應(yīng)加大檢查力度。當(dāng)然，乳腺增生患者也不必過(guò)分精神緊張，絕大多數(shù)患者屬于單純性增生，一般不會(huì)發(fā)生癌變，而盲目的手術(shù)切除實(shí)屬“過(guò)度治療”。