*巢早衰顧名思義就是*巢功能提早衰退，是生育道路上的頭號(hào)殺手。嚴(yán)格醫(yī)學(xué)定義上的*巢早衰是指40歲前絕經(jīng)，通俗上日常大家所說(shuō)的*巢早衰是二三十歲*巢功能就下降了，學(xué)名叫作早發(fā)性*巢功能不全或者*巢儲(chǔ)備功能下降。

　　抗苗勒氏管激素（AMH）是近些年臨床上用于評(píng)價(jià)*巢功能的指標(biāo)。作為近十年興起的指標(biāo)，專家共識(shí)里并沒(méi)有將其推薦為一線篩查項(xiàng)目，但這幾年和不少生殖醫(yī)學(xué)的同道交流，發(fā)現(xiàn)大家都比較看重這一指標(biāo)，認(rèn)為其能預(yù)測(cè)預(yù)后以及促排的反應(yīng)。

　　一般AMH數(shù)值越低提示*巢功能越差，儲(chǔ)備的*泡越少；相反數(shù)值高則提示*巢功能良好，*泡數(shù)量比較充足，但如果數(shù)值太高，就要考慮是不是沒(méi)排*或者*泡排不出了。例如一個(gè)月經(jīng)量少或者是月經(jīng)周期紊亂的患者就診，查性激素6項(xiàng)正常，AMH很低，只有零點(diǎn)零幾，那基本可以診斷*巢早衰；但如果AMH比較高，那很可能是多囊*巢綜合征等排*障礙性疾病。所以對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，這個(gè)指標(biāo)對(duì)判斷*巢的情況和作出診斷是很有意義的，就我個(gè)人而言，只要是因不孕癥或月經(jīng)不調(diào)來(lái)就診的，這個(gè)項(xiàng)目必查。

　　AMH是一個(gè)很有價(jià)值的參考指標(biāo)，把抽象的*巢功能轉(zhuǎn)換為可以量化的具體數(shù)字，其數(shù)值越低，*巢功能越差似乎已經(jīng)成為了目前的共識(shí)，但到底數(shù)值多少才算低，不同的數(shù)值范圍都*表什么意思？

　　患者，27歲，2年未孕，AMH 1.2ng/ml，月經(jīng)周期基本正常。婦科B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常，輸*管造影提示輸*管通暢，*泡監(jiān)測(cè)顯示有排*，丈夫精液檢查未見(jiàn)明顯異常，然而來(lái)診的時(shí)候已經(jīng)做過(guò)2次試管移植，均未著床。經(jīng)了解，進(jìn)行試管移植的原因是生殖科醫(yī)生認(rèn)為AMH只有1.2ng/ml，提示*巢功能差，需要盡快懷孕，故如此建議。來(lái)診后，經(jīng)過(guò)2個(gè)多月的中醫(yī)綜合治療，患者自然懷孕，順利生下1女兒。

　　*巢儲(chǔ)備功能是女性生育能力的重要評(píng)估指標(biāo)，*巢早衰可導(dǎo)致生育能力下降并常常過(guò)早絕經(jīng)，表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、性欲減退、性功能降低、不孕、圍絕經(jīng)期綜合征等一系列癥狀，即便是懷孕后，自然流產(chǎn)及胎兒畸形等發(fā)生率也會(huì)增加。臨床上大致可分為*巢儲(chǔ)備功能下降、*巢功能衰退、*巢功能衰竭等幾個(gè)階段。

　　基礎(chǔ)期性激素測(cè)定雌二醇（E2）＞80pg/ml，促*泡生成激素（FSH）＞10mIU/ml，促黃體生成激素（LH）/FSH＜1∶3，AMH＜1ng/ml均提示進(jìn)入這一階段的可能。

　　就AMH方面而言，35歲前AMH＜2ng/ml，30歲前AMH＜3ng/ml均應(yīng)考慮這一可能，可結(jié)合基礎(chǔ)*泡測(cè)定判斷。

　　FSH＞20mIU/ml，AMH＜0.5ng/ml。

　　FSH＞40mIU/ml，AMH＜0.1ng/ml。

　?。ㄒ陨蠑?shù)值僅供參考，臨床上需結(jié)合癥狀和其他檢查結(jié)果，并不是單看上述指標(biāo)就能診斷。）

　　回顧這一個(gè)案例，患者27歲，AMH為1.2ng/ml，以這年齡來(lái)說(shuō)，數(shù)值確實(shí)是偏低，筆者也贊同這種情況下應(yīng)該盡快懷孕。但AMH值低僅僅是儲(chǔ)備的*子不多，不一定就是*巢功能很差，不等于*子不能用，更不是沒(méi)有*子，調(diào)好了*泡質(zhì)量、提高了黃體功能或許并不難懷上。但如果治療的重點(diǎn)沒(méi)有找準(zhǔn)，那即便是最先進(jìn)的技術(shù)，也難以有好的效果。試管嬰兒無(wú)疑是很尖端的技術(shù)，也解決了很多患者朋友的生育難題，但試管嬰兒也不是無(wú)所不能的，按照醫(yī)學(xué)的階梯治療原則，先選擇調(diào)理身體提高*巢功能，效果不佳再考慮進(jìn)一步的治療方案應(yīng)該是更好的選擇。

　　AMH能比較直觀地反映*巢儲(chǔ)備功能的情況，但即使這個(gè)數(shù)值低，提示*巢功能衰退，甚至接近衰竭，也不能就此斷定無(wú)法自然懷孕，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熣{(diào)理，還是有懷孕的可能性。

　　患者女，初診時(shí)36歲，育有1子，訴近兩年月經(jīng)紊亂，就診時(shí)月經(jīng)已3個(gè)月未來(lái)潮，某三甲醫(yī)院就診查性激素示LH 50.09mIU/ml，F(xiàn)SH 38.26mIU/ml，AMH 0.11ng/ml，考慮為*巢早衰，醫(yī)生建議予雌孕激素人工周期療法。患者因擔(dān)心激素副作用，在親戚介紹下前來(lái)尋求中醫(yī)調(diào)理。

　　調(diào)理半年后，復(fù)查激素示LH 5.5mIU/ml，F(xiàn)SH 30.7mIU/ml，AMH 0.11ng/ml。又調(diào)理了3個(gè)月，月經(jīng)周期恢復(fù)大致正常，25～28天1行，量偏少。

　　隨后一年間斷就診調(diào)理，國(guó)家開(kāi)放二胎政策后患者要求評(píng)估生育能力，查激素示LH 4.43mIU/ml，F(xiàn)SH 16.24mIU/ml，AMH 0.54ng/ml。叮囑患者若希望盡快懷孕，必須堅(jiān)持規(guī)律生活，治療上內(nèi)服中藥并積極配合針灸。半年后患者測(cè)得尿妊娠（+），自然懷孕，同年10月底生下一健康寶寶。

　　本案例的患者初診時(shí)情況確實(shí)是比較不好，月經(jīng)紊亂2年，就診時(shí)已經(jīng)3個(gè)月未來(lái)潮，F(xiàn)SH接近40mIU/ml，AMH 0.11ng/ml，都是提示*巢功能下降甚至已經(jīng)算是衰竭了，如果當(dāng)時(shí)不治療，月經(jīng)可能真的是“過(guò)了就不再回來(lái)”。其治療時(shí)間跨度是比較長(zhǎng)的，效果也算比較理想，后來(lái)AMH提高至0.54ng/ml，順利懷孕，這也有賴患者的配合。*巢早衰雖然不好治，也很難逆轉(zhuǎn)，但通過(guò)中醫(yī)綜合療法的調(diào)理還是能一定程度上延緩這個(gè)衰退的進(jìn)程，甚至階段性的把功能提高。

　　一直以來(lái)，筆者都認(rèn)為*巢早衰是不孕癥各種病因中治療難度最大的，當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)AMH數(shù)值偏低，提示*巢儲(chǔ)備能力下降時(shí)就應(yīng)該引起注意，但無(wú)論如何，防患于未然，總比病后治療重要得多。到目前為止，*巢早衰的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但國(guó)內(nèi)外不少研究都認(rèn)為有很多醫(yī)源性因素、環(huán)境因素、生活習(xí)慣因素或遺傳因素等會(huì)促使其發(fā)生，如果能避免這些不良因素，或許能在不同程度上減少發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)整理一下可能的誘發(fā)因素，以供參考。

　　常見(jiàn)的緊急避孕藥主要成分是左炔諾孕酮（為全合成的強(qiáng)效孕激素），主要用于女性緊急避孕，避孕機(jī)制為顯著抑制排*和阻止孕*著床，并使宮頸黏液稠度增加，精子穿透阻力增大，從而發(fā)揮速效避孕作用。緊急避孕藥只能在避孕措施失敗后臨時(shí)補(bǔ)救，不能作為常規(guī)避孕方式，避孕成功率在70%左右，長(zhǎng)期服用可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，影響下丘腦一垂體一*巢軸的運(yùn)轉(zhuǎn)，影響*巢功能。若長(zhǎng)期盲目地大劑量補(bǔ)充孕激素，會(huì)導(dǎo)致雌激素水平下降，引起FSH、LH的升高，有可能導(dǎo)致*巢早衰的發(fā)生。

　　人工流產(chǎn)是女性避孕失敗后的一種補(bǔ)救措施，如果只是一兩次人工流產(chǎn)，而且兩次之間的間隔時(shí)間也足夠身體的恢復(fù)的話，一般不會(huì)有太嚴(yán)重的并發(fā)癥。不過(guò)，如果把人工流產(chǎn)當(dāng)做一種“萬(wàn)能避孕措施”來(lái)看待，多次行人工流產(chǎn)，是可以導(dǎo)致*巢早衰的。

　　懷孕時(shí)女性體內(nèi)的雌激素、孕激素水平升高，反復(fù)多次的人工流產(chǎn)，人為地中斷妊娠，使體內(nèi)雌激素、孕激素水平急劇下降，驟升驟降的激素水平很容易造成下丘腦一垂體一*巢軸調(diào)節(jié)紊亂，可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，甚至閉經(jīng)，如果造成*巢早衰、永久性閉經(jīng)，可能以后都無(wú)法懷孕了，臨床上亦見(jiàn)到不少患者的不孕癥是由于多次人工流產(chǎn)引起的。

　　*巢周圍組織手術(shù)，諸如子宮切除術(shù)、輸*管結(jié)扎或切除、子宮內(nèi)膜異位癥的保守或半根治手術(shù)、輸尿管盆腔段手術(shù)、*巢腫瘤剝離術(shù)或一側(cè)*巢切除術(shù)等，可能引起*巢早衰。術(shù)后1～5年是*巢功能減退的高發(fā)期，術(shù)后殘留正常*巢組織過(guò)少和術(shù)中損傷較大血管是導(dǎo)致*巢早衰發(fā)生的主要原因。另外，腹腔鏡下對(duì)*巢剝離面進(jìn)行直接電凝止血可能造成*巢儲(chǔ)備功能低下，且雙極電凝會(huì)損傷*巢皮質(zhì)。原因是電凝是利用高頻電流對(duì)手術(shù)區(qū)域組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，使組織細(xì)胞壞死、變性、干燥、氣化、碳化，以達(dá)到止血和分離的作用。若創(chuàng)面大，反復(fù)過(guò)度的電灼會(huì)導(dǎo)致殘留*巢皮質(zhì)的損傷，破壞殘留的*泡及皮質(zhì)的血供，影響術(shù)后*巢儲(chǔ)備功能。

　　這里回顧一些以前分享過(guò)的*巢功能下降的案例，部分患者還合并了其他的病因，有興趣了解的朋友可以直接點(diǎn)文字鏈接進(jìn)去。

　　27歲，AMH 1.2+兩次試管失敗

　　28歲，AMH 0.8+巧囊剔除2次，7年內(nèi)3胎（2022.4收到的好消息）

　　34歲，AMH 0.79+腺肌癥子宮101*96*66mm

　　35歲，AMH 0.63+子宮內(nèi)膜息肉

　　36歲，AMH 0.11+FSH 38

　　37歲，AMH 0.07，自然懷孕、雙胞胎

　　38歲，AMH 0.18+FSH 46

　　38歲，AMH<0.06

　　40歲，AMH 0.81+巧克力囊腫+多次試管失敗

　　42歲，AMH 0.29+干燥綜合征+流產(chǎn)3次

　　未完待續(xù)

　　近2年比較波折，雖然還是陸續(xù)收集了些案例，一直未有時(shí)間靜下心來(lái)整理成文，愿疫情早點(diǎn)過(guò)去。