本文為馬勇醫(yī)生原創(chuàng)作品，歡迎轉(zhuǎn)載，但須標(biāo)明原作出處及作者。

1.半月板是什么？它有什么功能？

人的腿之所以能夠運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)功不可沒(méi)。在彈跳過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)要承受很大的力量。一般人都知道有大腿骨和小腿骨，但是在落地過(guò)程中，誰(shuí)給膝關(guān)節(jié)緩沖了那么大的沖擊力？半月板就起到了很大一部分作用。

每一個(gè)膝關(guān)節(jié)里面有兩個(gè)半月板，嵌在大腿骨（股骨）和小腿骨（脛骨）之間（圖1）。半月板的得名，是因?yàn)樗耐庑谓圃卵?。外?cè)半月板小，更像小○形；內(nèi)側(cè)半月板大，更像大C形（圖2）。半月板外周的部分比較厚，上表面稍凹陷，以便與股骨髁相吻合，下面較平，貼附在脛骨平臺(tái)上。這樣的結(jié)構(gòu)恰好填充在球形的股骨髁與平坦的脛骨平臺(tái)之間（圖1），使兩個(gè)骨性結(jié)構(gòu)自然地貼合。

圖1 半月板的上下表面分別于股骨和脛骨相吻合，形成類似襯墊的結(jié)構(gòu)。

圖2 右膝關(guān)節(jié)半月板上面觀。

半月板彈性好，可以分散并吸收膝蓋受到的震蕩，保護(hù)了股骨髁和脛骨平臺(tái)的軟骨，尤其是在伸直或者輕度屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)，這種作用更明顯。當(dāng)從高處跳下時(shí)，膝蓋承受了相當(dāng)大的力。正是因?yàn)榘朐掳宓拇嬖冢瑢_擊力分散至整個(gè)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面同時(shí)承受，而非作用于股骨與脛骨接觸的一個(gè)點(diǎn)（圖3），這樣極大地保護(hù)了膝關(guān)節(jié)的軟骨。

圖3半月板的功能。如果沒(méi)有半月板“襯墊”，大腿骨會(huì)和小腿骨點(diǎn)對(duì)點(diǎn)碰撞。半月板襯墊可以有效分散壓力。

如果大家不好理解半月板的功能，可以想象一下鞋墊。以前的皮鞋底子很硬，如果光腳穿，腳后跟會(huì)比較痛。但是加了一層軟的鞋墊，腳立刻就舒服多了。半月板的功能用最簡(jiǎn)單的比喻就是起到了鞋墊的作用。當(dāng)然，因?yàn)榘朐掳宓耐庑翁焐辉O(shè)計(jì)成正好楔合股骨髁和脛骨平臺(tái)的外形，加之其不可比擬的自然彈性，半月板保護(hù)關(guān)節(jié)面軟骨的功能是鞋墊遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能夠相比的。

膝關(guān)節(jié)是一個(gè)精密機(jī)器，半月板是里面的一個(gè)重要零件，所以也可能會(huì)損壞。如果半月板突然遭受一個(gè)很大的沖擊力——比如從高處落地膝蓋錯(cuò)動(dòng)了一下，半月板就可能會(huì)被撕開(kāi)?；蛘?，當(dāng)半月板使用的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)“零件老化”，也可能出現(xiàn)問(wèn)題影響膝關(guān)節(jié)的正常功能。此外，半月板先天質(zhì)量不好，也有可能在沒(méi)有明顯外傷或者扭傷的情況下自發(fā)損傷。

那么，半月板一旦損傷，我們應(yīng)該怎么辦呢？請(qǐng)關(guān)注我們的系列文章，獲取答案吧。

2.半月板的紅區(qū)是紅色的嗎？為什么要分區(qū)？

現(xiàn)在很多患者朋友只要咨詢半月板損傷，都會(huì)問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，我的半月板損傷是不是在紅區(qū)？為什么呢？據(jù)說(shuō)紅區(qū)的愈合能力強(qiáng)，而且即便手術(shù)，縫合修復(fù)的可能性很大。如果不在紅區(qū)呢？就比較沮喪，好像就要切除。是不是這樣？

談及半月板分區(qū)，首先說(shuō)說(shuō)半月板的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)有兩個(gè)渠道，一個(gè)是動(dòng)脈供血，一個(gè)是關(guān)節(jié)液和滑膜。

先看半月板血液供應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，人在出生的時(shí)候半月板全部有血管分布和血液供應(yīng)。到10歲左右，半月板的血管只存在于其外圍約30%的區(qū)域。成年以后，血液供應(yīng)的區(qū)域變得更少，只有外周10%-30%（圖4）。

圖4. 半月板的血液供應(yīng)和分區(qū)。

成年人的半月板中央部及游離緣（半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)最里側(cè)的邊緣）沒(méi)有血管供應(yīng)血液，營(yíng)養(yǎng)來(lái)自滑膜和關(guān)節(jié)液。除了外側(cè)半月板的后方部分區(qū)域，有些半月板上下表面有一層薄的滑膜血管翳，但無(wú)毛細(xì)血管分支進(jìn)入半月板內(nèi)部提供血液供應(yīng)。

因此，半月板分區(qū)是根據(jù)血液供應(yīng)以及受其影響的愈合能力來(lái)劃分的，一般分為如下三個(gè)區(qū)域。

紅區(qū)：半月板滑膜緣，也就是靠近關(guān)節(jié)囊1～3mm范圍，有豐富的血液供應(yīng)，具有完全愈合的潛力。

紅-白區(qū)：紅區(qū)里側(cè)，也就是往關(guān)節(jié)內(nèi)3～5mm范圍，由紅區(qū)毛細(xì)血管的終末支供應(yīng)血液，有愈合的潛力。

白區(qū)：紅-白區(qū)再往關(guān)節(jié)里的部分，為非血運(yùn)區(qū)，營(yíng)養(yǎng)完全由關(guān)節(jié)液供應(yīng)，愈合能力差。

現(xiàn)在我們就知道紅區(qū)的意思是有比較好的血液供應(yīng)，除了紅區(qū)之外，紅白區(qū)也有愈合的潛力。

需要注意的是，此處所說(shuō)的完全愈合能力并非說(shuō)一定可以愈合。如果半月板損傷后，磨損的時(shí)間長(zhǎng)，再次受損的次數(shù)多，即便是紅區(qū)的半月板也有可能變性（質(zhì)量變差，血供破壞）變形（形狀改變，無(wú)法回到原來(lái)的位置），不能愈合甚至無(wú)法縫合修復(fù)。因此，對(duì)于具備手術(shù)縫合修復(fù)指征的半月板損傷患者，應(yīng)該盡早接受手術(shù)治療。如果不能盡早手術(shù)，建議減少運(yùn)動(dòng)量，在醫(yī)生的建議下注意膝關(guān)節(jié)保護(hù)，比如增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力練習(xí)等。

愈合能力差，也不是說(shuō)不能愈合。有一些合并韌帶損傷的患者，可能因有損傷韌帶殘端的血液滋養(yǎng)，即便白區(qū)的撕裂，也有可能愈合。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂經(jīng)常合并外側(cè)半月板后角復(fù)合裂，往往累及紅白區(qū)甚至白區(qū)。這些患者在受傷2-3月后手術(shù)時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下可以見(jiàn)到損傷部位愈合。

紅白區(qū)的劃分，對(duì)某些半月板損傷通過(guò)保守治療達(dá)到愈合以及是否可以手術(shù)縫合有一定的參考意義。但是，具體到手術(shù)中能否縫合，非單純紅白區(qū)劃分可以決定，要根據(jù)患者的年齡、半月板損傷的類型、損傷部位半月板組織的質(zhì)量以及縫合的器材、手術(shù)技術(shù)來(lái)綜合決定。

3.半月板損傷的膝關(guān)節(jié)會(huì)有哪些表現(xiàn)？

隨著大家對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，很多朋友開(kāi)始知道半月板是膝關(guān)節(jié)里面的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，在運(yùn)動(dòng)后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛也開(kāi)始擔(dān)心是不是半月板出了問(wèn)題。那么半月板損傷會(huì)有哪些表現(xiàn)呢？

為了理解半月板損傷的癥狀，我們用軸承類比膝關(guān)節(jié)。正常的膝關(guān)節(jié)就像上了潤(rùn)滑油的軸承，其中的滾珠相當(dāng)于半月板，在關(guān)節(jié)面之間起著降低摩擦的作用（圖5）。

圖5. 正常的半月板對(duì)關(guān)節(jié)面所起的潤(rùn)滑作用類似于軸承內(nèi)的滾珠。

滾珠可能突然出現(xiàn)故障，也能逐漸磨損。膝關(guān)節(jié)也一樣——半月板不會(huì)無(wú)緣無(wú)故損傷，要么是突然的扭傷導(dǎo)致半月板撕裂，比如說(shuō)打籃球跳起落地、急轉(zhuǎn)身、與人碰撞，下樓梯快了沒(méi)控制住扭傷膝關(guān)節(jié)；要么是經(jīng)年累月的磨損，比如中老年人的半月板逐漸磨損變性發(fā)展到撕裂。

一旦膝關(guān)節(jié)突然受力，半月板受損，就好比軸承里的滾珠裂開(kāi)（圖6）。我們會(huì)感受到甚至聽(tīng)到“嘣”的一聲，這是半月板被股骨和脛骨碾壓受傷的聲音。半月板受傷后，我們會(huì)馬上感到疼痛，而且膝蓋也會(huì)像手指被擠到一樣腫起來(lái)，不敢再繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)了。

圖6. 軸承的磨損與膝關(guān)節(jié)半月板損傷。

大約3-6周以后，膝關(guān)節(jié)腫脹會(huì)逐漸消失，疼痛也會(huì)逐漸緩解。但是別忘了，半月板損傷的碎片還存在。在進(jìn)行特定動(dòng)作的時(shí)候，比如從椅子上站起來(lái)、上廁所下蹲或是跑步的時(shí)候，半月板的碎裂部位刺激周圍結(jié)構(gòu)，會(huì)引起疼痛。這種疼痛有自己的特點(diǎn)。一是定位較明確：其疼痛位置一般位于半月板損傷的位置。也就是說(shuō)，內(nèi)側(cè)半月板損傷一般是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛，外側(cè)半月板損傷一般是膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛。二是誘發(fā)動(dòng)作較明確：有的人就是下蹲的時(shí)候出現(xiàn)刺痛，有的人就是從椅子上站起來(lái)的時(shí)候出現(xiàn)疼痛，有的人打籃球往一邊變向就會(huì)誘發(fā)疼痛。

除了疼痛以外，半月板損傷后，表面不再光滑，會(huì)引起膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不暢，就像軸承磨損了以后轉(zhuǎn)動(dòng)不順滑一樣，還會(huì)伴隨“咯噔”的彈響。有時(shí)半月板碎塊卡到膝關(guān)節(jié)里，會(huì)引起膝關(guān)節(jié)交鎖，無(wú)法動(dòng)彈。

以上這三種癥狀，我們總結(jié)為“痛、響、卡”，它們是半月板損傷后最最典型的癥狀。

半月板損傷引起的疼痛并非一直有，炎癥較重的時(shí)候可有靜息痛，即不動(dòng)也痛。減少活動(dòng)后，疼痛可以減輕，有的患者步行時(shí)甚至沒(méi)有癥狀，但是活動(dòng)多了、運(yùn)動(dòng)程度大了疼痛又加重。至于彈響，主要取決于半月板撕裂的大小和半月板的質(zhì)量。有的人剛開(kāi)始只有輕微的響聲，隨著撕裂部分變硬或者損傷進(jìn)一步增大，響聲也逐漸增大，甚至伴隨鈍痛，最終出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)卡頓、交鎖。還有的患者撕裂較小加之半月板的質(zhì)量不好，在活動(dòng)過(guò)程中撕裂的部分被軟骨磨損，乃至被關(guān)節(jié)液消化吸收，彈響也有可能逐漸減輕甚至消失。

半月板損傷后膝關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)交鎖，要格外小心，這是手術(shù)治療的絕對(duì)指征。疼痛和彈響只會(huì)導(dǎo)致痛苦但不會(huì)有太大危險(xiǎn)。而半月板損傷后，如果在跑步或者下樓過(guò)程中出現(xiàn)交鎖，極有可能摔倒，引起其它身體部位損傷或者意外。因此，第一次交鎖發(fā)生后即應(yīng)就診以盡快手術(shù)治療。當(dāng)然，交鎖也可以請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行手法解鎖以獲得暫時(shí)的活動(dòng)能力，但若不盡快手術(shù)治療一方面有摔倒致傷的危險(xiǎn)，另一方面，軟骨被卡壞的幾率和程度也大大升高。

如此看來(lái)，您是不是能自我評(píng)估一下自己的膝關(guān)節(jié)？如果有上面說(shuō)的典型癥狀，一定要及時(shí)到運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？苹蚬顷P(guān)節(jié)?？茖で筢t(yī)生的幫助。

4. 損傷后的半月板是什么樣子？

膝關(guān)節(jié)在屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板跟隨脛骨在股骨的球狀關(guān)節(jié)面上滑動(dòng)。但是，如果在屈伸運(yùn)動(dòng)中膝關(guān)節(jié)發(fā)生了扭轉(zhuǎn)，這個(gè)時(shí)候股骨相對(duì)于脛骨就要發(fā)生旋轉(zhuǎn)，半月板在跟隨脛骨移動(dòng)的同時(shí)也受到來(lái)自股骨的旋轉(zhuǎn)碾挫（圖7），這個(gè)就是著名的半月板“矛盾運(yùn)動(dòng)”。以前介紹過(guò)，半月板有著無(wú)可比擬的彈性和韌性，能夠抵抗日常運(yùn)動(dòng)中的矛盾運(yùn)動(dòng)。但是，當(dāng)膝關(guān)節(jié)突然扭傷，股骨和脛骨將半月板劇烈牽拉研磨，超出了其承受能力，半月板就有可能受傷。

圖7. 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，半月板隨脛骨向后方移動(dòng)，但股骨向它施加一個(gè)前向的旋轉(zhuǎn)力。力量過(guò)大，就會(huì)撕開(kāi)半月板。

力的作用方向和大小不同，半月板撕裂的形式和程度也不同，醫(yī)生們把半月板撕裂主要分成以下幾種：

a.縱裂。半月板的撕裂口沿著其長(zhǎng)軸走行（圖8）。

圖8. 左- 縱裂示意圖。右- 縱裂鏡下表現(xiàn)。

b.斜裂，也叫瓣?duì)盍?。撕裂口位于半月板的邊緣，從里到外斜形撕裂，因?yàn)樾绷岩话銜?huì)形成一個(gè)可活動(dòng)的瓣，也叫做瓣?duì)盍眩▓D9）。

圖9. 左- 斜裂示意圖。B右- 斜裂鏡下表現(xiàn)。

c.橫裂，也叫放射狀裂。與斜裂有點(diǎn)相似，只不過(guò)撕裂的方向與半月板長(zhǎng)軸垂直（圖10）。

圖10. 左-橫裂示意圖。右-橫裂鏡下表現(xiàn)。

d.層裂，也叫水平裂。簡(jiǎn)言之就是半月板像紙巾一樣被捻開(kāi)分層了，撕裂口將損傷區(qū)域的半月板分為上下兩層（圖11）。

圖11. 左-層裂示意圖。右-層裂鏡下表現(xiàn)。

e.復(fù)合裂。上述兩種或以上的損傷形式混合出現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，很少有單純一種類型的損傷，半月板損傷大部分為復(fù)合裂（圖12）。

圖12復(fù)合裂鏡下表現(xiàn)。

核磁共振成像作為診斷半月板損傷的重要工具得到廣泛應(yīng)用。半月板損傷在核磁共振上的表現(xiàn)是什么樣子呢？

正常的半月板在核磁共振上呈黑色信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)相對(duì)均一（圖13，白色箭頭）。半月板損傷后，撕裂的信號(hào)比較亮，貫穿半月板直至關(guān)節(jié)面（圖14及15分別為縱裂和層裂，白色箭頭）。在這幾個(gè)核磁共振上成像上，含水量較少的組織為黑色，如半月板。關(guān)節(jié)液的信號(hào)為白色，較亮。半月板撕裂后，其裂口處會(huì)有關(guān)節(jié)液進(jìn)入，因此撕裂處的信號(hào)就呈現(xiàn)白亮色。

圖13. 正常半月板的磁共振圖像。

圖14. 半月板縱裂的磁共振圖像。

圖15. 半月板層裂的磁共振圖像。

當(dāng)然，半月板損傷的分類還有很多，核磁表現(xiàn)也是多種多樣，上面描述的只是相對(duì)簡(jiǎn)單的比較好理解。事實(shí)上，醫(yī)生在判斷半月板損傷的時(shí)候，需要具備的知識(shí)面和需要思考的問(wèn)題遠(yuǎn)不止這些。

5.半月板損傷一定會(huì)疼痛嗎？

門診有個(gè)患者，最近樓上樓下來(lái)回跑比較多，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)膝關(guān)節(jié)都開(kāi)始疼痛。剛開(kāi)始是整個(gè)膝關(guān)節(jié)痛。后來(lái)，疼痛有些緩解，平地步行的時(shí)候不痛了，下樓痛一些，上樓稍稍好一點(diǎn)。去醫(yī)院做核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)半月板都有層裂。上網(wǎng)一搜，半月板撕裂需要手術(shù)，很郁悶，糾結(jié)半天，覺(jué)得不手術(shù)不行，還是鼓足勇氣再找醫(yī)生看。

醫(yī)生看了核磁片子，核對(duì)了報(bào)告，確實(shí)是內(nèi)側(cè)半月板層裂無(wú)疑。醫(yī)生詳細(xì)問(wèn)了問(wèn)疼痛過(guò)程，給膝關(guān)節(jié)做了一下查體，說(shuō)，您這個(gè)疼痛不是半月板引起的，在膝關(guān)節(jié)前部，不在兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙。還是回去做大腿肌肉力量練習(xí)，沒(méi)有必要做手術(shù)。先減少上下樓，等好轉(zhuǎn)了再逐漸正?；顒?dòng)。這位患者又驚又喜，高興的是不用做手術(shù)，害怕的是，半月板損傷都不會(huì)疼痛，那為什么膝關(guān)節(jié)會(huì)疼痛呢？單純力量練習(xí)能不能好？

在前面說(shuō)過(guò)，半月板損傷引起疼痛的原因一個(gè)是炎癥刺激，二個(gè)是撕裂瓣不穩(wěn)定卡關(guān)節(jié)軟骨。對(duì)于層裂這種類型的損傷，目前機(jī)制不是很清晰，但是有兩種可能，一個(gè)是先天性半月板質(zhì)量不好，不能夠耐受日常生活磨損，逐漸損傷，二個(gè)是老年人半月板組織開(kāi)始退變，質(zhì)量變差，在日常生活和運(yùn)動(dòng)中逐漸損傷。這種損傷是潛移默化的，未必能夠感受到明確的損傷過(guò)程，因此，有的人剛剛損傷時(shí)膝關(guān)節(jié)可有疼痛表現(xiàn)，但是隨著時(shí)間延長(zhǎng)，炎癥消散，疼痛會(huì)逐漸緩解。加之層裂的半月板如果是非暴力損傷，邊緣穩(wěn)定，也不會(huì)刺激關(guān)節(jié)軟骨引起疼痛。

那么為什么會(huì)上下樓痛呢？這種疼痛在人群中較為常見(jiàn)，一般就是髕股關(guān)節(jié)痛，未必是髕骨軟骨出了問(wèn)題，也有可能是一過(guò)性勞損所致滑膜炎癥，兩者也可能同時(shí)存在。一旦考慮這個(gè)問(wèn)題，首要治療原則有兩點(diǎn)，第一是減少致傷因素即減少上下樓上下坡等導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增大的因素。第二是進(jìn)行大腿肌力練習(xí)，其中最重要的是進(jìn)行直抬腿練習(xí)，主要練習(xí)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，以緩解髕股關(guān)節(jié)壓力、改善局部血運(yùn)，最終使得炎癥改善，癥狀消失。

當(dāng)然，半月板損傷除了層裂，別的類型損傷也未必一定會(huì)痛。主要取決于患者的損傷程度、撕裂瓣的質(zhì)量以及自身對(duì)損傷的炎癥反應(yīng)。如果損傷較輕，撕裂不大，也有可能沒(méi)有癥狀。撕裂瓣如果質(zhì)地較軟，或者比較松散，不會(huì)經(jīng)常對(duì)軟骨產(chǎn)生卡壓，也有可能不會(huì)疼痛。也有一些半月板損傷有自行愈合傾向，能到達(dá)到完全自愈或者部分愈合，這樣的半月板相對(duì)穩(wěn)定，加之患者運(yùn)動(dòng)程度不高，有可能不痛。有的患者對(duì)損傷不是很敏感，炎癥反應(yīng)較輕，也可能感覺(jué)不到疼痛。

此外，老年人是一個(gè)特殊的群體，大部分老人運(yùn)動(dòng)方式相對(duì)簡(jiǎn)單，這個(gè)時(shí)候半月板如果損傷，剛開(kāi)始會(huì)有疼痛癥狀，但是隨著時(shí)間延長(zhǎng)，損傷的半月板也有可能自行調(diào)整以適應(yīng)老年人的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。因此，有一部分老人的半月板損傷是沒(méi)有疼痛的。

現(xiàn)實(shí)生活中，半月板損傷的類型多種多樣，臨床表現(xiàn)中僅僅是疼痛就千差萬(wàn)別，所以一旦有問(wèn)題需要及時(shí)獲得運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷專科醫(yī)生的檢查和建議。

6.半月板損傷一定會(huì)卡壞關(guān)節(jié)軟骨嗎？

有的患者扭傷了膝關(guān)節(jié)被查出半月板損傷后，會(huì)一直很擔(dān)心，因?yàn)?/span>很多人上網(wǎng)查閱相關(guān)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)流行最多的是下面的一種說(shuō)法。半月板好比是軸承里的滾珠，半月板一旦損傷，就好比是滾珠碎裂。滾珠碎裂后，軸面不但得不到潤(rùn)滑，而且會(huì)被碎裂的金屬塊卡壞。半月板損傷后，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用不但沒(méi)有了，而且也會(huì)卡壞關(guān)節(jié)軟骨。那么用軸承滾珠破裂比喻半月板損傷，這個(gè)比喻是不是100%適合呢？之前用這個(gè)比喻是為了讓大家好理解半月板損傷的癥狀和影響。現(xiàn)在我們要稍微破一下這個(gè)比喻，來(lái)看看實(shí)際的半月板損傷是什么樣子。畢竟半月板是在人身上，滾珠是機(jī)器的零件。

前面介紹過(guò)，半月板損傷的方式大概可以分為5種。作者在臨床中發(fā)現(xiàn)，半月板剛剛受到膝關(guān)節(jié)扭傷所致暴力損傷時(shí)，會(huì)伴隨關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。這種癥狀持續(xù)的時(shí)間因人而異，因半月板損傷程度的輕重而有所不同，一般來(lái)說(shuō)，3-6周后會(huì)逐漸減輕。但是，過(guò)了急性期以后，不同方式損傷的半月板所產(chǎn)生的問(wèn)題其實(shí)是不一樣的。

對(duì)于縱裂，如果小于1cm，一般不會(huì)有任何癥狀，即便慢跑，也不會(huì)引起疼痛等不適，因?yàn)檫@種損傷相對(duì)穩(wěn)定。但是如果要進(jìn)行跑步以上的運(yùn)動(dòng)，比如足球籃球羽毛球網(wǎng)球等，其過(guò)程中需要膝關(guān)節(jié)在負(fù)擔(dān)身體重力（跳起落地產(chǎn)生的沖擊力更大）下進(jìn)行屈伸和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，有進(jìn)一步加重?fù)p傷，引起撕裂范圍變大的可能。如果大于1cm，縱裂一般會(huì)變得不穩(wěn)定，有時(shí)候撕裂口會(huì)產(chǎn)生炎癥因子刺激滑膜引起慢性疼痛，不穩(wěn)定的撕裂瓣也會(huì)刺激關(guān)節(jié)軟骨引起運(yùn)動(dòng)性鈍痛或者彈響。有的患者朋友不太重視，因?yàn)?/span>癥狀不明顯或者害怕手術(shù)而不治療，又繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，會(huì)進(jìn)一步加重撕裂。撕裂范圍變大以后，撕裂瓣就有可能發(fā)生移位，從原來(lái)的位置翻轉(zhuǎn)到髁間窩（圖16），卡在股骨髁的前方和（或）后方，影響膝關(guān)節(jié)伸直和（或）屈曲。

圖16. 上-半月板桶柄樣撕裂。雙箭頭示損傷后翻轉(zhuǎn)到髁間窩里的半月板活瓣。這樣的半月板會(huì)卡住膝關(guān)節(jié)，就好比，下-滾珠移動(dòng)了位置，軸承轉(zhuǎn)動(dòng)會(huì)收到限制。

如果是斜裂，要看其范圍和撕裂瓣的大小、變形程度。如果范圍較小，一般會(huì)在行走或者慢跑過(guò)程中刺激引起疼痛（圖17）。如果范圍較大，撕裂瓣會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)移位，發(fā)生彈響，此時(shí)會(huì)有卡軟骨的感覺(jué)，這種彈響一般伴隨鈍痛（圖18）。如果撕裂瓣移位后變形變鈍，不再?gòu)?fù)位，也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)卡住，就是俗稱的交鎖。交鎖的程度因撕裂瓣大小和炎癥程度的不同而表現(xiàn)不一（圖19）。有的人會(huì)一動(dòng)不能動(dòng)，有的人會(huì)有一定范圍程度的活動(dòng)，但是超過(guò)這個(gè)范圍則疼痛難忍。半月板橫裂的臨床表現(xiàn)與斜裂類似，一般多見(jiàn)于外側(cè)半月板，很少單獨(dú)存在，多和其它方式的損傷合并發(fā)生。

圖17. 半月板斜裂，范圍較小。

圖18. 半月板斜裂形成活瓣，可以活動(dòng)，并被磨損。

圖19. 半月板復(fù)合裂，長(zhǎng)時(shí)間磨損后變鈍變硬。

至于層裂，多為半月板退變或者半月板先天性質(zhì)量較差，不能耐受關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力和研磨而發(fā)生分層，較少見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷或者日常生活中膝關(guān)節(jié)扭傷。急性期可有疼痛或者沒(méi)有癥狀。慢性期一般沒(méi)有癥狀，加之一般多發(fā)生在老年人，運(yùn)動(dòng)程度不高，這種類型的半月板損傷一般不會(huì)卡壞關(guān)節(jié)軟骨。

如果是復(fù)合裂，撕裂瓣多會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成卡壓作用，因而帶來(lái)疼痛、彈響甚至是關(guān)節(jié)交鎖。當(dāng)然，如果撕裂瓣質(zhì)量很軟，比較松散，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨也不會(huì)有太嚴(yán)重的卡壓，日常生活中也未必會(huì)有癥狀。

上述分析只是化繁為簡(jiǎn)。半月板損傷后到底會(huì)產(chǎn)生什么樣的臨床后果，應(yīng)該由專業(yè)的臨床醫(yī)生根據(jù)患者受傷情況，臨床表現(xiàn)以及核磁共振成像表現(xiàn)來(lái)綜合作出判斷。最終的治療建議也是基于此，單純看片子建議手術(shù)是不可以的。

7.如何自我判斷半月板是不是損傷了？

日常生活中，膝關(guān)節(jié)疼痛比較常見(jiàn)。很多朋友一有疼痛，就比較擔(dān)心自己半月板是不是出了問(wèn)題，但是又害怕手術(shù)，因此遲遲不肯去看醫(yī)生，導(dǎo)致本來(lái)可能是比較簡(jiǎn)單的勞損變得嚴(yán)重，錯(cuò)過(guò)了良好的治療時(shí)機(jī)。

咱們先看疼痛。這是大多數(shù)人最關(guān)心的問(wèn)題，也是半月板損傷最多見(jiàn)的癥狀。首先，半月板的疼痛多為運(yùn)動(dòng)相關(guān)。兩個(gè)方面，第一是運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，比如說(shuō)跑步或者打球發(fā)現(xiàn)自己的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或者外側(cè)疼痛。第二是運(yùn)動(dòng)后發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)脹痛或者腫痛。第二種情況并非是運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不痛，而是運(yùn)動(dòng)比較投入時(shí)就不太在意。當(dāng)然，半月板和關(guān)節(jié)軟骨都損傷的情況下，運(yùn)動(dòng)后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛同時(shí)發(fā)生的概率也高一些。此外，炎癥較重的時(shí)候，行走甚至休息的時(shí)候也會(huì)有疼痛，只不過(guò)發(fā)生概率較低。其次，半月板引起的疼痛一般在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)間隙。即內(nèi)側(cè)半月板損傷會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)疼痛而不會(huì)導(dǎo)致外側(cè)疼痛，外側(cè)半月板損傷也只是導(dǎo)致外側(cè)疼痛。有時(shí)候半月板損傷的患者也會(huì)有膝前痛，那是因?yàn)榘朐掳鍝p傷后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能減退，大腿肌肉發(fā)生廢用性萎縮，髕股關(guān)節(jié)壓力增大導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前方疼痛。

膝關(guān)節(jié)響在日常生活中也不少見(jiàn)。很多朋友的膝關(guān)節(jié)在蹲起的時(shí)候會(huì)有響聲，但未必是半月板或者軟骨損傷，因?yàn)?/span>只響不痛。如果響聲伴隨疼痛，有可能是軟骨損傷。如果響聲和疼痛同時(shí)發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)間隙，那么有可能是半月板損傷。半月板損傷引起的彈響未必在蹲起的時(shí)候，步行或者躺著、坐著伸屈膝關(guān)節(jié)的時(shí)候都有可能發(fā)生彈響。

再次，可以自行按壓兩側(cè)的膝關(guān)節(jié)間隙來(lái)判斷半月板有無(wú)壓痛。坐在椅子上，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。以左側(cè)膝關(guān)節(jié)為例。左手掌面向下放在膝蓋上方，大拇指和中指同時(shí)分別摸到膝關(guān)節(jié)兩側(cè)最鼓的地方，就是股骨的內(nèi)上髁和外上髁，然后一起向著小腿的方向下滑，大約一個(gè)食指寬度的距離就到了關(guān)節(jié)間隙。此時(shí)用拇指和中指分別按壓間隙，如果有與平時(shí)活動(dòng)或者運(yùn)動(dòng)時(shí)相應(yīng)的疼痛，則有可能是半月板損傷。按壓的同時(shí)，保持左腳在地面上不動(dòng)，大腿帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)左右晃動(dòng)，如果疼痛加重或者手指感覺(jué)到關(guān)節(jié)里面有碎響，則極有可能是半月板損傷。

當(dāng)然，如果膝關(guān)節(jié)有扭傷或者碰撞，傷后出現(xiàn)腫脹、疼痛，或者膝關(guān)節(jié)有伸直或屈膝受限（不管有無(wú)扭傷）或者活動(dòng)不了（卡住了，交鎖），半月板損傷的可能性都大大提高，應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院就診。

8.半月板損傷應(yīng)該看哪個(gè)科？

目前，在很多地方，膝關(guān)節(jié)扭傷后就診流程一般是這樣。先去骨科急診，如果醫(yī)生考慮骨結(jié)構(gòu)有損傷，會(huì)建議您拍一個(gè)普通的X片。如果沒(méi)有骨折，但是膝關(guān)節(jié)仍然有腫痛，會(huì)有兩種可能。第一，醫(yī)生會(huì)講您這個(gè)就是軟組織損傷，回去休養(yǎng)，觀察一段時(shí)間。我們在門診遇到一些半月板損傷的患者就是這種情況。檢查出來(lái)以后，患者一般會(huì)抱怨急診醫(yī)生給漏診了。我經(jīng)常跟病人說(shuō)，不同科室、不同專業(yè)的醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)不一樣。如果您急診看的是一位創(chuàng)傷骨科的醫(yī)生，那么他的關(guān)注點(diǎn)是在骨結(jié)構(gòu)，如果沒(méi)有骨折，他一般不會(huì)太關(guān)注半月板韌帶等結(jié)構(gòu)。因此建議觀察也是可以理解的。當(dāng)然，隨著近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生的宣教力度不斷增強(qiáng)，這種可能性越來(lái)越小了。很多患者遇到的都是第二種情形。醫(yī)生會(huì)建議做一個(gè)核磁共振成像檢查。此時(shí)，患者朋友最好不要拒絕。我們前面講過(guò)，膝關(guān)節(jié)扭傷后腫痛，除了骨折外，軟組織結(jié)構(gòu)如半月板損傷的可能性很大。核磁檢查完畢，如果發(fā)現(xiàn)半月板損傷，接下來(lái)應(yīng)該怎么辦？

第一選擇是看運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科。目前，各個(gè)地方的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)科室相繼成立，已成燎原之勢(shì)。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的理念很廣泛，其中最重要的是微創(chuàng)治療和快速康復(fù)。微創(chuàng)治療的核心技術(shù)之一是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。因此，您可以先快速在網(wǎng)上查詢就近的區(qū)域有無(wú)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)門診，然后一定要關(guān)注有無(wú)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。在此基礎(chǔ)上，如果有術(shù)前術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)就更完美了。不管手術(shù)與否，半月板損傷都需要康復(fù)治療，其中包括急性期消腫止痛，慢性期肌力、活動(dòng)度練習(xí)以及運(yùn)動(dòng)能力指導(dǎo)。如果需要手術(shù)治療，康復(fù)就尤其重要。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只是整個(gè)半月板損傷治療過(guò)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)。術(shù)前的肌力練習(xí)和活動(dòng)度練習(xí)是確保手術(shù)和術(shù)后康復(fù)效果的必須步驟。手術(shù)后續(xù)的康復(fù)計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)能力指導(dǎo)治療更是膝關(guān)節(jié)得以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵。朋友們千萬(wàn)不能把全部希望寄托在手術(shù)上，只有手術(shù)沒(méi)有康復(fù)，不可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)功能，甚至?xí)?lái)災(zāi)難。除了手術(shù)，自己需要付出努力，在醫(yī)生的指導(dǎo)下做好康復(fù)，這個(gè)思想準(zhǔn)備一定要有。

如果沒(méi)有運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科。有些醫(yī)院的骨關(guān)節(jié)科也有從事關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的專業(yè)醫(yī)生。在掛號(hào)之前，要去醫(yī)生的專長(zhǎng)介紹里尋找。一般來(lái)說(shuō)，專家名氣越大，掛號(hào)費(fèi)越貴，專業(yè)劃分也最細(xì)。不要隨便找一個(gè)有名的骨科專家就去看。如果您看的是一位脊柱外科專家或者骨腫瘤外科的家，他一般不會(huì)給您想要的建議，而是建議您去找相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生。這個(gè)號(hào)就白掛了。

有的患者朋友喜歡多方面聽(tīng)取意見(jiàn)，這無(wú)可厚非。但是一定要聽(tīng)取專門從事關(guān)節(jié)鏡和運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)生的治療意見(jiàn)。然后，盡快找到自己信得過(guò)的醫(yī)生，嚴(yán)格按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行治療。切忌大范圍求醫(yī)問(wèn)藥，得到多種多樣、形形色色不同的意見(jiàn)，站在十字路口，茫然不知所措。尤其忌諱去尋找偏方或者江湖郎中的土辦法治療，我看到太多上當(dāng)受騙和再次受傷的朋友了。

9. 核磁共振報(bào)告半月板是“2級(jí)損傷”，醫(yī)生竟然說(shuō)沒(méi)事！

門診有位患者50歲剛出頭，發(fā)現(xiàn)上下樓膝關(guān)節(jié)痛，過(guò)了2周左右還不好。她懷疑自己半月板也出了問(wèn)題，趕緊到醫(yī)院做了個(gè)核磁共振檢查，報(bào)告說(shuō)“內(nèi)側(cè)半月板后角2級(jí)損傷”。她緊張壞了，趕緊去找醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)。沒(méi)想到醫(yī)生看了片子，說(shuō)您這半月板沒(méi)事，不用手術(shù)。

前面說(shuō)過(guò)，診斷半月板損傷最簡(jiǎn)單可靠的影像學(xué)檢查是核磁共振成像。核磁共振檢查在評(píng)估軟組織損傷以及退行性疾病方面有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，其是電磁波掃描成像，與DR、CT的X射線完全不一樣，沒(méi)有放射傷害。正常的半月板在核磁共振上顯示為均勻的低信號(hào)（圖20）。一般來(lái)說(shuō)，除了正常的信號(hào)之外，半月板在核磁共振成像上還有三種信號(hào)表現(xiàn)（圖21）。

圖20. 正常半月板的磁共振圖像，顯示為均一的黑色信號(hào)。

圖21. 半月板損傷在磁共振圖像上的表現(xiàn)。

第一種，核磁報(bào)告一般會(huì)描述為“1級(jí)損傷”（圖22），其表現(xiàn)為半月板內(nèi)部小灶性的類圓形信號(hào)增高影，未達(dá)半月板表面。

圖22. 半月板1級(jí)損傷，表現(xiàn)為內(nèi)部小灶性的類圓形信號(hào)增高影，未達(dá)半月板表面。

第二種，核磁報(bào)告一般會(huì)描述為“2級(jí)損傷”（圖23），其表現(xiàn)為半月板內(nèi)部線形的中等信號(hào)增高影，未達(dá)半月板表面。上述兩種類型的“損傷”信號(hào)一般是半月板內(nèi)部的血管影或者是半月板變性的表現(xiàn)，并非半月板損傷。

圖23. 半月板2級(jí)損傷，表現(xiàn)為半月板內(nèi)部線形的中等信號(hào)增高影，未達(dá)半月板表面。

第三種，核磁報(bào)告一般會(huì)描述為“3級(jí)損傷”（圖24），其表現(xiàn)為半月板內(nèi)部出現(xiàn)達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面或者貫穿整個(gè)半月板的異常信號(hào)，可為線形或不規(guī)則形，通常代表半月板損傷。

圖24. 半月板3級(jí)損傷，表現(xiàn)為半月板內(nèi)部出現(xiàn)達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面或者貫穿整個(gè)半月板的異常信號(hào)，可為線形或不規(guī)則形，通常代表半月板損傷。

這樣朋友們就清楚了，只有核磁報(bào)告為“3級(jí)損傷”的時(shí)候，才可以在影像學(xué)上診斷半月板損傷。我們也建議放射科寫(xiě)報(bào)告的時(shí)候，去掉“損傷”兩個(gè)字，將信號(hào)改變報(bào)告為1、2、3級(jí)信號(hào)更合適。1、2級(jí)信號(hào)不是損傷表現(xiàn)，3級(jí)信號(hào)是損傷表現(xiàn)。這樣就會(huì)減少不必要的誤解，避免很多患者白白的擔(dān)心受怕。

此外，還有一種情況需要說(shuō)明。現(xiàn)在隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高，半月板損傷后可以縫合的病例也越來(lái)越多。半月板縫合后愈合的情況怎么評(píng)估呢？金標(biāo)準(zhǔn)是核磁造影。往關(guān)節(jié)腔內(nèi)打入造影劑然后再做核磁共振檢查。如果在縫合部位看到了造影劑的高亮信號(hào)，說(shuō)明造影劑進(jìn)入了半月板的裂隙，可判斷沒(méi)有愈合，否則為愈合的表現(xiàn)。但核磁造影還是有創(chuàng)檢查，有研究表明核磁掃描的某個(gè)特定序列可以接近核磁造影的效果，但是需要注意，縫合部位在成像上還是會(huì)有類似于3級(jí)信號(hào)（圖25）的表現(xiàn)。這種信號(hào)與一般的3級(jí)信號(hào)不同，盡管也有可能達(dá)到半月板表面，但是比較灰，若有若無(wú)，說(shuō)明不是損傷，而是半月板愈合部位的少量瘢痕表現(xiàn)。半月板縫合術(shù)后的朋友如果在報(bào)告上看到類似描述，不必?fù)?dān)心，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生讀片以獲得正確的分析意見(jiàn)。

圖25. 半月板縫合術(shù)后隨訪磁共振圖像，示縫合部位類似3級(jí)信號(hào)。

10.半月板切除后還會(huì)再長(zhǎng)出來(lái)嗎？

半月板切除后軟骨得不到半月板的保護(hù)，可能會(huì)提前發(fā)生磨損退變。問(wèn)題是，半月板切了還會(huì)再長(zhǎng)嗎？如果可以，再長(zhǎng)出來(lái)的“半月板”可以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨嗎？

毋庸置疑，半月板切除后一般會(huì)再長(zhǎng)。首先看動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。兔的半月板被切除后，約在6周左右，可以在原半月板的部位見(jiàn)到新生的類似于半月板的組織。那么這種新生的組織是不是半月板？從外形上看像。也是半月板形，外周較厚，遠(yuǎn)離外周的部分較薄，也類似于楔子嵌插在股骨髁的球形關(guān)節(jié)面和脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面之間。那么實(shí)質(zhì)上，它是不是半月板組織？就跟看一塊鐵礦石一樣，里面有多大比例是純鐵？還是雜質(zhì)比較多？在術(shù)后6周的時(shí)候，這些新生組織多為增生的膠原纖維，跟正常半月板致密的膠原纖維相差甚遠(yuǎn)。到了24周左右，也就是接近術(shù)后半年時(shí)，其多為一型膠原纖維，而正常半月板也是一型膠原纖維居多。但是，有兩點(diǎn)不同。第一，再生“半月板”組織內(nèi)的膠原纖維雜亂無(wú)序，仍然不同于正常半月板的致密有序的膠原纖維。第二，其內(nèi)部細(xì)胞構(gòu)成多為纖維軟骨細(xì)胞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)最后的結(jié)論是，盡管半月板切除后再生了，但是其并不能保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，不能阻止關(guān)節(jié)軟骨的提前退變。原因在于，新生“半月板”的韌性和彈性不及真正的半月板。

臨床也對(duì)半月板再生做了一些觀察研究。與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類似，人體膝關(guān)節(jié)半月板切除后半年，新生的“半月板”組織也富含大量一型膠原纖維，但膠原不致密。主要細(xì)胞為纖維軟骨細(xì)胞。然而，一宗22例內(nèi)側(cè)半月板切除的10年隨訪發(fā)現(xiàn)，91%的患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室并未有損傷的表現(xiàn)，該研究者認(rèn)為再生的“半月板”對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)提前退變有一定作用。因此，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果不能照搬到臨床。再生“半月板”與正常半月板有差別，但未必就沒(méi)有意義，有可能具備一定的保護(hù)軟骨功能。

作者在臨床上也觀察過(guò)半月板再生的病例。除了單純半月板切除后再生，還有一種情形是半月板切除合并前交叉韌帶重建手術(shù)的病人，在術(shù)后1-2年需要取出內(nèi)固定，可以二次關(guān)節(jié)鏡探查重建韌帶的恢復(fù)情況。此時(shí)，可以見(jiàn)到原半月板區(qū)域有一類似于半月板形狀的新生組織，但是厚度較正常半月板薄，寬度也相對(duì)較窄。前交叉韌帶重建過(guò)程中需要在關(guān)節(jié)兩側(cè)鉆制骨道，骨髓腔內(nèi)的干細(xì)胞會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié)，骨髓積血在原半月板切除區(qū)域凝固，形成瘢痕支架，有助于再生“半月板”的形成。據(jù)報(bào)道，前交叉韌帶殘端內(nèi)的細(xì)胞也有成軟骨作用，給再生“半月板”的軟骨細(xì)胞形成提供了環(huán)境。需要說(shuō)明的是，再生“半月板”在核磁共振成像上有一定的特點(diǎn)，術(shù)后早期2-3月的時(shí)候表現(xiàn)為灰色，因其為瘢痕組織，含水量較多。但是到了術(shù)后5-6月，可類似于正常半月板的成像表現(xiàn)。因此提醒相關(guān)患者和臨床醫(yī)生注意，在手術(shù)數(shù)月后作核磁共振檢查時(shí)要仔細(xì)觀察分析，不要輕易認(rèn)為半月板沒(méi)有切除干凈。

11.半月板損傷是不是一定需要手術(shù)治療？

一般人聽(tīng)到手術(shù)治療基本上都會(huì)感到害怕。我自己有過(guò)兩次全麻手術(shù)一次腰麻手術(shù)的經(jīng)歷，對(duì)手術(shù)的不安感同身受。但是，如果確診需要手術(shù)，應(yīng)該積極面對(duì)，配合醫(yī)生，盡快治療，及時(shí)康復(fù)，以獲得好的療效。

先說(shuō)說(shuō)什么樣的半月板損傷需要手術(shù)治療。半月板撕裂分為好多種類型。常見(jiàn)的撕裂中，縱裂是最容易縫合的。手術(shù)治療是為了讓縱裂的半月板愈合。如果不及時(shí)手術(shù)，那么撕裂瓣就會(huì)被反復(fù)磨損甚至變性，而不能縫合。因此，對(duì)于撕裂超過(guò)1cm的紅區(qū)或者紅白區(qū)的縱裂，建議在損傷后的6周內(nèi)手術(shù)較好，一般不要超過(guò)3個(gè)月。如果不能盡快手術(shù)則需要減少活動(dòng)量，不可以跑步及從事此類級(jí)別以上的運(yùn)動(dòng)。有一種特殊類型的縱裂，縱裂很大，從半月板的前體部一直到后角都是縱裂，這是桶柄狀撕裂，也需要盡快手術(shù)治療。因?yàn)?/span>桶柄狀撕裂會(huì)卡在髁間窩，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直或者屈曲受限。如果復(fù)位手術(shù)不及時(shí)，術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉可能會(huì)有困難。雖然有些不及時(shí)手術(shù)治療的患者最后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常了，但是撕裂瓣卻被擠壓變形無(wú)法復(fù)位縫合了；又或者因?yàn)樵陉P(guān)節(jié)腔內(nèi)被來(lái)回卡壓有了新的撕裂，最終只能切除，比較可惜。

常見(jiàn)的還有一種瓣?duì)钏毫?。這種撕裂瓣會(huì)卡壓關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致彈響甚至交鎖。有些患者行走沒(méi)有問(wèn)題，但是在蹲起或者進(jìn)行跑步等運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)癥狀。要盡早手術(shù)切除卡壓關(guān)節(jié)軟骨的撕裂瓣。此時(shí)手術(shù)一般不會(huì)切除較多的半月板組織。如果不及時(shí)手術(shù)，一方面關(guān)節(jié)軟骨有可能被撕裂瓣卡壞，另一方面半月板撕裂程度有可能在活動(dòng)中進(jìn)一步加重。

一般來(lái)說(shuō)，單一類型的半月板撕裂比較少見(jiàn)。一般都是復(fù)合裂。這種類型的撕裂一般都不穩(wěn)定。容易引起膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期間歇性疼痛、出現(xiàn)彈響或者交鎖等卡關(guān)節(jié)軟骨的癥狀，需要手術(shù)治療。

什么樣的半月板損傷不需要手術(shù)治療，可以觀察保守？嚴(yán)格意義上說(shuō)，半月板撕裂很難自行愈合。有兩類損傷有愈合的可能性，常見(jiàn)于前交叉韌帶斷裂合并損傷。一類是外側(cè)半月板后角復(fù)合裂。另一類是內(nèi)側(cè)半月板后角邊緣分離。術(shù)前核磁共振檢查會(huì)見(jiàn)到損傷信號(hào)，這種損傷信號(hào)是愈合的信號(hào)，不那么亮，關(guān)節(jié)鏡下會(huì)看到愈合的表現(xiàn)。

不需要手術(shù)治療的還有一種層裂，多見(jiàn)于老年患者的內(nèi)側(cè)半月板損傷。這種撕裂多為退變性撕裂，未必是外傷導(dǎo)致，而是隨著年齡的增長(zhǎng)半月板老化的表現(xiàn)。退變性撕裂如果發(fā)生了輕微外傷也可以發(fā)展成復(fù)合裂，患者可有疼痛表現(xiàn)，持續(xù)3-6月不等，有的患者可以間歇性疼痛1年以上才能緩解。這種撕裂要仔細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)外傷，疼痛的程度以及發(fā)作的頻率。前面說(shuō)過(guò)，如果沒(méi)有外傷，癥狀越來(lái)越輕，即便是復(fù)合裂，也可以觀察治療。如果超過(guò)3-6個(gè)月，且癥狀逐漸加重，就需要考慮手術(shù)治療了。

12.半月板損傷后要臥床休息多久？

門診經(jīng)常見(jiàn)到臥床休息3個(gè)月甚至半年的病人。詳細(xì)一問(wèn)，說(shuō)是半月板損傷了，要臥床休息好了才可以下地行走?？墒悄?/span>，只要一下地行走膝關(guān)節(jié)就痛，覺(jué)得應(yīng)該沒(méi)有好，繼續(xù)臥床休息。然后再嘗試下地行走還是疼痛，于是不知所措，怎么就好不了了呢？

在醫(yī)學(xué)上針對(duì)急性損傷有一個(gè)RICE原則，其中R就是英文的Rest，也就是休息。但這里的休息是制動(dòng)或減少活動(dòng)以避免損傷進(jìn)一步加重的意思，而不是臥床休息。半月板損傷也是如此。急性期，半月板損傷的時(shí)候，膝關(guān)節(jié)可能會(huì)有腫脹、疼痛。此時(shí)應(yīng)該制動(dòng)休息，但并非臥床什么事情都不做。具體措施是，膝關(guān)節(jié)可以加壓包扎，臥床的時(shí)候?qū)⒒紓?cè)下肢抬高高于心臟水平以促進(jìn)腫脹消散。此外，根據(jù)半月板損傷類型不同而有下面幾種處理辦法。

一是紅區(qū)或者紅白區(qū)的縱裂不超過(guò)1cm，可以戴直腿支具保守治療3-4周。戴支具期間，膝關(guān)節(jié)保持伸直，可適當(dāng)臥床休息。但鼓勵(lì)拄拐下地行走，1-2周后腫脹消退即可逐漸負(fù)重行走直至完全負(fù)重。拆除支具后，進(jìn)行屈膝練習(xí)，逐漸恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

二是較大縱裂，包括桶柄狀撕裂，建議手術(shù)治療。手術(shù)之前可采取患側(cè)膝關(guān)節(jié)加壓包扎、抬高患肢以利消腫。腫脹消退以后，也可以踩地行走，但要盡早手術(shù)以爭(zhēng)取縫合的機(jī)會(huì)。

三是瓣?duì)盍鸦蛘邚?fù)合裂。經(jīng)急性期處理，腫脹及疼痛好轉(zhuǎn)后，可逐漸踩地正常行走。如果疼痛持續(xù)、乃至出現(xiàn)彈響交鎖等癥狀，就應(yīng)該及時(shí)手術(shù)治療。

四是單純層裂。此前的文章講過(guò)，一般是穩(wěn)定的損傷，疼痛等會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)患者逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。

從上面的處理原則可以看出來(lái)，半月板損傷后，除了急性期需要適當(dāng)?shù)男菹⒅苿?dòng)外，并不需要特別的臥床休息。我在門診經(jīng)常說(shuō)八個(gè)字：“急傷靠養(yǎng)，慢傷靠練”。半月板損傷急性期過(guò)后，或手術(shù)或應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)練習(xí)，才可以盡快恢復(fù)。而長(zhǎng)時(shí)間臥床不利于半月板損傷恢復(fù)，掩蓋病情，使得本來(lái)該出現(xiàn)的癥狀因制動(dòng)而無(wú)表現(xiàn)，耽誤治療；另一方面也會(huì)降低身體機(jī)能，導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮。門診見(jiàn)到的那些病人就是如此，肌肉萎縮了，下地?zé)o力，關(guān)節(jié)軟骨壓力大，炎癥遲遲不好轉(zhuǎn)，恢復(fù)遙遙無(wú)期。因此，半月板損傷，應(yīng)鼓勵(lì)患者逐漸下地行走，踩地也要逐漸用力，輔以直抬腿等肌力練習(xí)，用和練習(xí)相結(jié)合，肌肉萎縮才可以改善，膝關(guān)節(jié)的功能才會(huì)好轉(zhuǎn)。

13.半月板手術(shù)都是怎么做的？半月板縫合最好嗎？

現(xiàn)在隨著運(yùn)動(dòng)損傷知識(shí)的普及，大家對(duì)治療方式也越來(lái)越關(guān)心。很多半月板損傷的患者都關(guān)心自己的半月板能不能縫合。是不是手術(shù)醫(yī)生技術(shù)好，半月板就能縫合呢？縫合手術(shù)就是最好的嗎？

首先說(shuō)說(shuō)半月板手術(shù)是怎么進(jìn)行的。膝關(guān)節(jié)前方有兩個(gè)膝眼，在髕腱兩側(cè)最軟的地方，只要不是太胖，自己一般可以用手觸及。這個(gè)地方通常用作關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)入路（圖26A）。

圖26. 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的入路和操作示意圖。A膝關(guān)節(jié)鏡常用的入路。B膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)目視顯示器進(jìn)行操作。

一般來(lái)說(shuō)，每個(gè)入路的切口不到1cm。有時(shí)候膝關(guān)節(jié)上方會(huì)加一個(gè)入路用來(lái)進(jìn)灌注液，但是也可以直接從關(guān)節(jié)鏡的鏡頭處進(jìn)，上方的入路可以省去。膝關(guān)節(jié)前方兩個(gè)入路，一個(gè)進(jìn)關(guān)節(jié)鏡看，一個(gè)進(jìn)器械探查半月板是否有損傷以及作治療?，F(xiàn)在的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，鏡下的視野直接傳輸?shù)斤@示器上，醫(yī)生都是手中操作，而眼睛則常?？粗@示器（圖1B）。關(guān)節(jié)鏡下看半月板的時(shí)候，一般會(huì)用一個(gè)探鉤來(lái)仔細(xì)查看半月板損傷的情況（圖27）。

圖27. 使用探鉤評(píng)估半月板損傷情況。左圖顯露的半月板無(wú)損傷，右圖為半月板瓣?duì)盍选?/p>

以瓣?duì)盍褳槔?，一般適合作半月板部分切除術(shù)（圖28）。也就是去掉引起膝關(guān)節(jié)疼痛或者彈響、交鎖的撕裂瓣。實(shí)際手術(shù)時(shí)，不僅僅是切除撕裂瓣這么簡(jiǎn)單，而是要將剩余的半月板作修整成形，使之邊緣平整且接近正常半月板的半月形態(tài)以適應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)的需要（圖29）。如果半月板撕裂比較嚴(yán)重，整個(gè)半月板都損傷，而且半月板質(zhì)量不好，則不能保留，需要全部切除，叫做半月板完全切除術(shù)。現(xiàn)在隨著患者就診的時(shí)效改善，很多半月板損傷都可以得到及時(shí)治療，半月板需要完全切除的可能性逐步下降。

圖28. 半月板撕裂治療方式的示意圖。左圖示外側(cè)半月板斜裂，予以成型。右圖示內(nèi)側(cè)半月板縱裂，予以縫合。

圖29. 半月板成型術(shù)。左側(cè)顯示撕裂瓣以及范圍，右側(cè)為切除撕裂瓣后將剩余的半月板刨削成形，形成近似正常形狀的半月板。

如果是紅區(qū)或者紅白區(qū)的縱裂，半月板質(zhì)量好，則可以作縫合手術(shù)（圖28）。事實(shí)上，半月板縫合手術(shù)并非像圖28所示那么簡(jiǎn)單。目前，一般將半月板縫合固定在關(guān)節(jié)囊上（圖30）。半月板撕裂口靠近關(guān)節(jié)囊的這一側(cè)半月板為關(guān)節(jié)囊側(cè)，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)囊的這一側(cè)為撕裂側(cè)。比較常用的是用一根針將兩個(gè)線頭穿過(guò)撕裂側(cè)，送到關(guān)節(jié)囊外，線頭上各有一個(gè)橫板，推出去線再往回拉的時(shí)候，橫板會(huì)翻轉(zhuǎn)貼在關(guān)節(jié)囊外面。兩個(gè)線頭在關(guān)節(jié)內(nèi)已經(jīng)打好了一個(gè)結(jié)，這個(gè)結(jié)只可以單方向拉緊。如圖30右側(cè)所示，此時(shí)將結(jié)拉緊（黑箭頭所示方向），穿過(guò)半月板的兩根線會(huì)沿著粗箭頭的方向滑動(dòng)，越來(lái)越緊，最后將撕裂側(cè)半月板縫合到關(guān)節(jié)囊側(cè)半月板上。

圖30.半月板縫合原理。

現(xiàn)實(shí)情況中，半月板只表現(xiàn)為單純一種損傷很少見(jiàn)，一般都是復(fù)合裂，此時(shí)也有可能同時(shí)要做兩種手術(shù)，比如部分切除成形+縫合。需要說(shuō)明的是，半月板如果不適合縫合，比如說(shuō)撕裂嚴(yán)重，半月板質(zhì)量不好，不能勉強(qiáng)縫合，而是應(yīng)該做部分切除或者全切。因?yàn)榧幢憧p合了，無(wú)法愈合，甚至?xí)?lái)新的問(wèn)題，還不如不手術(shù)治療。因此，具體選擇哪種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)半月板撕裂的類型、手術(shù)當(dāng)中評(píng)估半月板的質(zhì)量來(lái)綜合決定。

14.半月板切除后會(huì)發(fā)展到要做關(guān)節(jié)置換嗎？

半月板一旦切除，關(guān)節(jié)軟骨得不到半月板的保護(hù)，會(huì)有提前發(fā)生磨損退變的風(fēng)險(xiǎn)。有些患者也擔(dān)心會(huì)過(guò)早患上膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，害怕需要接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

那么半月板切除后，膝關(guān)節(jié)會(huì)怎么樣？大宗病例的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，半月板切除術(shù)后15-22年，有29%的患者，沒(méi)有任何癥狀，膝關(guān)節(jié)的X片檢查也沒(méi)有退變。另有14%的患者，盡管X片顯示有退變，但是膝關(guān)節(jié)沒(méi)有癥狀。還有21%的患者，盡管膝關(guān)節(jié)有疼痛不適等癥狀，但是X片顯示沒(méi)有退變。也就是說(shuō)，臨床診斷未患骨關(guān)節(jié)病的患者比例達(dá)到64%。真正診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)?。?/span>有癥狀，X片有退變）的比例是多少呢？只有27%。

再來(lái)看看另一側(cè)沒(méi)有做手術(shù)的、健康的膝關(guān)節(jié)在15-22年后發(fā)生了什么。12%的脛骨-股骨關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)病、3%的髕骨-股骨關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)病，5%的患有混合型關(guān)節(jié)病。也就是說(shuō)，另一側(cè)沒(méi)有做任何手術(shù)的膝關(guān)節(jié)，歷經(jīng)同樣的時(shí)間，發(fā)生骨關(guān)節(jié)病的比例為20%。對(duì)比兩個(gè)結(jié)果，半月板切除手術(shù)，只是將骨關(guān)節(jié)病的比例提高了7%。

那么半月板切除術(shù)后，發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的危險(xiǎn)因素有哪些？一般人關(guān)心的性別沒(méi)有差異，也就是說(shuō)男性和女性在半月板切除術(shù)后，發(fā)生骨關(guān)節(jié)病的幾率相同，男女平等。除了半月板切除的因素外，年齡大于60歲是一個(gè)高危因素。由此看來(lái)，目前，膝關(guān)節(jié)的老化是不可避免的。應(yīng)該引起注意的是下列因素。首先是體重指數(shù)大于30，肥胖確實(shí)是人類健康的主要?dú)⑹种?。想?/span>關(guān)節(jié)健康，管住嘴、控制好體重非常重要。此外，業(yè)余的高水平運(yùn)動(dòng)患者髕股關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)病的概率是25%，中等或者低水平運(yùn)動(dòng)的是15%，正常辦公工作、日常生活活動(dòng)對(duì)此無(wú)影響。因此，半月板切除術(shù)后，如果想獲得較長(zhǎng)的關(guān)節(jié)壽命，不建議進(jìn)行滑雪、籃球或者足球等高水平的運(yùn)動(dòng)。

作者在門診見(jiàn)到一例盤狀半月板切除術(shù)后的患者。手術(shù)的時(shí)候患者是20多歲，門診來(lái)看的時(shí)候是50多歲。從X片看，患者切除半月板的外側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄不太明顯，關(guān)節(jié)邊緣也沒(méi)有明顯的骨贅，屬于1-2度退變（圖31）。但是，患者的髕骨卻發(fā)生了硬化，軟骨下骨的硬化帶明顯比健康側(cè)髕骨的長(zhǎng)（圖32）。這就提示我們，在半月板切除后，膝關(guān)節(jié)可能會(huì)受到患者的保護(hù)，股四頭肌不可避免的發(fā)生肌肉萎縮進(jìn)而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力大，發(fā)生了髕股關(guān)節(jié)的退變。因此，半月板切除術(shù)后，想減少膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)，不想接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，除了控制體重、避免劇烈運(yùn)動(dòng)外，股四頭肌的力量練習(xí)也很重要。

圖31. 患膝（左圖）關(guān)節(jié)間隙稍變窄，未見(jiàn)明顯骨贅增生，為1-2度退變。

圖32. 患側(cè)（左圖）髕骨軟骨下骨硬化帶較健側(cè)（右圖）更長(zhǎng)。

15.半月板全切術(shù)后膝關(guān)節(jié)會(huì)有那些表現(xiàn)？需要怎么注意？

半月板切除術(shù)后由于股骨和脛骨之間的關(guān)節(jié)面缺少了半月板的“軟墊”支撐，會(huì)有一些異常的表現(xiàn)。

一是“錯(cuò)動(dòng)感”或者關(guān)節(jié)間隙彈響。此類錯(cuò)動(dòng)并非真的是脛骨相對(duì)于股骨錯(cuò)動(dòng)。而是在膝關(guān)節(jié)伸直屈曲過(guò)程中，脛骨關(guān)節(jié)面相對(duì)于股骨關(guān)節(jié)面的滑動(dòng)少了半月板的“軟墊”潤(rùn)滑作用，變得不是很順暢。此種“錯(cuò)動(dòng)”有點(diǎn)類似于半月板瓣?duì)钏毫训臅r(shí)候“卡”的感覺(jué)，但是比“卡”的感覺(jué)要輕微，偏向于較鈍的“卡”一小下，瞬間即過(guò)。需要說(shuō)明的是，內(nèi)側(cè)半月板切除一般不會(huì)有此類表現(xiàn)，外側(cè)半月板尤其是盤狀軟骨切除術(shù)后可有“錯(cuò)動(dòng)感”，多在術(shù)后早期試圖正常行走的時(shí)候出現(xiàn)。隨著術(shù)后肌力的改善，康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)面會(huì)逐漸適應(yīng)，這種“錯(cuò)動(dòng)感”會(huì)逐漸緩解并趨于消失。

二是“甩腿感”。在講述半月板功能的時(shí)候說(shuō)過(guò)，其靠近外周的部分比較厚，上面稍呈凹形，以便與股骨髁（大腿骨）相吻合，下面較平，貼服在脛骨（小腿骨）平臺(tái)上。這樣的結(jié)構(gòu)恰好楔在球形的股骨髁與脛骨平臺(tái)之間，使兩者連接緊密，保持穩(wěn)定。半月板一旦被切除，股骨髁和脛骨平臺(tái)之間的這種穩(wěn)定因素喪失，在行走的時(shí)候會(huì)有小腿快要出去的感覺(jué)。作者一直建議術(shù)前術(shù)后要加強(qiáng)直抬腿練習(xí)，目的有兩個(gè)。一是增加膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，加強(qiáng)行走時(shí)肌肉對(duì)膝關(guān)節(jié)的控制。二是在直抬腿練習(xí)中，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的協(xié)同作用得到增強(qiáng)，可改善膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性。

三是“打軟感”或者髕骨彈響。膝關(guān)節(jié)作為一個(gè)整體，牽一發(fā)而動(dòng)全身。一側(cè)半月板切除后，脛骨相對(duì)于股骨的位置會(huì)發(fā)生一些變化，連帶著髕骨相對(duì)于股骨的運(yùn)動(dòng)軌跡也會(huì)有變化。膝關(guān)節(jié)在屈伸活動(dòng)時(shí)，髕股關(guān)節(jié)是一個(gè)重要的著力點(diǎn)，髕骨不在原來(lái)的軌道上滑動(dòng)，著力點(diǎn)失去支撐，便會(huì)發(fā)生“打軟”。當(dāng)然，偏離正常軌道運(yùn)動(dòng)的髕骨也會(huì)發(fā)生彈響。此外，在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，若有半月板，會(huì)起到楔子的作用，擋在股骨和脛骨之間，阻止進(jìn)一步過(guò)伸。半月板切除后，阻止進(jìn)一步過(guò)伸的作用消失，膝關(guān)節(jié)伸直到一定的角度本該停住，此時(shí)停不住，也會(huì)表現(xiàn)為“打軟”。隨著肌力的增強(qiáng)，以及下地練習(xí)行走，髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)之間會(huì)重新建立新的關(guān)系來(lái)適應(yīng)半月板切除后的膝關(guān)節(jié)，這些表現(xiàn)也會(huì)逐漸趨于緩解或消失。

四是術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛不適。除了常見(jiàn)的切口周圍疼痛不適，脂肪墊區(qū)瘢痕疼痛不適，還有兩種情況。一個(gè)是切除半月板的關(guān)節(jié)間隙會(huì)有疼痛不適，此為半月板切除后，脛骨和股骨間的穩(wěn)定作用減弱，位移增加，關(guān)節(jié)囊受到牽拉引起。此外，一側(cè)半月板切除了，脛骨和股骨之間的間隙減小，另外一側(cè)關(guān)節(jié)囊受到較大的牽拉，也會(huì)發(fā)生疼痛。比如，外側(cè)半月板切除后，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疼痛。隨著肌力的改善，脛骨和股骨之間的穩(wěn)定性得到改善，在活動(dòng)過(guò)程中關(guān)節(jié)囊逐步適應(yīng)漸漸減小的牽拉力，這種疼痛也會(huì)逐步緩解。

由此可見(jiàn)，不管半月板切除后膝關(guān)節(jié)有何種不適，最重要的是要改善膝關(guān)節(jié)周圍肌力，在此基礎(chǔ)上逐漸正常行走，幫助協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的平衡能力。當(dāng)然，如前所述，管理體重也是很重要的，可以減輕關(guān)節(jié)軟骨壓力。如此兩者相得益彰，可盡快緩解半月板切除術(shù)后的膝關(guān)節(jié)不適。

16.半月板切除后膝關(guān)節(jié)痛怎么辦？

之前說(shuō)過(guò)，半月板切除是不得已而為之。盡管術(shù)后軟骨失去了半月板的保護(hù)，但是損傷比較嚴(yán)重的半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生磨損，反而會(huì)加重軟骨退變。兩害相權(quán)取其輕，只能切除。

半月板切除后，除了前述膝關(guān)節(jié)不適外，疼痛是最常見(jiàn)也是原因最復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，在此作一簡(jiǎn)要分析。除了早期關(guān)節(jié)囊牽張導(dǎo)致疼痛，還有下列疼痛可能出現(xiàn)。

一是傷口和脂肪墊區(qū)瘢痕疼痛。半月板手術(shù)需要在膝眼處制作兩個(gè)小孔作為關(guān)節(jié)鏡入路。從皮膚切口到進(jìn)入關(guān)節(jié)，需穿過(guò)皮膚、皮下脂肪、淺筋膜、深筋膜、關(guān)節(jié)囊、脂肪墊等層。術(shù)后這些組織會(huì)通過(guò)瘢痕愈合。不同人的愈合能力不同。最容易理解的是皮膚傷口，有的人瘢痕大，有的人瘢痕小甚至看不到。那么皮膚里面的這些組織，直到脂肪墊，也會(huì)形成瘢痕。有的患者瘢痕多，會(huì)在術(shù)后3-6月內(nèi)有局部疼痛或者不適。有的患者瘢痕少，疼痛不適較輕。也有的患者什么不適都沒(méi)有。需要注意的是，瘢痕多了不僅僅會(huì)導(dǎo)致疼痛，也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前方彈響甚至伸直受限。怎樣減少瘢痕的量？作者建議患者在術(shù)后早期3-6月內(nèi)進(jìn)行壓直練習(xí)，直到可以慢跑為止。其目的就是膝關(guān)節(jié)在伸直或者過(guò)伸的時(shí)候，股骨和脛骨前部會(huì)貼合最緊密，脂肪墊區(qū)空間會(huì)降至最小，瘢痕可能不易過(guò)度增生。其次，堅(jiān)持直抬腿練習(xí)，股四頭肌力量增強(qiáng)了，在步行或者一般的活動(dòng)過(guò)程中，脂肪墊前方的關(guān)節(jié)囊和髕腱處于較好的張力狀態(tài)，也可使得瘢痕在形成和塑形過(guò)程中能適應(yīng)正常膝關(guān)節(jié)的前方空間，不至于過(guò)度增生引起疼痛或者彈響。

二是膝關(guān)節(jié)前部疼痛，尤其是上下樓時(shí)，也可以伴隨彈響。此為術(shù)后肌力練習(xí)不足導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增大引起疼痛。最簡(jiǎn)單有效的辦法就是進(jìn)行直抬腿練習(xí)。需要注意的是，髕股關(guān)節(jié)壓力大時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨磨損，患上俗稱的“髕骨軟化”。解決辦法不是只口服消炎止痛藥或者軟骨營(yíng)養(yǎng)藥，藥物起效都是暫時(shí)的，最根本的還要靠增強(qiáng)力量及減輕體重，緩解軟骨壓力。軟骨壓力減輕了，配合藥物治療才可以治標(biāo)又治本。

三是半月板切除的關(guān)節(jié)間隙長(zhǎng)期疼痛。此類疼痛要小心半月板切除術(shù)后早期骨性關(guān)節(jié)炎的可能。建議相關(guān)患者到門診拍負(fù)重位膝關(guān)節(jié)X片以及測(cè)量下肢力線作綜合分析。若有骨性關(guān)節(jié)炎，需要早期干預(yù)，可口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、管理體重以及進(jìn)行下肢肌力適應(yīng)性練習(xí)等。早期干預(yù)得當(dāng)，可有效緩解疼痛并延長(zhǎng)關(guān)節(jié)壽命。

此外，疼痛的出現(xiàn)與否、程度輕重與否，有時(shí)候與患者的體質(zhì)、術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)的狀況有很大的關(guān)系。出現(xiàn)疼痛后建議第一選擇術(shù)者就診，根據(jù)術(shù)中見(jiàn)到的關(guān)節(jié)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，避免因信息不全面導(dǎo)致誤診甚至錯(cuò)誤治療。

17.剛剛做完手術(shù)，為什么半月板縫合反而更痛？

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛很常見(jiàn)，尤其是手術(shù)回病房當(dāng)晚。疼痛的原因很多，常見(jiàn)為關(guān)節(jié)鏡入路的切口引起。但是，僅僅作半月板部分切除或者切除手術(shù)，切口一般只有兩個(gè)，每個(gè)不到1cm長(zhǎng)，即便疼痛，大部分患者也可以耐受，一般不用太復(fù)雜的止痛措施。

病房里經(jīng)常住著同一天手術(shù)的病人，一個(gè)是半月板切除或者部分切除的，一個(gè)是半月板縫合的。晚上看病人，前者一般說(shuō)，還可以，不是很痛，不需要吃藥或者是打針。而后者就比較痛，也會(huì)有疑問(wèn)，醫(yī)生，為什么我的半月板做了縫合，是半月板最好的手術(shù)方式，怎么還比切除要痛？

首先要普及一個(gè)常識(shí)。半月板中有否神經(jīng)分布存在爭(zhēng)議，可能因檢測(cè)方法有差異。但是，半月板損傷本身能感覺(jué)疼痛的可能性很小。半月板損傷導(dǎo)致疼痛多為其撕裂瓣致軟骨壓力改變，半月板損傷后位置變化導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊受異常牽張以及半月板碎裂釋放炎癥物質(zhì)刺激滑膜炎癥所致。半月板切除或者部分切除手術(shù)不會(huì)導(dǎo)致半月板本身疼痛。但是縫合手術(shù)則不同。

前面講過(guò)，目前的半月板縫合手術(shù)并非只是縫合半月板本身，而是通過(guò)一定的縫合裝置，將撕裂口兩側(cè)的半月板縫合在一起并固定在關(guān)節(jié)囊上，這樣更有利于半月板的愈合。在最終拉緊縫線固定的時(shí)候，關(guān)節(jié)囊會(huì)受到較大的牽張力。朋友們可以想象一下關(guān)節(jié)扭傷的時(shí)候，會(huì)有什么樣的疼痛。關(guān)節(jié)囊受到異常拉力的時(shí)候也會(huì)有類似的疼痛。這就是為什么半月板縫合的患者會(huì)感覺(jué)更痛。當(dāng)然，有一種縫合技術(shù)是由內(nèi)向外縫合，那種情況下，需要在關(guān)節(jié)外切一個(gè)較長(zhǎng)的切口，也會(huì)導(dǎo)致比僅用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)更痛的后果，這個(gè)另當(dāng)別論。

那么半月板縫合導(dǎo)致的關(guān)節(jié)囊牽張痛怎么解決呢？手術(shù)當(dāng)天，可以口服鎮(zhèn)痛藥物或者肌肉注射止痛針。手術(shù)次日，可根據(jù)術(shù)者要求逐漸下地逐漸負(fù)重行走，關(guān)節(jié)囊會(huì)在行走過(guò)程中慢慢適應(yīng)并調(diào)整張力，疼痛也會(huì)逐漸緩解。這就要求患者術(shù)前術(shù)后有較好的下肢肌肉力量。一般醫(yī)生會(huì)要求患者在術(shù)前就開(kāi)始認(rèn)真練習(xí)直抬腿，術(shù)后也要從第一天開(kāi)始加強(qiáng)直抬腿練習(xí)，通過(guò)練習(xí)來(lái)改善大腿和小腿的肌肉力量。有了比較好的下肢力量，患者就會(huì)較快的進(jìn)行術(shù)后適應(yīng)性行走。如果肌力不足，則行走不穩(wěn)定，難以很快恢復(fù)。此外，也有患者對(duì)這種關(guān)節(jié)囊受到異常張力的適應(yīng)性較好，半月板縫合術(shù)后疼痛不明顯或者疼痛會(huì)很快自行緩解。

18.半月板做了手術(shù)，為什么有時(shí)候彎腿進(jìn)度那么慢？

小王診斷半月板損傷后，為了早治早好，強(qiáng)烈要求醫(yī)生早些給做手術(shù)。當(dāng)然，他還有一點(diǎn)希冀，就是想半月板能夠縫合，以后可以更好的運(yùn)動(dòng)。醫(yī)生看小王的膝關(guān)節(jié)還有些腫，膝關(guān)節(jié)伸直差10°，彎曲也差一些，建議他先回去消消腫，等膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度好一些了再手術(shù)。但是小王害怕晚做了半月板保不住。醫(yī)生跟小王講，早做可以，但是術(shù)后彎腿練習(xí)可能會(huì)難一些。小王對(duì)自己很有信心，堅(jiān)持要做。手術(shù)很順利，半月板因?yàn)槭?/span>復(fù)合裂，累及到白區(qū)，沒(méi)有縫合，做了部分切除。醫(yī)生講，保留了85%左右，以后運(yùn)動(dòng)沒(méi)問(wèn)題，關(guān)節(jié)軟骨也不會(huì)有太大的問(wèn)題。小王對(duì)手術(shù)很滿意，第一天感覺(jué)不是很痛。

但是，術(shù)后第四天，同一天手術(shù)的小李第一次彎腿的時(shí)候一下子就到了90°，而小王只有40°就開(kāi)始疼了。醫(yī)生讓小王不要急，慢慢來(lái)。術(shù)后第5天，小王只進(jìn)步了10°就又痛得受不了了，打電話問(wèn)小李，已經(jīng)120°了?？磥?lái)，醫(yī)生的擔(dān)心變成了事實(shí)。小王自忖也不是怕疼的人，怎么這點(diǎn)小手術(shù)就會(huì)這么痛呢？他趕緊到門診找醫(yī)生，一是問(wèn)怎么辦。二是問(wèn)問(wèn)醫(yī)生怎么就說(shuō)得那么靈驗(yàn)，難道自己的手術(shù)比小李復(fù)雜？

醫(yī)生先讓小王休息1-2天再進(jìn)行彎腿練習(xí)。他說(shuō)其實(shí)小王和小李的手術(shù)差不多，都是只去掉了一點(diǎn)點(diǎn)半月板。但是，小王的手術(shù)是在急性期做的，關(guān)節(jié)還有腫脹，角度還沒(méi)有正常，整個(gè)關(guān)節(jié)囊處于一個(gè)炎癥腫脹的狀態(tài)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)盡管是微創(chuàng)，但是關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)，手術(shù)器械進(jìn)入關(guān)節(jié)都會(huì)在切口的關(guān)節(jié)囊處造成一定的損傷，盡管創(chuàng)傷很小，關(guān)節(jié)囊還會(huì)有一定的反應(yīng)。這樣和術(shù)前的狀態(tài)累加，術(shù)后彎腿練習(xí)就會(huì)困難一些。不過(guò)，這不是問(wèn)題。但原則是，欲速則不達(dá)。如果彎腿困難，反而要慢一些，而且要注意休息。絕對(duì)不可以一天好幾次，這樣反而會(huì)加重關(guān)節(jié)囊的炎癥和損傷。而且，因?yàn)樘弁创碳ぜ∪饩o張不放松，強(qiáng)行練習(xí)彎腿也會(huì)導(dǎo)致肌肉損傷，嚴(yán)重的人還會(huì)有骨化性肌炎，就是肌肉里面長(zhǎng)出骨頭一樣的東西，那樣可能會(huì)致殘的。醫(yī)生建議小王以后2-3周內(nèi)都是2-3天彎一次腿，每次有些進(jìn)步就可以。別的時(shí)間順其自然，不要去強(qiáng)求伸直或彎腿，但是要盡量正常步態(tài)行走，未必要走很多，但是姿勢(shì)要盡量正常。此外，很重要的是，按照康復(fù)方案的要求，一定要加強(qiáng)大腿力量練習(xí)。在此過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)有輕度的不適或者輕微疼痛都是正常的，只要腫脹在減輕、疼痛在緩解就好。

小王休息了2天，再屈膝的時(shí)候，雖然只進(jìn)步了15°，但是他很驚喜的發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有那么痛了。此后，按照醫(yī)生的要求，小王彎腿一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)步，一點(diǎn)點(diǎn)正常行走，大腿力量一點(diǎn)點(diǎn)改善。他在術(shù)后一個(gè)半月的時(shí)候彎腿角度跟小李一樣了，而且行走也基本正常了。

19.什么是半月板囊腫？

小張最近發(fā)現(xiàn)自己的膝關(guān)節(jié)外側(cè)有點(diǎn)痛，尤其是跑步后更明顯。用手一摸，竟然有個(gè)包（圖33）。他一下子慌了，不會(huì)是骨癌吧？到了醫(yī)院，小張強(qiáng)烈要求醫(yī)生把所有該做的檢查都做了，又問(wèn)自己還能活多少年。醫(yī)生趕緊安慰他，你這個(gè)半月板囊腫的可能性最大，囊腫一般都是良性的，先做個(gè)核磁共振檢查就好，不必?fù)?dān)心。

圖33.半月板囊腫。左圖，外側(cè)半月板囊腫示意圖。右圖，半月板囊腫突出皮膚（紅箭頭）。

小張檢查完，真是醫(yī)生判斷的那樣。他百思不得其解，自己的半月板怎么會(huì)長(zhǎng)囊腫？

醫(yī)生講，這個(gè)病的原因還有爭(zhēng)議。最多見(jiàn)的情形是膝關(guān)節(jié)有過(guò)外傷或者運(yùn)動(dòng)扭傷導(dǎo)致半月板的損傷出血，出血形成血腫從半月板內(nèi)往外進(jìn)一步擴(kuò)大，吸收不完全會(huì)導(dǎo)致囊腫。小張一想，自己在半年前確實(shí)是有一次打球扭傷過(guò)，第二天稍微有點(diǎn)腫，后來(lái)慢慢好了，就沒(méi)有在意。醫(yī)生說(shuō)，有時(shí)候半月板囊腫與半月板復(fù)合裂密切相關(guān)，尤其與半月板靠近關(guān)節(jié)邊緣的部位損傷有關(guān)。囊腫有一個(gè)通道與半月板的撕裂部位相連（圖34）。通道很窄，囊液形成后不易從通道流向關(guān)節(jié)，因此不會(huì)吸收，有時(shí)候會(huì)越來(lái)越大。囊腫有時(shí)候不是一個(gè)，切面可見(jiàn)為單房或多房性含有膠凍狀液體，類似于腱鞘囊腫。囊腫與半月板緊密相連。此外，在做關(guān)節(jié)鏡治療的時(shí)候可以看到有小的囊腫在半月板內(nèi)。對(duì)于疼痛腫脹等癥狀，一般是囊腫增大時(shí)明顯。小張說(shuō)，確實(shí)是，最近都是活動(dòng)以后感覺(jué)這個(gè)包更大，更難受。第二天早晨一起床，就不是那么明顯。醫(yī)生說(shuō)，休息后囊腫張力下降，癥狀也會(huì)減輕。

圖34. 半月板囊腫形成示意圖。

小張問(wèn)，是不是半月板損傷不治療就會(huì)得囊腫？當(dāng)然不是啊，醫(yī)生說(shuō)，很多半月板損傷的人不會(huì)有囊腫的。容易長(zhǎng)囊腫，與身體體質(zhì)，半月板的細(xì)胞性質(zhì)應(yīng)該有一些關(guān)系，當(dāng)然現(xiàn)在還沒(méi)有徹底搞清楚。因此，有一些人，半月板根本沒(méi)有損傷，但也會(huì)在半月板的內(nèi)部或者周圍長(zhǎng)出囊腫；還有一些人，沒(méi)有受過(guò)外傷或膝關(guān)節(jié)扭傷，但是不僅僅半月板長(zhǎng)出囊腫，而且半月板也有損傷表現(xiàn)。因此，半月板囊腫的發(fā)生發(fā)展確實(shí)缺乏規(guī)律。

那就沒(méi)有好的辦法可以預(yù)防了？小張很失望。醫(yī)生講，當(dāng)然不是，要有積極的心態(tài)，預(yù)防還是應(yīng)該抓大放小。如果有外傷或者運(yùn)動(dòng)損傷后膝關(guān)節(jié)腫痛，或者超過(guò)2-3周的關(guān)節(jié)疼痛，一定要及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生診治，不能耽誤。單純的半月板損傷，手術(shù)比較簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)也比較快，如果有了半月板囊腫，處理起來(lái)就稍稍復(fù)雜一點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)也可能慢一些。

20.得了半月板囊腫怎么辦？

小張基本弄清了自己的半月板為什么會(huì)長(zhǎng)囊腫。接下來(lái)的問(wèn)題是，囊腫怎么切掉？要有個(gè)大的切口嗎？他擔(dān)心留疤。

醫(yī)生講，以前，對(duì)半月板囊腫認(rèn)識(shí)不是很清楚的時(shí)候，曾經(jīng)有過(guò)單純囊腫切除手術(shù)。就是小張擔(dān)心的那種切開(kāi)手術(shù)。但是現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有必要那樣做了，而且很關(guān)鍵的是，手術(shù)不僅僅需要處理囊腫，而且要看半月板有沒(méi)有損傷，如果有損傷，也要一并手術(shù)治療。對(duì)于半月板損傷，小張?jiān)缇涂催^(guò)了很多資料，他最關(guān)心的是，自己的半月板損傷能不能縫合。小張講，醫(yī)生您就多費(fèi)費(fèi)心，幫我把囊腫切除了，半月板也縫合了，這樣以后我就啥都能干了。醫(yī)生無(wú)奈的笑了笑，他說(shuō)，半月板縫合要有比較嚴(yán)格的條件，其中主要看半月板本身的撕裂類型。

半月板縫合主要適合紅區(qū)和紅白區(qū)的縱裂，而合并囊腫的半月板損傷多為復(fù)合裂或者層裂，這兩種半月板損傷類型一般不適合縫合，部分切除是其最好的治療方式。此外，半月板囊腫和半月板損傷部位有一通道相連，此通道在某種程度上阻礙了囊腫內(nèi)囊液和關(guān)節(jié)腔相通。因此，半月板囊腫手術(shù)需要注意的是，不能僅僅處理半月板損傷，而且要將此通道打開(kāi)，這樣才會(huì)從手術(shù)層面盡最大可能阻止囊腫的復(fù)發(fā)。

那么囊腫怎么處理？現(xiàn)在的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為微創(chuàng)切除囊腫提供了可能。分兩種情況。一是囊腫較小，在半月板損傷部位將通向囊腫的通道打開(kāi)之后就可以沿著通道將囊腫剔除。一是囊腫較大，需要額外開(kāi)窗，在囊腫的上方將囊腫打開(kāi)，然后進(jìn)入囊腫用特殊的器械剔除囊腫（圖35）。這種手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下就可以完成，不必有大切口，因此也是微創(chuàng)手術(shù)。剔除囊腫，關(guān)節(jié)鏡有一個(gè)特殊的器械叫做刨刀，主要是將囊壁切除。此時(shí)需要注意，如果囊腫侵犯半月板脛骨韌帶，切除囊腫后發(fā)現(xiàn)半月板與脛骨之間的連接有缺損，影響到了半月板的穩(wěn)定性，則需要將半月板與脛骨側(cè)縫合。此時(shí)的縫合并非是原半月板損傷的縫合，而是為了穩(wěn)定半月板做的縫合（圖36）。

圖35. 半月板前方囊腫。白箭頭是囊腫的壁。黑箭頭是刨刀切除囊壁后的關(guān)節(jié)囊。）

圖36. 囊腫切除后、成型后的半月板，用縫線將半月板縫合在脛骨側(cè)關(guān)節(jié)囊上。白箭頭為縫線，黑箭頭為切除囊腫后的部位

術(shù)后怎么恢復(fù)呢？根據(jù)手術(shù)方式的不同而不一樣。若只是部分切除和囊腫剔除，恢復(fù)則較快。如果因穩(wěn)定半月板做了縫合，那么需要一個(gè)愈合的時(shí)間，恢復(fù)得要慢一點(diǎn)。

21.我沒(méi)有扭傷啊！內(nèi)側(cè)半月板怎么會(huì)斷開(kāi)？

王大媽最近遇到煩心事。她的膝關(guān)節(jié)慢慢開(kāi)始疼痛了，到醫(yī)院掛號(hào)檢查，又做了核磁共振，說(shuō)是內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂。她跟醫(yī)生講，我也沒(méi)有受過(guò)傷，自己也沒(méi)有扭過(guò)膝關(guān)節(jié)，好好的半月板怎么會(huì)自己斷開(kāi)了？

醫(yī)生說(shuō)，您的半月板在斷開(kāi)之前已經(jīng)不是好好的了。王大媽說(shuō)，那不可能，我之前都是好好的，走平路一點(diǎn)事都沒(méi)有，就是偶爾有一點(diǎn)上下樓疼，您也說(shuō)了上下樓痛一般不是半月板的事。醫(yī)生見(jiàn)王大媽有點(diǎn)急，耐心說(shuō)道，“不要著急，您來(lái)看您的半月板。這個(gè)圖37左邊是正常的內(nèi)側(cè)半月板后角。右邊是您的半月板。您看看厚度一樣嗎？”王大媽仔細(xì)一看，確實(shí)是，自己的內(nèi)側(cè)半月板厚了一倍多（白括號(hào)），左邊正常的內(nèi)側(cè)半月板后角看上去薄多了（黃括號(hào)），看來(lái)確實(shí)不是一下子這樣的。醫(yī)生講，“這個(gè)是半月板慢性勞損變性，跟咱們的生活習(xí)慣和半月板本身的質(zhì)量，當(dāng)然也跟膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造有關(guān)。哪些生活習(xí)慣會(huì)造成這樣的半月板損傷呢？比如說(shuō)長(zhǎng)期跪坐，膝關(guān)節(jié)完全屈曲到最大極限呆著，這樣內(nèi)側(cè)半月板后角就被擠在關(guān)節(jié)縫的后方，受力很大。長(zhǎng)期以往，半月板就慢慢變性變硬，半月板內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)一些瘢痕組織，在核磁上是高信號(hào)。瘢痕增多，半月板變性加重后，就會(huì)逐漸變厚。由于關(guān)節(jié)的間隙比較穩(wěn)定，增厚的半月板被股骨和脛骨從關(guān)節(jié)內(nèi)向關(guān)節(jié)外推擠。半月板在脛骨上連接受力最大的地方，也就是后角跟脛骨的連接，學(xué)名叫做半月板后根（圖37黃箭頭），受力就越來(lái)越大。此外，長(zhǎng)期蹲著工作、反復(fù)頻繁的蹲起也存在這種問(wèn)題。”

圖37. 左圖正常內(nèi)側(cè)半月板后根部。右圖內(nèi)側(cè)半月板增厚，根部斷裂，脫離脛骨。

“內(nèi)側(cè)半月板在這樣的情況下，增厚到一定程度，后角和脛骨的連接就會(huì)慢慢斷裂（圖37白箭頭）。當(dāng)然，在此過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)有可能會(huì)有一些疼痛的表現(xiàn)，因?yàn)榘朐掳灞粩D向關(guān)節(jié)外，關(guān)節(jié)周圍的一些韌帶受到突出半月板的壓迫也會(huì)有炎癥性疼痛。但也有可能不痛，因?yàn)椴煌说倪m應(yīng)、耐受能力不同。比如王大媽您，就是斷裂后才開(kāi)始出現(xiàn)疼痛。此外，還有一些人，因?yàn)楹蠼堑倪B接已經(jīng)快斷裂了，此時(shí)，做一個(gè)蹲起動(dòng)作或者輕微的扭一下，也會(huì)導(dǎo)致突然斷裂，這個(gè)時(shí)候會(huì)感覺(jué)關(guān)節(jié)內(nèi)響一下，甚至聽(tīng)到響聲，然后關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)就感覺(jué)疼痛。您來(lái)看看這個(gè)圖38，左邊是正常內(nèi)側(cè)半月板后角跟脛骨的連接（黃箭頭），右邊內(nèi)側(cè)半月板后角跟脛骨的連接已經(jīng)斷開(kāi)了（白箭頭的左側(cè)出現(xiàn)了空虛）?！?/p>

圖38.左圖示正常內(nèi)側(cè)半月板后角跟脛骨的連接（黃箭頭），右圖內(nèi)側(cè)半月板后角跟脛骨的連接已經(jīng)斷開(kāi)了（白箭頭）。

王大媽這下理解了，但是她還很急，那我這個(gè)半月板該怎么辦？要縫回去嗎？現(xiàn)在很痛怎么辦？王大媽的問(wèn)題怎么解決？咱們下一節(jié)再詳細(xì)介紹。

22.內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂怎么辦？

王大媽很擔(dān)心，自己的半月板斷裂了，是不是要縫回去？那就得要做手術(shù)了。

醫(yī)生講，“王大媽，您這個(gè)問(wèn)題不要急，先解決疼痛。現(xiàn)在內(nèi)側(cè)半月板后根剛剛斷裂，被擠出來(lái)的半月板頂住關(guān)節(jié)囊，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)會(huì)比較痛。這個(gè)時(shí)候，膝關(guān)節(jié)盡量避免伸直，因?yàn)樯熘钡臅r(shí)候，關(guān)節(jié)囊會(huì)更緊張?！蓖醮髬?/span>不由自主的伸直試了一下，果然疼痛加重了，嚇得又趕緊彎了回來(lái)。醫(yī)生接著說(shuō)，“剛開(kāi)始這種疼痛，膝關(guān)節(jié)不動(dòng)也會(huì)有，但是持續(xù)時(shí)間不會(huì)太久，一般是1-2周左右，可以適當(dāng)減少步行，口服一些非甾體消炎止痛藥。等到疼痛緩解了以后，就可以開(kāi)始練習(xí)伸直，逐漸增加行走量，直至正常量行走?！?/span>

是不是要做手術(shù)？不一定。因?yàn)?/span>很多患者這種內(nèi)側(cè)半月板后根斷裂是沒(méi)有癥狀的。有些人，比如王大媽，剛開(kāi)始有癥狀，但是急性期過(guò)了也有可能逐漸就沒(méi)有癥狀了。有些人適應(yīng)期比較短，疼痛或者不舒服1-2周就好了。有些人適應(yīng)期比較長(zhǎng)，可能在斷裂后3-6月甚至1年內(nèi)都有不太舒服的表現(xiàn)。但是不管怎樣，有兩點(diǎn)很重要，一個(gè)是要認(rèn)真練習(xí)直抬腿，加強(qiáng)大腿力量練習(xí)，以緩解關(guān)節(jié)軟骨的壓力，否則不僅僅內(nèi)側(cè)痛，時(shí)間長(zhǎng)了膝關(guān)節(jié)前方也有可能出現(xiàn)疼痛，上下樓也會(huì)有問(wèn)題。第二點(diǎn)是要減輕體重。這種斷裂，體重指數(shù)超過(guò)30，發(fā)病率要上升約3.9倍。現(xiàn)在即便已經(jīng)斷裂了，但是為了緩解癥狀，為了減小骨性關(guān)節(jié)炎加重的可能性，也需要控制體重。

如果膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛癥狀超過(guò)3月，且越來(lái)越重，沒(méi)有緩解的趨勢(shì)，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)有兩種，一種是將病變的半月板切除，以減輕其對(duì)關(guān)節(jié)囊的刺激，緩解疼痛。一種是將半月板后根重新固定，使得被擠向關(guān)節(jié)外的半月板重新回到關(guān)節(jié)內(nèi)。手術(shù)的目的有兩個(gè)，一是想讓半月板復(fù)位，重新行使其保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的功能，二是復(fù)位的半月板不再刺激關(guān)節(jié)囊，也應(yīng)該有緩解疼痛的作用。王大媽很奇怪，為什么要切掉半月板呢？這樣看起來(lái)，重新固定才對(duì)啊，又緩解疼痛又保護(hù)軟骨，這才是最好的治療方案。要是切掉了，軟骨就得不到保護(hù)了，不能切！醫(yī)生無(wú)奈的笑了笑，說(shuō)，“您別急，保住半月板固然好，但是有的半月板保了反而可能會(huì)出問(wèn)題。”出什么問(wèn)題？前面講過(guò)，半月板后根之所以斷裂，不僅僅因?yàn)閴毫Φ囊蛩?，半月板本身變?/span>增厚老化也是很重要的因素。如果半月板變性增厚老化占據(jù)主要因素，那么即便縫回去，還會(huì)再被擠出來(lái)，還會(huì)重新經(jīng)歷一次“斷裂”，因此是不是需要縫合，得看半月板的質(zhì)量。當(dāng)然，這種半月板斷裂，本身是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)伴隨表現(xiàn)，其根本原因還是內(nèi)側(cè)半月板所處的環(huán)境發(fā)生了變化。要讓半月板延遲退休，不能只單純Push半月板，而且要改變其周圍環(huán)境，減輕其壓力。

23.關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)都有哪些并發(fā)癥？如何預(yù)防？

對(duì)于半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，患者最關(guān)心的就是有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后會(huì)不會(huì)有后遺癥。其實(shí)作為醫(yī)生，也很關(guān)注手術(shù)的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥處理好了，不會(huì)有后遺癥，有些即便處理好了，也會(huì)有遺留問(wèn)題，變成后遺癥。前面講過(guò)，單純半月板的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間一般較短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少。但是在臨床工作中，我們也見(jiàn)到一些問(wèn)題。

止血帶損傷

在膝關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)過(guò)程中，為了使得關(guān)節(jié)腔不出血、視野清晰，會(huì)使用止血帶。手術(shù)耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)可能產(chǎn)生由止血帶壓迫而引發(fā)的下肢神經(jīng)麻痹癥狀。新式的止血帶束帶較寬，減小了單位面積的壓強(qiáng)，而且半月板一般不會(huì)耗時(shí)太久。單純半月板手術(shù)罕見(jiàn)止血帶損傷。作者曾見(jiàn)過(guò)一例外側(cè)半月板手術(shù)，耗時(shí)不過(guò)30分鐘左右，但術(shù)后患者卻出現(xiàn)了下肢神經(jīng)麻痹癥狀，臨床診斷為遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病。

下肢深靜脈血栓

主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢的突然腫脹和疼痛。小腿深靜脈血栓者可表現(xiàn)為患側(cè)小腿及踝部腫脹。臨床上還有如下表現(xiàn)：腫脹的肢體肌肉壓痛。此外，將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，牽拉小腿肌肉導(dǎo)致疼痛。部分患者可有表淺靜脈的曲張表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)，需要盡快B超檢查，并急請(qǐng)血管介入科治療。單純半月板手術(shù)發(fā)生此種并發(fā)癥極少，因手術(shù)時(shí)間較短。但患者術(shù)后若長(zhǎng)期臥床不動(dòng)，不配合積極的踝泵和肌力練習(xí)以及行走，有可能發(fā)生此癥，嚴(yán)重者甚至發(fā)生肺栓塞，危及生命。

術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹

術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹的原因很多，關(guān)節(jié)積血是一大原因，多見(jiàn)于外側(cè)半月板全切術(shù)后。因此如果行外側(cè)半月板全切手術(shù)，術(shù)中要注意關(guān)節(jié)囊有無(wú)藕斷絲連的血管，并且注意止血。其次為炎癥反應(yīng)性積液，多見(jiàn)于合并軟骨損傷的患者。有的時(shí)候手術(shù)很小，只是半月板部分切除，但是軟骨損傷較重，術(shù)后也可能會(huì)有較長(zhǎng)時(shí)間的反應(yīng)性積液，應(yīng)該對(duì)癥予以消炎止痛、理療等措施。術(shù)后腫脹最常見(jiàn)的是脂肪墊區(qū)，也就是膝關(guān)節(jié)的前下方腫脹，一般是手術(shù)入路操作引起的脂肪墊后遺反應(yīng)，因個(gè)人體質(zhì)不同而反應(yīng)程度不一，可對(duì)癥外用藥或超短波理療即可。

術(shù)后疼痛

半月板損傷手術(shù)治療的目的之一就是緩解關(guān)節(jié)疼痛，那么術(shù)后疼痛是怎么回事？第一種叫做炎癥性疼痛。半月板全切或者部分切除后鄰近關(guān)節(jié)囊部位可能會(huì)有炎癥反應(yīng)，發(fā)生概率較低，時(shí)間一般持續(xù)3-6周，術(shù)后患者會(huì)有關(guān)節(jié)間隙疼痛。此時(shí)，查體可有關(guān)節(jié)間隙壓痛。第二種叫做手術(shù)入路反應(yīng)痛。半月板手術(shù)一般要在膝關(guān)節(jié)前方作兩個(gè)長(zhǎng)度不到1cm的小切口，關(guān)節(jié)鏡要經(jīng)過(guò)皮膚切口進(jìn)入關(guān)節(jié)，操作器械也是如此，有的患者術(shù)后會(huì)有切口的反應(yīng)性疼痛，切口深方的脂肪墊也可能出現(xiàn)疼痛。此種疼痛持續(xù)時(shí)間因人而異，有的患者可持續(xù)3-6月，陰天下雨寒冷天氣尤為明顯。有的患者則無(wú)此種癥狀。上述兩種疼痛可對(duì)癥使用止痛藥或者超聲波理療緩解。第三種叫做關(guān)節(jié)囊張力性疼痛，多見(jiàn)于半月板縫合手術(shù)，在此前的文章中已經(jīng)介紹過(guò)。關(guān)鍵在于早期練習(xí)負(fù)重行走，使得關(guān)節(jié)囊盡早適應(yīng)半月板縫合的張力。第四種疼痛部位位于膝關(guān)節(jié)前方，是因術(shù)后肌力練習(xí)不好導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增加引起的癥狀，正確練習(xí)直抬腿配合正常行走即可緩解。

關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

常見(jiàn)病因?yàn)樾g(shù)后制動(dòng)、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)和患者術(shù)后康復(fù)不當(dāng)。因技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)患理念的更新，目前半月板縫合手術(shù)也越來(lái)越多。而半月板縫合術(shù)后應(yīng)較早開(kāi)始活動(dòng)度練習(xí)，不可制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，最好不要超過(guò)3周，否則會(huì)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。剛剛損傷時(shí)關(guān)節(jié)腫脹如果很明顯，最好不要著急手術(shù)，應(yīng)給與消腫止痛，6-7天后緩解了再考慮手術(shù)治療。如此處理，半月板術(shù)后一般不會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)受限，但務(wù)必杜絕暴力康復(fù)。作者有一例半月板部分切除術(shù)后的患者，因找外人暴力推拿，結(jié)果術(shù)后1月才屈膝至40°。作者發(fā)現(xiàn)后立即叫停并指導(dǎo)患者自己按照要求康復(fù)，緩慢進(jìn)步， 3-4周后屈膝角度即接近正常。

術(shù)后感染

半月板關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染罕見(jiàn)，一般不用預(yù)防性抗生素。一旦有術(shù)后發(fā)熱，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，即有感染可能，需要及時(shí)聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生，切不可在沒(méi)有獲得手術(shù)醫(yī)生的意見(jiàn)下自行找他人診治。一旦考慮感染，需要在使用抗生素之前穿刺抽取關(guān)節(jié)液作化驗(yàn)并作細(xì)菌培養(yǎng)和敏感抗生素檢測(cè)以便后續(xù)指導(dǎo)治療用藥。確診后首選關(guān)節(jié)鏡清理治療，對(duì)于毒力不強(qiáng)的細(xì)菌如表皮葡萄球菌，患者表現(xiàn)為低熱，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞不高者也可先選擇非手術(shù)治療。從預(yù)防角度來(lái)說(shuō)，術(shù)前要避免感染性疾病如上呼吸道感染、胃腸道感染等，糖尿病患者血糖要控制接近正常且穩(wěn)定1-2周，避免手術(shù)部位皮膚破損和蚊蟲(chóng)叮咬，關(guān)節(jié)腔注射過(guò)藥物尤其是激素患者3月內(nèi)不要行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，免疫力低下患者接受手術(shù)治療也要慎重。

24.半月板部分切除術(shù)后多久可以正常行走？

小王是個(gè)小伙子，老王是個(gè)老先生，倆人是病友，同一天做的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，都是半月板部分切除。手術(shù)后第一天，倆人在病房走廊里相遇。小王滿樓道溜達(dá)，沒(méi)拄拐，說(shuō)感覺(jué)好極了，被醫(yī)生批評(píng)了。老王看著小王，滿臉的羨慕，他拄著拐走了一會(huì)兒就感覺(jué)膝關(guān)節(jié)又痛又脹，只好回去休息。醫(yī)生批評(píng)完小王，走過(guò)來(lái)安慰老王，說(shuō)您這個(gè)不要著急，本身不僅僅是半月板的問(wèn)題，因?yàn)樯狭四昙o(jì)，關(guān)節(jié)軟骨也有退變性損傷，因此術(shù)后關(guān)節(jié)或多或少會(huì)有些不適，行走的時(shí)候膝關(guān)節(jié)會(huì)有些反應(yīng)。慢慢來(lái)就好，一點(diǎn)點(diǎn)增加。第二天，老王感覺(jué)好了一些，能夠稍微多走一些，但是還得拄拐。再看小王，還在溜達(dá)，但是沒(méi)有那么自在了，看上去有些步履闌珊。醫(yī)生走過(guò)來(lái)，又把小王批評(píng)了一通，說(shuō)，昨天就讓你注意休息，不要一下子不拄拐走那么遠(yuǎn)，昨天走多了，今天應(yīng)該多休息一些，怎么今天還在這么走？不想好了？小王嚇得趕緊回去了?？粗贤鯘M臉的求助，醫(yī)生說(shuō)，您這個(gè)不要著急，慢慢恢復(fù)就可以。那我什么時(shí)候可以正常行走？老王問(wèn)，怎么小王昨天就可以，好像就可以正常行走了？醫(yī)生講，昨天您的情況已經(jīng)說(shuō)了。小王只是單純的半月板損傷，軟骨沒(méi)有損傷，關(guān)節(jié)也沒(méi)有明顯的退變，因此，下地很輕松，一般術(shù)后5-7天拆完線就有可能找到正常行走的感覺(jué)。但是，術(shù)后第一天也不能走得太多，要量力而行，您看小王今天就有些麻煩了，需要休息了，如果他能夠循序漸進(jìn)，會(huì)恢復(fù)得更快。當(dāng)然，不同的人體質(zhì)不同，對(duì)手術(shù)的反應(yīng)也不同?；謴?fù)快的人，術(shù)后1-2周就可以正常行走?；謴?fù)慢的人，可能需要4-6周。但是如果關(guān)節(jié)軟骨有退變，一般恢復(fù)會(huì)慢一些，中度退變以上的病人有時(shí)候在術(shù)后3-6月以內(nèi)可能還會(huì)有反復(fù)腫脹，需要對(duì)癥處理。

還有更重要的是，術(shù)前的肌肉力量也很重要，如果力量不好，那么術(shù)后恢復(fù)就比較慢，很有可能因力量不足導(dǎo)致關(guān)節(jié)壓力較大，適應(yīng)性較差。而術(shù)后越不能正常行走，肌力練習(xí)起來(lái)就越困難。還有可能因?yàn)榧∪馕s導(dǎo)致關(guān)節(jié)前方繼發(fā)性疼痛，就更麻煩了。因此，術(shù)前將肌力練習(xí)好很重要。老王聽(tīng)了會(huì)心一笑，難怪您反復(fù)強(qiáng)調(diào)讓我不要著急手術(shù)，但是術(shù)前一定要練習(xí)好力量，現(xiàn)在終于知道這很重要了。

老王聽(tīng)了醫(yī)生的話，一邊慢慢增加行走量，一邊跟術(shù)前一樣認(rèn)真練習(xí)力量，果然越來(lái)越好，在3周左右就正常行走了。

25.半月板做完手術(shù)，是不是就不能運(yùn)動(dòng)了？

很多患者朋友都關(guān)心一個(gè)問(wèn)題，就是半月板術(shù)后能否運(yùn)動(dòng)。首先很重要的一點(diǎn)，盡量少吸收負(fù)面信息。從尋求幫助的角度說(shuō)，康復(fù)不順利、或者恢復(fù)不好的患者會(huì)在某些論壇里或者微信群里發(fā)消息、留帖子闡述一些問(wèn)題。而效果好的患者一般很快進(jìn)入正常的工作生活、恢復(fù)了傷前的體育運(yùn)動(dòng)，較少有精力再去關(guān)注這些事情，發(fā)表相關(guān)言論。因此，從網(wǎng)絡(luò)渠道獲得的信息一般負(fù)面的較多。

手術(shù)治療半月板損傷的目的存在分級(jí)。首先是保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。半月板損傷后，因?yàn)閾p傷部位不穩(wěn)定，會(huì)有炎癥性疼痛。此外，在日常生活或者體育運(yùn)動(dòng)中，損傷部位也會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成卡壓。去除不穩(wěn)定的撕裂瓣，會(huì)避免這種卡壓帶來(lái)的軟骨繼發(fā)損傷。如果能夠修復(fù)損傷，也就是對(duì)損傷的半月板進(jìn)行縫合，則會(huì)較大程度的恢復(fù)原來(lái)半月板保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的功能。二是改善運(yùn)動(dòng)功能。保護(hù)了關(guān)節(jié)軟骨是改善運(yùn)動(dòng)功能的前提之一。半月板損傷導(dǎo)致的疼痛、卡壓關(guān)節(jié)軟骨導(dǎo)致的彈響或者交鎖也會(huì)使得膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能受限。關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)針對(duì)這些問(wèn)題，能夠改善半月板損傷導(dǎo)致的疼痛，去除彈響、交鎖等限制運(yùn)動(dòng)的因素。因此，半月板手術(shù)毋庸置疑，其目的是為了讓患者能夠更好的運(yùn)動(dòng)。

半月板如果切除呢？有些患者半月板損傷后并未停止運(yùn)動(dòng)，此類患者對(duì)疼痛耐受程度高，一般也會(huì)采取一些防護(hù)措施如戴護(hù)膝打籃球或者踢足球。但是久而久之，損傷半月板進(jìn)一步加重，等到不能耐受了，不得已手術(shù)了，半月板損傷已經(jīng)很重了，無(wú)法部分切除或者修復(fù)，只能選擇全切。此類患者如果對(duì)運(yùn)動(dòng)需要較高，并非絕對(duì)不能運(yùn)動(dòng)，但是需要滿足四個(gè)條件。第一要控制體重，如果體重較大，那么軟骨在沒(méi)有半月板保護(hù)的情況下面臨的壓力是可想而知的。此時(shí)如果再劇烈運(yùn)動(dòng)，軟骨則會(huì)磨損退變加速。二是加強(qiáng)肌力練習(xí)。下肢肌力，臀部腰部肌力好，膝關(guān)節(jié)才能夠得到有效保護(hù)。三是運(yùn)動(dòng)時(shí)務(wù)必注意保護(hù)。穩(wěn)定型護(hù)膝、運(yùn)動(dòng)鞋都要求能夠完美的減輕地面反作用力對(duì)膝關(guān)節(jié)的沖擊。四是減少劇烈運(yùn)動(dòng)的頻率或者劇烈程度。比如可將每周4-5次網(wǎng)球改為2-3次。或者將網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)改為乒乓球運(yùn)動(dòng)、游泳、跑步等。

半月板部分切除呢？視切除多少而定。如果切除較多，超過(guò)80%，可按照全切的要求做。如果切除較少，不到50%，對(duì)運(yùn)動(dòng)一般不會(huì)造成太大影響。2014年，美國(guó)報(bào)道了一篇針對(duì)國(guó)家足球聯(lián)盟運(yùn)動(dòng)員的研究，77例運(yùn)動(dòng)員在外側(cè)半月板部分切除后，有47名運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)到傷前水平，可以參加一個(gè)完整的賽季。對(duì)于半月板縫合，如果愈合良好，可完全行使原半月板的功能。

很多患者擔(dān)心不能運(yùn)動(dòng)還有一個(gè)原因就是術(shù)后恢復(fù)不好，康復(fù)不順利。相關(guān)表現(xiàn)及原因在之前的文章中已經(jīng)有介紹。如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，最重要的一點(diǎn)是要第一時(shí)間跟手術(shù)醫(yī)生溝通以及時(shí)獲得解決問(wèn)題的醫(yī)囑。不建議去網(wǎng)上尋求病友的幫助，因?yàn)?/span>網(wǎng)上負(fù)面信息和情緒反而會(huì)加重不順利。不建議尋求其他醫(yī)生的幫助，即便是很有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，因?yàn)樗麑?duì)您的手術(shù)不了解，給出的建議未必有針對(duì)性。如果別的醫(yī)生跟手術(shù)醫(yī)生的建議有矛盾，您就站在十字路口不知所措，猶豫的時(shí)間更會(huì)耽誤康復(fù)的進(jìn)度。

26. 什么是盤狀半月板？正常跑步怎么就會(huì)傷到它？

有一天，朋友7歲的女兒上體育課跑步，跑著跑著突然發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)卡住伸不直了。朋友很急，想給抻直了，女兒疼得哇哇直哭，最后還是沒(méi)有成功。來(lái)找我看，我說(shuō)很有可能是盤狀半月板損傷了。朋友說(shuō)，半月板不是月牙形嗎？盤狀是什么意思？一個(gè)圓盤樣的半月板？怎么那么容易受傷？

盤狀半月板，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，不叫做半月板，因?yàn)槠洳皇窃卵佬危墙咏鼭M月的樣子，學(xué)名叫做盤狀軟骨（圖39）。

圖39. 外側(cè)為盤狀半月板，內(nèi)側(cè)為正常形狀的半月板

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板是半月板的一種解剖學(xué)變異，這種變異不僅改變了半月板的形狀及運(yùn)動(dòng)，而且改變了膝關(guān)節(jié)表面的機(jī)械關(guān)系并成為一種致傷因素。Young于1889年首先報(bào)道了膝關(guān)節(jié)盤狀半月板。膝關(guān)節(jié)盤狀半月板在我國(guó)相當(dāng)常見(jiàn)。北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所統(tǒng)計(jì)了9582例半月板損傷，內(nèi)側(cè)盤狀半月板損傷21例，占0.21％，外側(cè)盤狀半月板損傷870例，占9.08％。

以前介紹半月板的時(shí)候講過(guò)，半月板的橫斷面呈楔形，可緊密填充在股骨髁的球狀面和脛骨平臺(tái)的平面之間，配合關(guān)節(jié)囊起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。而盤狀半月板則將股骨關(guān)節(jié)面和脛骨關(guān)節(jié)面完全隔開(kāi)，不能起到正常半月板的楔形填充作用（圖40）。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸屈及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，盤狀半月板的股、脛面分別受到股骨髁和脛骨平臺(tái)的影響而隨之運(yùn)動(dòng)。二者的運(yùn)動(dòng)相反，形成對(duì)盤狀半月板的剪切力。這是盤狀半月板容易損傷的第一個(gè)因素。

圖40. 紅色箭頭所指為外側(cè)盤狀半月板，將外側(cè)的股骨軟骨面和脛骨軟骨面完全隔開(kāi)，而內(nèi)側(cè)白色箭頭所指為正常的內(nèi)側(cè)半月板，好像一個(gè)楔子穩(wěn)定住股骨和脛骨關(guān)節(jié)面。

正常半月板有著無(wú)可比擬的自然彈性和韌性，而盤狀半月板在質(zhì)地上有時(shí)候就相對(duì)較差。如果說(shuō)正常半月板的質(zhì)地是橡皮級(jí)別的，那么盤狀半月板的質(zhì)地有可能就是豆腐皮級(jí)別的，這樣的質(zhì)量承受不了較長(zhǎng)年限的剪切力，因此很多盤狀半月板損傷都發(fā)生在青少年兒童。

關(guān)節(jié)囊是連接股骨和脛骨、形成膝關(guān)節(jié)的重要外圍結(jié)構(gòu)。正常半月板與關(guān)節(jié)囊有著緊密的連接。這也保證了半月板可以穩(wěn)穩(wěn)的填充在股骨和脛骨之間，不會(huì)過(guò)度移動(dòng)。而有些盤狀半月板與關(guān)節(jié)囊的連接較為疏松，甚至在其后半部就與關(guān)節(jié)囊徹底分離沒(méi)有連接。如此看來(lái)，這些盤狀半月板的穩(wěn)定性可想而知。所以有時(shí)候一些簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，如跑步等也有可能使得盤狀半月板離開(kāi)原來(lái)的位置，卡到關(guān)節(jié)的前方導(dǎo)致膝蓋伸不直或者卡到關(guān)節(jié)的后方導(dǎo)致腿彎不下去。

27.盤狀半月板損傷會(huì)有哪些表現(xiàn)？

之前說(shuō)過(guò)普通半月板損傷的典型表現(xiàn)包括“痛、響、卡”。那么盤狀半月板損傷了會(huì)有哪些表現(xiàn)呢？

按照作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，盤狀半月板可以分為以下幾種情況。一種是書(shū)上講的Wrisberg韌帶型。這種盤狀半月板的后角與脛骨沒(méi)有正常的連接，僅僅靠一根韌帶懸掛在股骨內(nèi)髁上，這個(gè)韌帶連接外側(cè)半月板后角和股骨，叫做板股韌帶，其中一根韌帶的英文名叫做Wrisberg。此種盤狀半月板極其不穩(wěn)定，在沒(méi)有損傷的時(shí)候就有可能在股骨和脛骨的關(guān)節(jié)面之間游動(dòng)引起彈響、彈撥（膝關(guān)節(jié)在活動(dòng)過(guò)程中會(huì)卡頓一下）以及疼痛等。當(dāng)然，這種盤狀半月板極其容易損傷，很多患者在幼兒期或者兒童期即可出現(xiàn)損傷。損傷后，因其碎裂，不再整體游動(dòng)，傷前的那種比較大的彈響、彈撥或者疼痛反而會(huì)有所緩解。

第二種盤狀半月板與股骨、脛骨的連接都存在，但是比較松弛，加之本身質(zhì)地松軟，也很容易損傷。此種半月板傷之前也有可能會(huì)因其不穩(wěn)定而產(chǎn)生彈撥，但是發(fā)生幾率不及第一種，在損傷之前一般沒(méi)有癥狀。損傷之后依據(jù)損傷程度的不同可能會(huì)有疼痛、彈響或者交鎖。有的患者因撕裂瓣移位也可以出現(xiàn)伸直或者屈膝受限。但因其本身質(zhì)量軟，伸直和屈膝受限會(huì)在3-4周之內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，但是，移位的撕裂瓣也會(huì)逐漸變形，以適應(yīng)正常的伸直和屈膝。這種半月板損傷多見(jiàn)于10-30歲之間的患者。上述兩種盤狀半月板損傷一般不需要太大的暴力，膝關(guān)節(jié)的一個(gè)輕微扭傷乃至日常生活中的跑步等運(yùn)動(dòng)都會(huì)可能導(dǎo)致其損傷。

第三種盤狀半月板盡管質(zhì)地軟，但是與股骨脛骨的連接比較穩(wěn)定。這種盤狀半月板受傷的可能性較之前兩種大大降低?；颊?/span>需要一定的扭傷動(dòng)作才可以使其損傷。損傷后膝關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)急性期腫痛等表現(xiàn)，慢性期可因損傷程度的不同出現(xiàn)痛響卡或者伸直和屈膝受限。此種類型的盤狀半月板損傷在20-60歲之間的患者均可以見(jiàn)到。

第四種盤狀半月板就僅僅其外形是盤狀，但是質(zhì)地以及周圍連接與正常的半月板并無(wú)差異，因此也不容易損傷。這種盤狀半月板需要相對(duì)較大的暴力才可以致傷，傷后急性期關(guān)節(jié)腫痛，慢性期可出現(xiàn)痛、響、卡的表現(xiàn)。我們在臨床中會(huì)見(jiàn)到年輕的患者前交叉韌帶已經(jīng)扭傷斷裂了，但是外側(cè)盤狀半月板沒(méi)有損傷的情況。還有一些老年人已經(jīng)70歲左右了，關(guān)節(jié)軟骨破壞很明顯，需要接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但是盤狀半月板卻可以歷經(jīng)人生風(fēng)雨洗禮而沒(méi)有損傷。

28.什么樣的盤狀半月板損傷需要手術(shù)治療？

盤狀半月板與普通半月板不同，因此治療方案的選擇也不盡相同。手術(shù)治療未必是最佳選擇。

對(duì)于沒(méi)有明顯膝關(guān)節(jié)扭傷動(dòng)作的盤狀半月板損傷，尤其是16歲以上、運(yùn)動(dòng)要求不高、癥狀不典型的成年人，手術(shù)治療要慎重。這種盤狀半月板在核磁上看有損傷信號(hào)，或輕或重，輕的表現(xiàn)為單純的層裂，貫穿整個(gè)盤狀半月板，重的表現(xiàn)為復(fù)合裂，但無(wú)移位。但是此類患者癥狀不典型。也就是說(shuō)，患者關(guān)節(jié)間隙可能有疼痛，但是偶爾有，與運(yùn)動(dòng)相關(guān)，運(yùn)動(dòng)程度大了，疼痛可能會(huì)重一些。日常生活沒(méi)有明顯的疼痛，也沒(méi)有彈響或者交鎖等癥狀。這種盤狀半月板周圍連接的穩(wěn)定較差，半月板質(zhì)地也比較差，一旦手術(shù)，全部切除的可能性較大，尤其是復(fù)合裂；如果不做手術(shù)，且適當(dāng)限制運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫@種盤狀半月板質(zhì)地較為松軟，所以卡壞關(guān)節(jié)軟骨的可能性不像正常半月板損傷那么大。此類患者，出現(xiàn)了彈響進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，經(jīng)常可以見(jiàn)到比較正常的關(guān)節(jié)軟骨，磨損并不嚴(yán)重甚至完全沒(méi)有磨損。

對(duì)于兒童盤狀半月板損傷。只要盤狀半月板無(wú)明顯移位，即便有伸直或者屈膝受限，一般是炎癥導(dǎo)致，不必著急手術(shù)?？梢杂^察3-6周，若患者行走逐漸正常，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越來(lái)越好，則不必手術(shù)治療。

什么樣的盤狀半月板損傷需要盡快手術(shù)？第一是上述情形的盤狀半月板出現(xiàn)彈響或者膝關(guān)節(jié)間隙頑固疼痛。手術(shù)切除盤狀半月板的可能性較大。二是由于外力損傷導(dǎo)致。比如說(shuō)膝關(guān)節(jié)扭傷，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙疼痛、彈響甚至交鎖。這種類型的盤狀半月板質(zhì)地一般較韌，接近正常的半月板組織。應(yīng)該參照正常半月板損傷的治療原則，盡早手術(shù)，盡量保留半月板組織。兒童的外側(cè)盤狀半月板，如果損傷后有移位導(dǎo)致伸直或者屈膝受限，應(yīng)該考慮盡早手術(shù)治療。手術(shù)治療可先將其成形接近正常半月板形態(tài)，然后再判斷其穩(wěn)定性，穩(wěn)定則可以保留。如果穩(wěn)定性不好，建議盡量縫合而不是切除，因?yàn)閮和朐掳暹€要繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，文獻(xiàn)也支持這種半月板縫合，縫合后的臨床效果較好。

有一種特殊類型的盤狀半月板。就是沒(méi)有損傷，但是有彈響癥狀。此類可以觀察。但如果影響患者生活，也可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)是先修形成接近正常半月板形狀，判斷其穩(wěn)定性，穩(wěn)定則保留。不穩(wěn)定首先盡量縫合以獲得接近正常的半月板功能。手術(shù)前醫(yī)患之間需充分溝通，讓患者知道盤狀半月板縫合后有癥狀復(fù)發(fā)的可能性。盤狀半月板成形后不穩(wěn)定也不能縫合的情況下，才選擇切除。

29.盤狀半月板能否修成正常半月板的形狀？

經(jīng)常有患者朋友問(wèn)，醫(yī)生，我的盤狀半月板修成正常的形狀是不是就沒(méi)事了，就不容易損傷了？事實(shí)上，這也是醫(yī)生經(jīng)常思考的問(wèn)題。

盤狀半月板之所以容易損傷，其中一個(gè)可能的因素是因?yàn)槠?/span>為滿月形，更容易受到股骨髁和脛骨平臺(tái)的碾挫。但凡關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板手術(shù)，第一需要考慮的是將其中心的部分切除，保留外周的部分，這樣就得到一個(gè)類似于正常半月板的形狀（圖41）。

圖41. 左圖為盤狀半月板，可見(jiàn)其覆蓋大部分脛骨平臺(tái)表面。右圖為將中心部分切除后剩余的半月板形狀。

這樣是否足夠？一般不夠。為什么？以前說(shuō)過(guò)，盤狀半月板厚度和質(zhì)量也是易損傷因素。盤狀半月板手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較多的醫(yī)生一般都有體會(huì)。盤狀半月板損傷最常見(jiàn)的損傷類型是層裂，且一般貫穿大部分盤狀半月板（圖42）。由此，再來(lái)看圖41成形后的盤狀半月板，仍然可以見(jiàn)到其后角有層裂（黑色三角所指即為層裂）。這種層裂是否可以保留存在爭(zhēng)議。作者的觀點(diǎn)是盡量去除不穩(wěn)定、容易損傷的半月板組織，盡量保留能夠保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、滿足一般運(yùn)動(dòng)如跑步的半月板組織。盤狀半月板本身穩(wěn)定性就比較差，應(yīng)盡量確保術(shù)后半月板組織的穩(wěn)定性，盡最大可能減小其容易損傷的特性，因此不推薦將層裂遺留。

圖42. 切除的盤狀半月板，可見(jiàn)分為上下兩層。

此時(shí)需要考慮層裂上下層部位半月板的厚度，一般來(lái)說(shuō)，上層較厚，容易保留。在去除下層的時(shí)候，用老百姓的話講，不要去得太苦，也就是說(shuō)只可將下層半月板切除至接近半月板和周圍連接的地方，但是不要破壞連接，此時(shí)上層就可以較好的與周圍連接。在去除層裂后，剩余的半月板才可以說(shuō)接近正常半月板的形狀（圖43）。當(dāng)然，不管怎么成形，術(shù)后的盤狀半月板還是與正常的半月板（圖44）存在差距。這種差距不僅僅是形狀上的。成形后盤狀半月板的質(zhì)量、周圍連接的穩(wěn)定性一般也不及正常半月板。因此，醫(yī)生會(huì)根據(jù)盤狀半月板成形后的上述特點(diǎn)，建議患者術(shù)后可以進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)程度和運(yùn)動(dòng)量。

圖43. 左圖盤狀半月板覆蓋整個(gè)脛骨平臺(tái)，右圖成形后的半月板，層裂的下層被切除。

圖44. 正常半月板。

此外，并非所有盤狀半月板都可以成形，有的損傷時(shí)間長(zhǎng)，整體碎裂變性或者先天連接不足，有可能需要切除。也有的盤狀半月板成形后，質(zhì)量可以但是連接不好，則需要縫合。但需要指出的是，如果盤狀半月板沒(méi)有損傷，患側(cè)膝關(guān)節(jié)沒(méi)有相關(guān)癥狀，不需要修成正常的形狀以避免其損傷，不需要預(yù)防性手術(shù)。