應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer,SU）常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、燒傷、大手術(shù)及大量使用糖皮質(zhì)激素等，其發(fā)生涉及胃的運(yùn)動(dòng)、分泌、血流、胃腸激素及氧自由基等諸多因素[1]。SU是臨床上急診ICU患者常見并發(fā)癥之一，也是常見的死亡原因之一[3].因此SU的早期防治是救治急診ICU患者不可忽視的環(huán)節(jié)。

1.SU的發(fā)病機(jī)制

SU是多種因素綜合作用的結(jié)果[4],其發(fā)生機(jī)制是由于黏膜防御因子與侵襲因子之間失衡所致,即侵襲因子增強(qiáng)或(和)防御因子減弱,歸納為以下3個(gè)方面:胃酸分泌增加;胃腸黏膜屏障保護(hù)功能減低;神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)。

1.1胃酸是SU發(fā)生的決定因素之一。

許多實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí),SU的發(fā)生發(fā)展與胃液p H值密切相關(guān)[5,6]。應(yīng)激狀態(tài)下返流入黏膜內(nèi)H總量增加,黏膜內(nèi)PH異常降低,其降低程度與胃黏膜病變程度呈明顯正相關(guān)。應(yīng)激狀態(tài)下,胃腸動(dòng)力功能障礙,胃腸平滑肌收縮的幅度增加,時(shí)間延長(zhǎng),頻率加快,許多炎性介質(zhì)在黏膜局部含量明顯升高,大量氧自由基產(chǎn)生,使黏膜的缺血與損傷加重，其屏障功能破壞，使H在黏膜內(nèi)大量積聚從而造成損傷、出血[7]。

1.2胃腸黏膜屏障是SU發(fā)生的根本條件

應(yīng)激時(shí)由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,兒茶酚胺分泌增多,血液發(fā)生重分布而使胃腸黏膜血管發(fā)生痙攣性收縮,組織灌流量驟減,黏膜局部發(fā)生缺血性壞死,促使SU形成[8]。同時(shí),黏膜缺血使其上皮能量代謝障礙,HCO3鹽及粘液產(chǎn)生減少，HCO3鹽-粘液屏障保護(hù)層功能破壞而發(fā)生SU[9]。此外,十二指腸液中膽汁酸(來自于膽汁)、溶血卵磷脂及胰酶(來自于胰液)返流入胃,應(yīng)激時(shí)H+逆行擴(kuò)散破壞黏膜屏障功能出現(xiàn)SU[10]。同時(shí)束縛-水浸（WRS）實(shí)驗(yàn)證實(shí)內(nèi)生性前列腺素E2（PGE2）在SU恢復(fù)中對(duì)胃腸黏膜具有重要的保護(hù)作用。

1.3神經(jīng)內(nèi)分泌功能在SU發(fā)生中的整體反應(yīng)

在下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸中室旁核(PVN)是該神經(jīng)內(nèi)分泌軸的中樞,應(yīng)激時(shí)下丘腦IL-6通過PVN的介導(dǎo)激活神經(jīng)內(nèi)分泌代謝，引發(fā)胃腸黏膜損傷[12].下丘腦激素調(diào)控垂體等內(nèi)分泌腺體功能發(fā)生障礙，中樞促甲狀腺素釋放激素TRH釋放增加，促進(jìn)胃酸及胃蛋白酶分泌，胃腸平滑肌收縮增強(qiáng)，黏膜血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)缺血壞死[13].同時(shí)WRS證實(shí)應(yīng)激狀態(tài)下迷走神經(jīng)的高度興奮參與了SU。其次，藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)中藍(lán)斑是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中對(duì)應(yīng)激最敏感部位，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮，胃腸黏膜血管收縮，血流減少，導(dǎo)致黏膜受損而發(fā)生SU出血。

2 SU的預(yù)防性治療

SU重在預(yù)防，對(duì)于某些高危人群應(yīng)需高度警惕，一旦發(fā)生，病死率可達(dá)到25-75%，故應(yīng)早預(yù)防，早治療，減少病死率。

2.1基礎(chǔ)治療

早期（48小時(shí)內(nèi)）留置胃管既可以減輕消化液對(duì)胃黏膜的化學(xué)性損害，又能隨時(shí)抽吸，監(jiān)測(cè)胃腔內(nèi)PH值，并進(jìn)行隱血試驗(yàn)觀察胃內(nèi)出血情況，以預(yù)測(cè)胃腸黏膜病變的危險(xiǎn)性。一般認(rèn)為胃腔內(nèi)PH值小于3.5-4.0或黏膜內(nèi)PH值小于7.35則需采取預(yù)防措施[16].同時(shí)通過鼻飼胃內(nèi)灌注局部止血藥物。如去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥、蒙脫石散、冰鹽水胃內(nèi)降溫以達(dá)到止血目的。此外，積極處理原發(fā)病，及時(shí)控制感染，穩(wěn)定血壓，糾正缺水及凝血機(jī)制紊亂，避免長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用對(duì)胃腸黏膜損傷的藥物，輸新鮮血，早期解除SU產(chǎn)生的根源。

2.2腸內(nèi)營養(yǎng)治療

早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能提供黏膜代謝所需的氧及營養(yǎng)物質(zhì)，而且可顯著改善應(yīng)激狀態(tài)下胃腸黏膜的缺血狀態(tài)，促進(jìn)黏膜屏障功能的維護(hù)，胃腸胃腸黏膜的完整性，改善氮平衡，促進(jìn)傷口愈合以降低細(xì)菌感染率，刺激胃腸黏膜的增殖，使受損的黏膜及早得到修復(fù)，是對(duì)危重病人治療的一個(gè)重要組成部分[17.18]。腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持胃腸道黏膜的屏障保護(hù)功能及黏膜IgA水平，抑制各種前炎癥介質(zhì)的釋放，從而避免長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營養(yǎng)造成的胃腸黏膜萎縮，發(fā)生屏障功能障礙[19].因此對(duì)危重患者有明確的應(yīng)激條件者在應(yīng)用抑酸藥物的同時(shí)早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)SU具有一定的預(yù)防作用，且能促進(jìn)SU的愈合[20]

2.3抑酸治療

胃酸在SU的發(fā)生中起決定作用，其防治目標(biāo)當(dāng)立足于抑制胃酸分泌，因此對(duì)高危人群常規(guī)使用抑酸劑保持24h內(nèi)胃腔內(nèi)PH大于3.5是減少SU出血發(fā)生的基本要求。

2.3.1 H2受體拮抗劑

代表藥物有西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁等，通過拮抗壁細(xì)胞的H2受體，抑制胃酸及胃蛋白酶分泌，對(duì)胃泌素及M受體激動(dòng)藥引起的胃酸分泌也有抑制[21]，能緩解胃腸終末血管痙攣狀態(tài)，增加黏膜血流，增強(qiáng)其屏障保護(hù)作用，發(fā)揮止血作用[22].同時(shí)，H2受體拮抗劑通過活化T淋巴細(xì)胞，促進(jìn)IL-2的生成，增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性，應(yīng)激反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，使胃腸黏膜抗侵能力提高，利于黏膜再生，達(dá)到預(yù)防SU的作用。但H2受體拮抗劑抑酸作用溫和，不能降低臨床大出血的發(fā)生率[24]。

2.3.2質(zhì)子泵抑制劑PPIs

代表藥物有奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等,能特異性地作用于胃腸黏膜壁細(xì)胞,不可逆地抑制壁細(xì)胞中H-K-ATP酶的活性,不僅能非競(jìng)爭(zhēng)性抑制促胃泌素、組胺、膽堿及食物刺激迷走神經(jīng)等引起的胃酸分泌，而且能抑制不受膽堿或H2受體拮抗劑影響的部分基礎(chǔ)胃酸分泌。對(duì)H2受體拮抗劑不能抑制的有二丁基環(huán)腺苷酸DCAMP刺激引起的胃酸分泌也具有強(qiáng)而持久的抑制作用[25]。小劑量持續(xù)靜滴，可維持胃腔內(nèi)PH值穩(wěn)定性[26]，同時(shí)還可升高胃腸黏膜電位，保護(hù)黏膜完整性。對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下胃腸黏膜血流的減少具有保護(hù)作用[27]，并可通過相關(guān)機(jī)制促進(jìn)血小板凝集和發(fā)揮血漿凝血功能，促使血液凝結(jié)及黏膜修復(fù)，有效降低高?；颊叩牟∷缆蔥28].

2.4保護(hù)胃黏膜治療

代表藥物有硫糖鋁，麥滋林-S等，是胃黏膜保護(hù)劑，可在損傷的粘膜表面形成保護(hù)層，利于上皮細(xì)胞的再生，減少H向黏膜內(nèi)逆向擴(kuò)散，促進(jìn)潰瘍的愈合，同時(shí)吸附胃蛋白酶使其活性減低，減少其對(duì)胃腸黏膜的損傷，并促進(jìn)胃、十二指腸黏膜合成PGE2[29]，從而增強(qiáng)胃、十二指腸黏膜的細(xì)胞屏障和HCO3鹽-粘液屏障功能，還可改善黏膜血流，增加上皮細(xì)胞的緊密性，從而使黏膜免受胃酸及胃蛋白酶的侵害。

綜上所述，SU早發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防性治療，則預(yù)后良好。一旦發(fā)生大出血，則考慮內(nèi)鏡電凝止血，甚至手術(shù)治療。因此，對(duì)高危人群應(yīng)作預(yù)防重點(diǎn)，注意積極處理原發(fā)病，早期劉留置胃管，并作胃腸監(jiān)護(hù)[30]，從而降低病死率。