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什么是子宮肌腺癥？——為什么對(duì)我們的生育有如此大的影響！

發(fā)表于2021-10-26 14:02:58 469 0
1疾病簡(jiǎn)介
子宮腺肌?。╝denomyosis）是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，是婦科常見病。它常常會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性痛經(jīng)及月經(jīng)量增多等癥狀，因而嚴(yán)重影響女性的身心健康。目前治療方案選擇較多，常會(huì)根據(jù)患者的年齡、生育需要等進(jìn)行個(gè)體化治療。
2發(fā)病原因
子宮腺肌病病因至今不明。目前的共識(shí)是因?yàn)樽訉m缺乏粘膜下層，因此子宮內(nèi)膜的基底層細(xì)胞增生、侵襲到子宮肌層，并伴以周圍的肌層細(xì)胞*償性肥大增生而形成了病變。而引起內(nèi)膜基底層細(xì)胞增生侵襲的因素現(xiàn)有四種理論：①與遺傳有關(guān);②子宮損傷，如刮宮和剖宮產(chǎn)均會(huì)增加子宮腺肌病的發(fā)生;③高雌激素血癥和高泌乳素血癥;④病毒感染；⑤生殖道梗阻，使月經(jīng)時(shí)宮腔壓力增大，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位到子宮的肌層。
3病理生理
1.巨檢：子宮多均勻增大，呈球形，常發(fā)生在子宮后壁。肌層病灶有彌漫型及局限型兩種，前者稱為子宮腺肌癥，后者稱為子宮腺肌瘤。剖開子宮壁可見肌層明顯增厚、變硬，在肌壁中見到粗厚的肌纖維束和微囊腔，腔中偶見陳舊血液，往往與正常平滑肌組織界限不清。臨床上描述常用“毛巾樣改變”形容。
2.鏡檢：子宮肌層內(nèi)呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)是本病的鏡下特征。因?yàn)槠渌膊〉淖訉m標(biāo)本中10～30%會(huì)發(fā)現(xiàn)在子宮肌層中有子宮內(nèi)膜組織，故診斷子宮腺肌病時(shí)需滿足內(nèi)膜腺體細(xì)胞侵襲深度大于3mm或者侵襲到內(nèi)膜基底層細(xì)胞的下一個(gè)低倍鏡視野。但這種診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有爭(zhēng)議[1]。
4臨床表現(xiàn)
子宮腺肌病過去多發(fā)生于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，但近些年呈逐漸年輕化趨勢(shì)，這可能與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等手術(shù)的增多相關(guān)。
癥狀
1，月經(jīng)失調(diào)（40-50%）：主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多，部分患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)前后點(diǎn)滴出血。這是因?yàn)樽訉m體積增大，子宮腔內(nèi)膜面積增加以及子宮肌壁間病灶影響子宮肌纖維收縮引發(fā)。嚴(yán)重的患者可以導(dǎo)致貧血。
2，痛經(jīng)（25%）：特點(diǎn)是繼發(fā)性進(jìn)行性加重的痛經(jīng)。常在月經(jīng)來(lái)潮前一周開始出現(xiàn)，當(dāng)經(jīng)期結(jié)束痛經(jīng)即緩解。這是因?yàn)樵陆?jīng)時(shí)子宮肌層內(nèi)的異位子宮內(nèi)膜在*巢激素的影響下充血、腫脹以及出血，同時(shí)還增加了子宮肌層血管的血量，使堅(jiān)厚的子宮肌層擴(kuò)張，引起嚴(yán)重的痛經(jīng)。
3，大約有35%的患者無(wú)明顯癥狀。
體征
婦科檢查子宮常均勻增大呈球形，子宮腺肌瘤可表現(xiàn)為質(zhì)硬的結(jié)節(jié)。子宮一般不超過孕12周大小。臨近經(jīng)期，子宮有觸痛感；經(jīng)期，子宮增大，質(zhì)地變軟，壓痛比平時(shí)更明顯；經(jīng)期后，子宮縮小。這種周期性出現(xiàn)的體征改變是診斷本病的重要依據(jù)之一。子宮常與周圍尤其是后面的直腸粘連而活動(dòng)較差。約15-40%合并子宮內(nèi)膜異位癥，約半數(shù)患者合并子宮肌瘤。
5診斷
根據(jù)典型病史及體征即可作出初步診斷，確診需組織病理學(xué)檢查。
影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷本病最有效的手段。陰道超聲檢查敏感性達(dá)80%，特異性可達(dá)74%，較腹部探頭準(zhǔn)確性高。MRI可在術(shù)前客觀的了解病變的位置及范圍，對(duì)決定處理方法有較大幫助。
部分子宮腺肌病患者血清CA125水平升高，這在監(jiān)測(cè)療效上有一定價(jià)值[2]。
6鑒別診斷
子宮腺肌病與子宮肌瘤發(fā)病群體相同，臨床表現(xiàn)相似，故易將子宮腺肌病誤診為子宮肌瘤，誤診率可達(dá)32%。另外子宮腺肌病常合并子宮肌瘤，所以B超等影像學(xué)手段常僅報(bào)告子宮肌瘤而忽略了對(duì)子宮腺肌病的診斷，漏診率可達(dá)33.9%。兩者的鑒別要點(diǎn)如下：
子宮腺肌病 子宮肌瘤
繼發(fā)性痛經(jīng) 常見 少見
子宮形態(tài) 多均勻增大 多結(jié)節(jié)性增大
與月經(jīng)關(guān)系 隨月經(jīng)改變 不隨月經(jīng)改變
B超 子宮壁增厚，內(nèi)部有索條狀的暗影，有異于正常組織 子宮肌壁內(nèi)無(wú)回聲或低回聲結(jié)節(jié)
血CA125 部分升高 正常
子宮腺肌病還需與子宮平滑肌肉瘤等惡性腫瘤鑒別，但最終明確需有組織病理學(xué)證據(jù)。
7疾病治療
本病的治療手段較多，臨床決策需結(jié)合患者的年齡、癥狀及生育要求進(jìn)行個(gè)體化選擇。并且常常結(jié)合手術(shù)、藥物等綜合性治療方案。
1，藥物治療
對(duì)癥治療：對(duì)于那些癥狀較輕，僅要求緩解痛經(jīng)癥狀，尤其是近絕經(jīng)期的患者，可以選擇在痛經(jīng)時(shí)予以非甾體抗炎藥對(duì)癥處理。因?yàn)楫愇坏淖訉m內(nèi)膜在絕經(jīng)后會(huì)逐漸萎縮，所以此類患者在絕經(jīng)后病痛就會(huì)得到解除而不需手術(shù)治療。
假絕經(jīng)療法：GnRHa注射可以使體內(nèi)的激素水平達(dá)到絕經(jīng)的狀態(tài)，從而使異位的子宮內(nèi)膜逐漸萎縮而起到治療的作用。此方法又稱為“藥物性*巢切除”或“藥物性垂體切除”。一般在用藥3-6周體內(nèi)的血清雌激素就達(dá)到去勢(shì)水平，可使痛經(jīng)緩解。并且應(yīng)用GnRHa后可以使子宮明顯縮小，可以作為一部分病灶較大、手術(shù)困難的患者術(shù)前用藥。等到子宮變小后再手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)和難度會(huì)明顯下降。但是GnRHa長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)更年期癥狀，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥及骨質(zhì)疏松等，所以在應(yīng)用GnRHa3個(gè)月后建議反向添加雌激素以緩解并發(fā)癥。另外GnRHa費(fèi)用較高，每月需人民幣1000-2000元左右，所以目前并不作為長(zhǎng)期治療的方案，一旦停藥，月經(jīng)恢復(fù)就可能導(dǎo)致病變的再次進(jìn)展。所以目前GnRHa常作為術(shù)前縮小病灶以及術(shù)后減少?gòu)?fù)發(fā)的選擇藥物。
假孕療法：部分學(xué)者認(rèn)為口服避孕藥物或孕激素可以使異位的子宮內(nèi)膜蛻膜化和萎縮而起到控制子宮腺肌病發(fā)展的作用。部分患者選擇上曼月樂在子宮局部持續(xù)釋放高效孕激素以控制子宮肌壁間的內(nèi)膜異位病灶。但也有部分學(xué)者認(rèn)為子宮腺肌病異位的子宮內(nèi)膜大多為基底層的子宮內(nèi)膜，它們對(duì)孕激素不敏感。所以孕激素（口服避孕藥及曼月樂）治療子宮腺肌病的效果尚存在爭(zhēng)議。
中醫(yī)治療：按照中醫(yī)的理解，子宮腺肌病與瘀血內(nèi)阻有關(guān)，而血瘀的形成又與寒凝、氣滯、痰濕等致病因素有關(guān)。所以在治療方面，既要以活血化瘀為原則，又要針對(duì)瘀血形成的原因及虛弱的程度，予以兼顧。
2，手術(shù)治療
手術(shù)治療包括根治手術(shù)和保守手術(shù)。根治手術(shù)即為子宮切除術(shù)，保守手術(shù)包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除術(shù)、子宮內(nèi)膜及肌層切除術(shù)、子宮肌層電凝術(shù)、子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)和骶骨神經(jīng)切除術(shù)等。
子宮切除術(shù)：
適用于患者無(wú)生育要求，且病變廣泛，癥狀嚴(yán)重，保守治療無(wú)效。而且，為避免殘留病灶，以全子宮切除為首選，一般不主張部分子宮切除。
子宮腺肌病病灶切除術(shù)：
適用于有生育要求或年輕的患者。因?yàn)樽訉m腺肌病往往病灶彌漫并且與子宮正常肌肉組織界限不清，因此如何選擇切除的方式以減少出血、殘留并利于術(shù)后妊娠是一個(gè)很困惑的問題。不同學(xué)者有不同的方案，目前并沒有一個(gè)統(tǒng)一的術(shù)式。Takeuchi等報(bào)道腹腔鏡下子宮病灶做橫H形切口，可減少切除病灶時(shí)穿透宮腔的風(fēng)險(xiǎn)，將包繞病灶的肌層折疊縫合。王斌報(bào)道開腹行子宮肌層U型切除。MasatoNishida選擇宮體中央縱形切除，術(shù)后未用輔助治療，術(shù)后3個(gè)月可妊娠。
3，介入治療
近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步。選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)也可以作為治療子宮腺肌病的方案之一。其作用機(jī)制有：1，異位子宮內(nèi)膜壞死，分泌前列腺素減少，緩解痛經(jīng)；2，栓塞后子宮體變軟，體積和宮腔內(nèi)膜面積縮小，減少月經(jīng)量；3，子宮體積不斷縮小和平滑肌收縮，阻斷引起內(nèi)膜異位的微小通道，降低復(fù)發(fā)率；4，局部雌激素水平和受體數(shù)量下降；5，在位內(nèi)膜側(cè)支循環(huán)的建立，可由基底層逐漸移行生長(zhǎng)恢復(fù)功能。Ravina等報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌癥，月經(jīng)量減少約50%，痛經(jīng)緩解率達(dá)90%以上。王毅堂等報(bào)道128例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌癥患者中，有80例（62.5%）術(shù)后痛經(jīng)完全消失，42例（32.8%）明顯緩解，6例（5%）部分緩解。有21例在術(shù)后9～36個(gè)月正常懷孕并分娩健康嬰兒。
但是部分學(xué)者認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)會(huì)影響子宮及*巢的血運(yùn)，從而對(duì)妊娠有不利影響。可能會(huì)導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)并增加剖宮產(chǎn)率。
8疾病預(yù)后
子宮腺肌病復(fù)發(fā)率較高，但進(jìn)行子宮切除及絕經(jīng)后疾病就可以得到根治。惡變率較低，與子宮腺肌病類似的疾病子宮內(nèi)膜異位癥，其惡變率國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.5%，國(guó)外報(bào)道為0.7%~1.0%。相比之下，子宮腺肌病發(fā)生惡變更為少見。
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