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多囊*巢綜合征常見治療方法

發(fā)表于2021-10-14 11:36:29 166 0
　　1.藥物治療　　目前PCOS的藥物治療已取*手術(shù)治療作為一線治療方法，治療的目的主要與患者的生育要求相關(guān)?！　。?)降低高雄激素血癥的藥物治療　　1）口服避孕藥（OCP）已作為PCOS婦女的一種傳統(tǒng)的可長期應(yīng)用的治療方法，主要用于保護子宮內(nèi)膜、調(diào)整月經(jīng)周期，通過降低*巢產(chǎn)生的雄激素改善多毛和/或痤瘡。OCP可以降低PCOS患者的高雄激素血癥。其中應(yīng)用最多的降低高雄激素血癥的OCP是醋酸環(huán)丙孕酮，其具有孕激素活性并可與乙炔雌二醇結(jié)合發(fā)揮抗雄激素作用，它還可與毛囊細胞漿中的雙氫睪酮受體結(jié)合，阻斷雄激素效應(yīng)向細胞核的傳導(dǎo)，通過抑制此受體活性抑制5α還原酶活性，使DHT生成減少、促性腺激素合成減少，促性腺激素水平降低使類固醇合成減少，增加SHBG水平并降低促性腺激素水平。故醋酸環(huán)丙孕酮在過去20年中一直被作為PCOS多毛治療的首選方法，連續(xù)6個周期以上的治療對60%～80%的多毛患者有效。OCP對于無生育要求的PCOS患者是一種簡單、經(jīng)濟的治療方法，但最近的研究顯示其可能降低PCOS婦女胰島素敏感性和糖耐量，另外常見的副作用包括頭痛、體重增加、情緒改變、性欲下降、胃腸道反應(yīng)和乳腺疼痛，應(yīng)給予注意?！　?）糖皮質(zhì)激素用于治療腎上腺合成雄激素過多的高雄激素血癥，以地塞米松和強的松的療效較好，因為它們與受體的親和力較大，可抑制垂體ACTH分泌，使依賴ACTH的腎上腺雄激素分泌減少。長期應(yīng)用注意下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制的可能性?！　?）安體舒通（Spironolactone）是一種醛固酮類似物，其對酶抑制作用的有效性與醋酸環(huán)丙孕酮相似，故兩種治療效果亦相似。同時其具有對抗雄激素作用，其治療高雄激素血癥的作用機理為競爭性與雄激素受體結(jié)合，在末梢組織與雙氫睪酮（DHT）競爭性結(jié)合受體，抑制17α羥化酶，使T、A減少。　　4）氟化酰胺（Flutamide）是一種類固醇復(fù)合物，有強效高特異性非類固醇類抗雄激素，沒有內(nèi)在激素或抗促性腺激素作用，不能減少類固醇的合成，但通過受體結(jié)合抑制雄激素效應(yīng)。與醋酸環(huán)丙孕酮相比，其治療后血清雄激素（包括總睪酮和游離睪酮）水平升高，但由于雄激素靶器官效應(yīng)被拮抗，盡管血清雄激素水平升高，臨床表現(xiàn)沒有加重。長期大量服用有肝損害可能，另外是否造成胎兒畸形尚無定論，故服藥期間應(yīng)避孕。

　?。?)促排*藥物治療　　有生育要求的PCOS患者多需要應(yīng)用促排*治療才能妊娠，PCOS的藥物促排*治療在近50年中有了很大進展，但部分患者應(yīng)用常規(guī)方法療效較差，故選擇合適的方案是促排*治療的關(guān)鍵?！　?）氯米芬（CC）1961年Greenblatt報道了應(yīng)用氯米芬促排*治療。CC已經(jīng)成為PCOS促排*治療的首選藥物，CC可與下丘腦雌激素受體結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對循環(huán)中的雌激素水平的感應(yīng)被阻滯，脈沖式GnRH和促性腺激素分泌增加，進一步引起*泡生長和發(fā)育。另外，CC也可直接影響垂體和*巢，分別使促性腺激素分泌增加，協(xié)同增強FSH誘導(dǎo)的芳香化酶活性。CC也可在女性生殖道的其他部位表現(xiàn)出抗雌激素特征，特別是子宮內(nèi)膜和宮頸（使宮頸黏液黏稠）。這些抗雌激素效應(yīng)對妊娠有負面影響。治療經(jīng)常在自然周期月經(jīng)來后或孕激素撤退出血后開始，即從周期的第2～5天開始，用藥5天，開始時間對排*率、妊娠率和內(nèi)膜并沒有顯著影響，在*泡早期開始可以確保充分的*泡募集。氯米芬的起始劑量通常是50mg，而100mg則對肥胖婦女更合適。如果以上方法沒有排*反應(yīng)，下一次劑量可增加50mg直到有排*，盡管FDA推薦的日最高劑量達250mg，但臨床常用的最高劑量是150mg。應(yīng)盡量采用最小的劑量治療，因為高劑量并不能改善妊娠結(jié)局，并且理論上對內(nèi)膜厚度和著床有負面影響。如果用B超監(jiān)測*泡的成熟，主導(dǎo)*泡達平均直徑18～20mm時就認為是成熟*泡，對于B超顯示*泡增大但不能排*者，可用人絨毛膜促性腺激素（hCG）促排*，指導(dǎo)同房時間。PCOS患者應(yīng)用CC后排*率可達80%以上，單獨使用妊娠率達30%～60%。用氯米芬兩個最明顯的副作用是輕度*巢增大（13.6%）和多胎妊娠，其他副反應(yīng)包括潮熱（10.4%）、腹脹（5.5%）和極少的視覺障礙（1.5%）。部分患者應(yīng)用CC治療無效，稱為氯米芬抵抗，但目前對氯米芬抵抗的定義不同，最大劑量150～250mg不等，連續(xù)應(yīng)用3個周期，均無排*反應(yīng)?！　?）促性腺激素（Gn）對于CC抵抗的患者，促性腺激素（Gn）是常用的促排*藥物，包括FSH及HMG，目前Gn的制劑多樣，如hMG、尿FSH和重組FSH，但應(yīng)用時都存在價格高、多胎妊娠和*巢過度刺激綜合征（OHSS）風(fēng)險的問題。常規(guī)方法月經(jīng)3～5天起始，每天HMG1支/d或純FSH75IU/d，排*率較高，妊娠率較高，但*巢過渡刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率高，多胎率高。目前多采用小劑量緩增方案，該方法排*率為70～90%，單*泡發(fā)育率50%～70%，周期妊娠率10～20%，OHSS發(fā)生率較低0%～5%，但治療周期長，患者費用相對高?！　?）來曲唑促排*治療是芳香化酶抑制劑（AIs）的一種新的適應(yīng)證，這類藥物以往主要用于乳癌的治療。它們可以單獨應(yīng)用，也可與FSH聯(lián)合應(yīng)用。主要副作用包括胃腸道反應(yīng)、疲勞、潮熱、頭和背痛。目前臨床常用的芳香化酶抑制劑類藥物是來曲唑，主要用于氯米芬抵抗的患者，排*率達80%，多于月經(jīng)周期開始后或黃體酮撤退性出血后，月經(jīng)第3～7天（共5天）應(yīng)用，之后的監(jiān)測過程同氯米芬?！　。?）胰島素增敏劑（ISD）治療　　PCOS的一個主要特征是胰島素抵抗，導(dǎo)致*償性高胰島素血癥，以便維持正常糖耐量（葡萄糖攝入后胰島素的正常反應(yīng)）。在年輕PCOS婦女中，高胰島素血癥是糖耐量異常和后期心臟疾患的主要危險因素。另外，高胰島素血癥還可引起*巢雄激素合成增加，進而導(dǎo)致無排*、閉經(jīng)和不孕。許多PCOS婦女表現(xiàn)為肥胖，由于體重增加胰島素抵抗更為明顯；非肥胖的PCOS婦女（占PCOS的20%～50%）多有腰圍/臀圍比增加，較正常組亦有更明顯的胰島素抵抗傾向。主要的胰島素增敏藥物有二甲雙胍（metformin）、曲格列酮（troglitazone）、羅格列酮（rosiglitazone）、ioglitazone和D-Chiro-Inosito，它們的主要適應(yīng)證是有胰島素抵抗、糖耐量受損或2型糖尿病的PCOS婦女。　　2.手術(shù)治療　　PCOS患者的治療一直是臨床治療中的難點問題。最早的有效治療方法是1935年Stein和Leventhal報道的雙側(cè)*巢楔形切除術(shù)（BOWR），這種方法開創(chuàng)了手術(shù)治療不孕的時*。手術(shù)治療可以減少*巢中部分顆粒細胞，*巢間質(zhì)產(chǎn)生雄激素減少，從而使循環(huán)中的雄激素水平降低,進而GnRH降低，引起血清雄激素濃度進一步降低，這也說明*巢間質(zhì)亦受垂體-*巢軸調(diào)控。由于雄激素水平降低，術(shù)后大部分患者可恢復(fù)自發(fā)排*和月經(jīng)，有部分可能自然懷孕，但大部分妊娠發(fā)生在術(shù)后6個月左右。手術(shù)治療根據(jù)方法不同分為以下幾種：　　（1）雙側(cè)*巢楔形切除術(shù)（BOWR）是最早且有效的治療無排*性PCOS的方法，手術(shù)需要切除1/3的*巢組織，Stein等報道術(shù)后95%的患者能恢復(fù)正常月經(jīng)，妊娠率能達到85%，之后的報道肯定了這一方法的有效性，但成功率差異較大，但此法有多種不良反應(yīng)，包括手術(shù)后粘連形成導(dǎo)致輸*管性不孕，另外還有報道術(shù)后*巢早衰的發(fā)生。正因為此種方法損傷較大，現(xiàn)在已很少應(yīng)用?！　。?）腹腔鏡下*巢電灼或激光打孔治療（LOD）目前首選的外科手術(shù)治療方法是應(yīng)用熱穿透或激光進行腹腔鏡*巢打孔術(shù)，術(shù)后促排*治療反應(yīng)改善，由于醫(yī)療干預(yù)致多胎妊娠率降低，與*巢楔形切除術(shù)相比術(shù)后粘連發(fā)生率明顯降低。主要適用于氯米芬抵抗患者的二線治療方法，它具有單*泡率高，避免了多胎及OHSS問題，特別是對于BMI小于29以及游離雄激素指數(shù)小于4者治療效果良好，排*率80%～90%，妊娠率60%～70%。　?。?）經(jīng)陰道水腹腔鏡（THL）主要用于無明顯盆腔原因的不孕癥患者輸*管及*巢結(jié)構(gòu)的檢查。通過THL對氯米芬抵抗的PCOS患者進行*巢打孔治療，術(shù)后6個月累積妊娠率達71%?！　?.輔助生育技術(shù)　　對于應(yīng)用6個月以上標準的促排*周期治療后有排*但仍未妊娠的PCOS患者，或多種藥物促排*治療及輔助治療無排*并急待妊娠的患者，可以選擇胚胎移植的輔助生育技術(shù)?！　。?）體外受精技術(shù)（IIVF）對于難治性PCOS患者，IVF-ET是一種有效的治療方法?！　。?）*母細胞體外成熟技術(shù)（IVM）是模擬體內(nèi)*母細胞的成熟環(huán)境，使從*巢采集的未成熟*母細胞在體外達到最后成熟的技術(shù)。PCOS患者的高雄激素水平造成其在促排*過程中易發(fā)生*泡募集過多但成熟障礙的情況，所以，IVM技術(shù)為PCOS患者的不孕治療提供了新的途徑。
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