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美國試管嬰兒:基于單次促排*周期的累積分娩/活產(chǎn)率專家共識

發(fā)表于2021-08-02 13:28:24 44 0
摘要
目前，如何評價輔助生殖治療的成功尚存在爭議，越來越多的學者呼吁將一次完整*巢刺激周期的累積分娩/ 活產(chǎn)率作為一次促排*的關鍵衡量指標。結合近年來國內(nèi)外相關研究進展，本文對累積分娩/ 活產(chǎn)率的定義、臨床意義、計算方法以及影響因素達成部分專家共識，以指導一次促排*累積分娩/ 活產(chǎn)率的臨床應用。
1、積累分娩/活產(chǎn)率產(chǎn)生的背景
體外受精(IVF)全流程是臨床與實驗室的完美結合，包括患者評估、臨床控制性*巢刺激、實驗室多步操作(取*取精、*子/精子評估與選擇、受精、胚胎發(fā)育)、最后進行胚胎移植和黃體支持，以獲得成功妊娠。
對于IVF治療全過程的評估應綜合考慮多方因素，如：根據(jù)*巢儲備進行患者分類、不同促排*方案的選擇、實驗室胚胎培養(yǎng)與評估、胚胎凍存技術、胚胎移植策略和黃體支持策略。自1978年世界第一例試管嬰兒誕生，40年來輔助生殖技術(ART)發(fā)展迅速。
其中1984年第一例冷凍胚胎移植成功獲得活產(chǎn)后，凍存剩余胚胎成為了一種可行的治療選擇。隨著冷凍技術的發(fā)展和選擇性單胚胎移植策略的實施，凍融胚胎移植不斷增加，因此僅僅基于新鮮胚胎移植的成功率已經(jīng)不能準確評估IVF的治療結局。
因此評價IVF成功的指標不僅需要包括風險和安全以及IVF治療的有效性指標，還應同時包含新鮮周期和冷凍周期治療的結果，來評估一個完整治療周期的最終結局(完整周期定義為一次控制性*巢刺激后的新鮮胚胎移植周期及后續(xù)用完所有冷凍胚胎的冷凍周期)，既往基于新鮮周期的評估指標可以作為階段性的指標。
2、積累分娩/活產(chǎn)率的定義
關于累積分娩/活產(chǎn)率的定義尚未達成一致共識，且從目前已經(jīng)發(fā)表的中、英文文獻中對于累積活產(chǎn)率(CLBR)的說法也尚未統(tǒng)一，有一些學者習慣用累積分娩率。
國際輔助生殖技術監(jiān)測委員會(ICMART)在2009年發(fā)表的ART詞匯表4中首次對活產(chǎn)和分娩兩個概念做了明確解釋?；町a(chǎn)是指受精產(chǎn)物從其母體完全取出或娩出(不論妊娠期的長短)，且在與母體分離后存在呼吸或任何生命征象(如心跳、臍帶搏動、隨意肌的運動，不管臍帶已經(jīng)離斷或仍然與胎盤連接)。分娩是指在孕齡超過20整周后，從孕母體內(nèi)取出或娩出一個或多個胎兒。
同時評價ART治療累積成功率的指標為至少有一名活產(chǎn)兒的累積分娩率(cumulativedeliveryratewithatleastonelivebornbaby)，將至少有一名活產(chǎn)兒的累積分娩率定義為從一個啟動ART周期或取*ART周期獲得的至少有一名活產(chǎn)兒的總分娩次數(shù)(包括新鮮胚胎移植、冷凍/凍融胚胎的后續(xù)移植ART周期)。
文中還特別說明了分娩單胎、雙胎和其他多胎的妊娠按一例分娩計算。ICMART在2017年更新的ART常用詞匯定義的文獻中，又對活產(chǎn)和分娩做了補充解釋，活產(chǎn)是指個體新生兒，如為雙胞胎分娩*表兩個活產(chǎn)；而分娩指無論是單胎、雙胎亦或是多胎均記為一次分娩。由此可見分娩的定義更符合目前所發(fā)表文章中累積活產(chǎn)率中所描述的活產(chǎn)定義，因此建議使用累積分娩率作為ART治療成功率的指標。
由于累積分娩率是一個累積成功率的概念，其納入的患者抑或是周期數(shù)量范圍、統(tǒng)計時間范疇往往高于單個治療周期的階段性指標，例如臨床妊娠率、活產(chǎn)率等。因此，不同的利益相關者考慮到統(tǒng)計方法的便利性，對于累積分娩率的定義也存在不同的理解。
2016年歐洲人類生殖及胚胎學會(ESHRE)在HumReprod上發(fā)表了一篇文章，旨在統(tǒng)計多個國家IVF治療累積分娩的情況?？紤]不同國家的不同生殖中心治療方案、移植策略等存在差異，提出了“近似累積分娩率”的概念，將其定義為同一年所有新鮮周期和冷凍周期的分娩數(shù)與取*周期總數(shù)的百分比。
這一概念并不能作為每患者每促排*周期的實際累積分娩率，只能作為大型學術組織統(tǒng)計某區(qū)域范圍內(nèi)或者國家層面統(tǒng)計IVF治療的大致近似累積分娩情況。因此對于生殖中心或者臨床醫(yī)生而言，這種近似累積分娩率并不能真正*表實際治療的累積結局。
從臨床層面出發(fā)，對于累積分娩率定義也存在一些爭議。有學者認為累積分娩率應定義為獲得分娩的患者數(shù)與直至獲得分娩所經(jīng)歷的所有移植周期數(shù)的百分比[7]。但是也有學者認為，這種方法評估了多個促排*周期(包括新鮮和后續(xù)冷凍周期)，且不方便確定起止時間。同一時間段內(nèi)的患者有的是一個促排*周期，有的是多個促排*周期，因此，累積分娩率難以計算。更直觀的定義是基于單個或者多個起始(或取*)周期的累積分娩率。
目前，臨床上普遍比較認可的是將單個完整促排*周期累積分娩率作為整個IVF治療過程的評估指標，其定義是一次*巢刺激開始后首次獲得分娩的患者數(shù)與取*周期所有患者數(shù)的百分比。這一定義涵蓋了一個完整IVF促排*周期全過程的胎兒分娩機會，給予患者整個治療的信心，同時能夠幫助臨床醫(yī)生評估整個促排*治療的成功率和風險性，更具實踐指導意義。
3、累積分娩率的指導意義
累積分娩率同時包含新鮮和冷凍胚胎移植后的成功分娩概率，更適合作為評估IVF成功的指標。“累積”意味著治療成功數(shù)量的增加，對于IVF而言，意味著連續(xù)治療后獲得分娩的機會提高。
從國家層面來講，不同生殖中心的冷凍策略、胚胎培養(yǎng)策略可能有所不同，而累積分娩率作為一個完整IVF促排*周期的評估指標，可用于比較不同生殖中心的治療質(zhì)量。同時，可以參照基于國家層面累積分娩率大數(shù)據(jù)指導醫(yī)療保險政策的制定。
從生殖中心層面來講，累積分娩率可以更全面地反映生殖中心的成功率、IVF治療的療效和花費，可作為生殖中心經(jīng)濟和診療方案策略制定的參考指標。
從臨床醫(yī)生層面來說，累積分娩率可以提供更客觀真實的臨床證據(jù)，提高ART安全性，減少患者流失，擴大醫(yī)生影響力，且有助于全面評價促排*方法和實驗室技術。同時累積分娩率數(shù)據(jù)能夠為醫(yī)生制定治療策略提供更好的數(shù)據(jù)支持，引導患者主動認同治療方案，繼續(xù)進行IVF治療。
從患者層面考慮，選擇IVF治療的夫婦更關心的是一次促排*可以獲得成功分娩的概率。累積分娩率客觀呈現(xiàn)一次完整周期治療后的成功分娩機會，幫助患者對整個治療過程獲得活產(chǎn)的機會有合理預期，從而提升對生殖中心的治療信任度和依從性。
4、積累分娩率的計算方法
基于不同的累積分娩率定義，其計算方法目前也存在一些爭議。準確地計算累積分娩率，需要選擇合適的“分子”和“分母”，同時還應考慮不同患者間新鮮周期及多次冷凍周期移植之間的時間間隔(表1)。
4.1分子和分母層面討論
對于分子的討論，爭議相對較小。一般都是獲得分娩的患者數(shù)/周期數(shù)作為分子，但有些研究將首個分娩的患者數(shù)/周期數(shù)作為分子，而有些研究將所有分娩數(shù)/周期數(shù)作為分子計算，考慮到夫婦因生育二胎帶來的重復統(tǒng)計的影響，因此建議將首次分娩的患者數(shù)/周期數(shù)作為分子。
對于分母的選擇，爭議相對較多。有的計算方法認為分母應為直至獲得分娩所經(jīng)歷的連續(xù)移植周期數(shù)，即包含多個取*周期的新鮮胚胎移植和冷凍胚胎移植。而有的計算方法認為評估多次取*周期的累積分娩率難以計算，且每個患者獲得分娩所經(jīng)歷的取*周期數(shù)不一致。
累積分娩率的計算需反映單個促排*周期的效率，因此更直觀的計算方法是基于單個起始(或取*)周期的累積分娩率，起始(或取*)周期是指一次*巢刺激取*后，包括新鮮周期移植和后續(xù)用完所有胚胎的冷凍周期移植在內(nèi)的一次完整治療周期。
另外，對于*巢反應性較好的正常反應人群和高反應人群，建議統(tǒng)計單個起始(或取*)周期累積分娩率。對于*巢反應性較差的低反應患者，因其一次治療獲*數(shù)較少，可能會累積多個刺激周期后才進行胚胎移植，或者選擇的是非常規(guī)*巢刺激方案，建議統(tǒng)計多個起始(或取*)周期累積分娩率。關于多個起始(或取*)周期累積分娩率的分子和分母有待后續(xù)進一步討論。同時，從臨床實踐出發(fā)，不鼓勵單純?yōu)榱颂岣呃鄯e分娩率的計算結果，進行不必要的胚胎全部凍存或累積。
基于起始(或取*)周期的累積分娩率，根據(jù)不同的統(tǒng)計方法，又可分為兩種方法：
①以患者人數(shù)為單位的累積分娩率=(新鮮+冷凍周期期間首次分娩患者數(shù))/起始(或取*)周期患者數(shù)×100%；
②以周期數(shù)量為單位的累積分娩率=(新鮮+冷凍周期期間有成功分娩的周期數(shù))/起始(或取*)周期數(shù)×100%。兩種方法的不同之處在于分子的統(tǒng)計，以患者數(shù)量為單位，只統(tǒng)計首次分娩率的患者數(shù)，同一患者如多次分娩只計算一次；而以周期數(shù)為單位，能夠獲得分娩的周期都進行了統(tǒng)計，可能會出現(xiàn)同一患者多次分娩的周期數(shù)重復計算。
以患者數(shù)量為單位計算累積分娩率數(shù)據(jù)覆蓋面積更大，對于ART療效評估的宏觀意義更大。對于政府組織而言，以患者數(shù)量為單位的累積分娩率可以為制定醫(yī)療保險政策提供更客觀真實的臨床數(shù)據(jù)，推動降低單次移植胚胎數(shù)目，提高ART安全性，但對于周期治療的臨床細節(jié)評估的意義較少，對于多次分娩僅能評價一次。
以促排*周期為單位計算的累積分娩率，數(shù)據(jù)覆蓋面積相對來說較小，大都以單個或幾個中心進行統(tǒng)計。以促排*周期為單位的累積分娩率可以直接評估每個起始(或取*)周期的治療有效性，對臨床細節(jié)評估的意義更多，同時對于多次分娩可以多次計算。因此對于生殖中心來說，每起始(或取*)周期累積分娩率更能直接反映周期治療的水平、增加患者治療信心。
另外，2016年ESHRE提出了“近似累積分娩率”的算法。以新鮮和冷凍周期獲得分娩的患者總數(shù)為分子，同一年內(nèi)所有進行IVF治療取*的患者總數(shù)為分母。但是這一結果并不能作為每患者/每取*周期實際的累積分娩率，只能作為從國家層面或者某些學組統(tǒng)計多個地區(qū)/國家整體累積分娩率的近似算法。
4.2時間層面討論
關于累積分娩率計算的另一個問題是與治療或者周期數(shù)相關的時間層面問題，例如一次起始(或取*)周期的治療過程包含多少個移植周期？起始治療和結束治療的時間節(jié)點是什么？
累積分娩率的計算需要考慮患者進行凍融胚胎移植的時間。既往一些累積分娩率的計算未能考慮全部冷凍胚胎移植后的截止時間，因此得出的累積分娩率可能會低于實際值。且實際治療過程中，有些患者從開始促排*至最終用完所有冷凍胚胎的時間間隔可能為幾年時間，因此對于每起始(或取*)周期累積分娩率的統(tǒng)計計算帶來一定的難度。
對于這些情況，建議對統(tǒng)計的時間進行合理限定，可根據(jù)不同的需求，設計一個預期的時間階段，考慮本時間段內(nèi)起始(或取*)周期患者的累積分娩率。例如短期評估可考慮6個月；長期評估可考慮12個月亦或是更長時間。需要提醒的是，短期評估設為6個月，因為這個時間基本上只涵蓋了新鮮周期移植結局，因此計算出的累積分娩率可能會偏低。
計算時間范圍為1~2年，大部分患者可能會用完所有冷凍胚胎而且基本沒有可能獲得第二次或者更多次分娩，因此，排除中斷治療患者帶來的偏倚所計算的首次分娩累積分娩率更符合實際。計算時間范圍如果更長(>2年)，患者可能進行多次促排*周期的治療，也可能獲得2次或更多次的分娩，可能會對統(tǒng)計分子分母帶來一定的挑戰(zhàn)。
另外考慮到患者*巢反應性的影響，建議正常人群和高反應人群計算時間范圍為2年的累積分娩率，低反應人群因成功率較低可能需要更多促排*周期治療，可以計算更長時間范圍內(nèi)累積分娩率，如3~5年或者更長時間。綜上，對于常規(guī)起始(或取*)周期累積分娩率的統(tǒng)計或計算，建議隨訪時間為2年。
最后，基于以上對累積分娩率分子、分母以及隨訪時間選擇的討論，綜合考慮生殖中心統(tǒng)計操作的便利性、臨床醫(yī)生對整個ART治療細節(jié)的把控和患者對治療過程的期望值3個層面，建議累積分娩率的計算方法為一次*巢刺激取*后新鮮周期以及用完所有胚胎冷凍周期的首次分娩患者數(shù)占起始*巢刺激周期數(shù)的百分比，隨訪時間為2年。
4.3分析方法討論
目前，累積分娩率的計算通常使用壽命表分析法，其中最常用的為Kaplan-Meier(KM)曲線，一般包含樂觀估計和保守估計2種情況。
樂觀估計是指假設中途退出治療的患者與繼續(xù)治療的患者有相同的獲得分娩的機會，而IVF治療中的高流失率往往導致這一方法過高地估計了IVF的成功率。前面提到的每起始周期累積分娩率計算方法，也都是基于假設所有患者完成了一次完整IVF治療，即包含在一次刺激取*后，經(jīng)過新鮮周期移植和后續(xù)的冷凍周期移植成功獲得分娩的患者和用盡了所有胚胎后仍然沒有獲得分娩的患者。而在實際治療過程中，有一部分患者并沒有完成一次完整治療，還有剩余胚胎就中斷了治療。且當繼續(xù)治療的樣本數(shù)較少時，計算出的累積分娩率可能會出現(xiàn)偏大或偏小的情況，不能很好地*表大樣本的累積分娩率。
另外，樂觀估計可能存在患者選擇偏倚，同時受到地區(qū)醫(yī)療政策的影響。我國大陸地區(qū)實施的輔助生殖治療及促排*用藥均為自費項目，反復治療失敗后仍選擇堅持治療的患者可能經(jīng)濟實力更強，治療依從性更高，相比放棄治療的患者，可能得到更高的累積分娩率。
保守估計是指假設中斷治療患者獲得分娩的機會為零，因此無論繼續(xù)治療的樣本量多或者少，保守計算都會低估實際的累積分娩率。因保守估計主要受患者人群選擇和時間范圍的偏倚影響。高齡人群、低反應人群或者反復著床失敗人群治療成功率普遍較低，治療脫落率較高，且統(tǒng)計時間范圍越長，這一患者人群中斷治療數(shù)量越多。
因此，統(tǒng)計累積分娩率時，建議納入的患者樣本量盡量足夠大且盡量涵蓋合適比例的各類人群、同時隨訪時間適宜，這樣才能使得累積分娩率計算結果更具可信性。對于>35歲的高齡人群出現(xiàn)中斷治療時，建議同時進行保守估計和樂觀估計這兩種“最好”和“最壞”的假設結果，樣本量足夠的前提下，實際累積分娩率應該介于兩者之間。
另外，為了克服KM方法僅分析了分娩率這一單一終點的缺點，有文獻建議可以使用競爭風險(CR)模型來計算累積分娩率。競爭風險模型可以同時分析面臨多種潛在結局的生存數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)包括失效的時間跨度和導致失效的終點事件。
使用KM方法計算累積分娩率時，脫落僅為觀察終點，未納入分析，而使用競爭風險模型計算累積分娩率時，同時將分娩和脫落作為事件終點進行分析，即在整個研究期間，即使患者中斷治療，也在研究持續(xù)觀察范圍內(nèi)。因此，對于脫落率比較高的人群，特別是脫落人群預后較差的情況，如果能夠確定脫落原因，競爭風險模型能更加準確地計算累積分娩率。
5、累積分娩率的影響因素
影響累積分娩率的主要因素包括：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、獲*數(shù)、*子/胚胎質(zhì)量、受精率、冷凍胚胎數(shù)、不孕原因。
一項大型回顧性隊列研究納入1099例年齡為18~40歲的女性，應用拮抗劑固定方案和重組促性腺激素(Gn)治療，評估累積分娩率的影響因素。研究結果表明：年齡、獲*數(shù)、受精率是累積分娩率的顯著影響因素。調(diào)整了年齡、移植時間、受精方式等因素之后，獲*數(shù)仍然是累積分娩率的獨立影響因素。另外一項回顧性隊列研究評估獲*數(shù)與臨床結局之間的關系，并分析了累積分娩率的影響因素。多因素logistic回歸分析結果顯示：獲*數(shù)、BMI顯著影響累積分娩率。另有一項回顧性研究評估選擇性單胚胎移植(eSET)在高齡女性中應用的意義。
多因素logistic回歸分析結果顯示：對于年齡40歲組沒有顯示累積分娩率的顯著影響因素。
另有一項納入1050例患者的隨機對照研究，分別對使用促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑方案和GnRH拮抗劑方案治療的累積分娩率影響因素進行Cox比例風險模型分析，研究表明，女性年齡、獲*數(shù)、BMI及不孕原因與累積分娩率具有顯著相關性。
5.1年齡與累積分娩率的關系
年齡是影響女性生育能力的重要因素。隨著年齡的增加，*巢儲備逐漸下降、對外源性促性腺激素的反應能力下降、獲*數(shù)目減少、*母細胞質(zhì)量(如非整倍體、染色體異常等)下降、優(yōu)質(zhì)胚胎率下降、胚胎著床率及妊娠率下降。
有研究提示，年齡是影響累積分娩率的直接影響因素，隨著年齡的增加，累積分娩率顯著降低，從36歲3個亞組，研究結果顯示接受GnRH激動劑方案治療的患者，隨著年齡的增加，累積分娩率各亞組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.52)，而接受GnRH拮抗劑方案治療的患者隨著年齡增加累積分娩率明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P
5.2獲*數(shù)與累積分娩率的關系
獲*數(shù)是評估一次促排*效能的關鍵指標。一次促排*獲得足夠的獲*數(shù)，才能獲得更多的可移植胚胎，進而，在新鮮胚胎移植之后，還會有更多的冷凍移植機會，增加一次促排*后成功分娩的機會。Sunkara等基于400135個周期的分析也顯示，對于不同年齡亞組(18~34歲、35~37歲、38~39歲、≥40歲)的患者，均是在獲*數(shù)15個時獲得單個周期的最高分娩率。
綜上所述，雖然一次促排*的獲*數(shù)越多，整個治療的累積分娩率越高，但在追求累積分娩率最大化的同時，還應考慮到*巢刺激的安全性和新鮮周期移植的分娩率，因此平衡新鮮周期和累積周期成功率，建議將促排*獲*數(shù)控制在10~15個范圍內(nèi)。
5.3可移植胚胎數(shù)與累積分娩率的關系
一項回顧性研究納入11429例患者共20718個IVF周期，探究達到累積分娩所需的胚胎數(shù)。結果顯示，一次促排*獲得的可移植胚胎數(shù)與累積分娩率呈正相關。因此合理獲*數(shù)范圍內(nèi)，提高一次促排*的獲*數(shù)，可移植胚胎數(shù)越多，累積分娩率越高，獲胚胎數(shù)超過15個，累積分娩率增加較緩慢。
5.4BMI與累積分娩率的關系
一項回顧性分析首次接受IVF長方案助孕治療的1147例年輕且*巢儲備功能良好的不孕女性的臨床資料，探討年輕女性IVF-胚胎移植(IVF-ET)長方案周期累積分娩率的影響因素。
結果發(fā)現(xiàn)對于年輕且*巢儲備功能良好、首次行IVF長方案助孕治療的患者，BMI是累積分娩率的重要影響因素，BMI≥24.2kg/m2組的累積分娩率、獲*數(shù)及可移植胚胎數(shù)顯著低于BMI
另一項隨機對照試驗納入1050例受試者，將患者分為BMI30kg/m23個亞組，分別比較了GnRH拮抗劑和GnRH激動劑方案中不同BMI亞組的累積分娩率。
結果顯示，接受GnRH拮抗劑方案治療的3個不同BMI亞組患者的累積分娩率組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.30)。而接受GnRH激動劑方案治療的患者，BMI>30kg/m2時累積分娩率明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P
由此可見，年齡和獲*數(shù)是影響完整周期累積分娩率的主要影響因素，而女性患者年齡對屬于不可抗力因素，同時年齡會直接影響獲*數(shù)。獲*數(shù)同時會受到*巢刺激方案及不同Gn種類的影響，但是控制性*巢刺激(COS)方案以及Gn藥物是否屬于累積分娩率的獨立影響因素，還有待后續(xù)研究進一步證實。
6、總結
綜合考慮ICMART對輔助生殖領域活產(chǎn)、分娩的定義以及目前已經(jīng)發(fā)表文獻對于累積活產(chǎn)率的描述，建議統(tǒng)一使用累積分娩率作為ART治療成功率的指標。
累積分娩率定義為一次*巢刺激取*后新鮮周期以及用完所有胚胎的冷凍周期的首次分娩患者數(shù)占起始(或取*)周期數(shù)的百分比，隨訪時間為2年?？山柚鶮M壽命表分析法或競爭風險模型進行累積分娩率的統(tǒng)計。這一定義涵蓋一個完整IVF促排*周期的胎兒分娩機會，給予患者整個治療的信心，同時能夠幫助臨床醫(yī)生評估整個治療的成功率和風險性，更具實踐指導意義。
累積分娩率主要受患者年齡和促排*周期獲*數(shù)量的影響，患者BMI、*子/胚胎質(zhì)量、受精率、冷凍胚胎數(shù)、不孕原因也對累積分娩率有一定的影響。IVF治療過程中，在追求最大化累積分娩率的同時，還需考慮新鮮移植結局和*巢過度刺激綜合征(OHSS)風險，把獲*數(shù)控制在合理范圍內(nèi)。
參與本共識撰寫及討論修改的專家(按單位名稱漢語拼音字母順序排列)：北京大學第一醫(yī)院(徐陽)；北京大學第三醫(yī)院(李蓉、喬杰)；北京協(xié)和醫(yī)院(郁琦)；成都市錦江區(qū)婦幼保健院(鐘影)；重慶市婦幼保健院(葉虹)；空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院(王曉紅)；哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(盧美松)；河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院(郝桂敏)；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院(靳鐳)；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院(高穎)；南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(冒韻東)；上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院(孫赟)；深圳中山泌尿外科醫(yī)院(曾勇)；首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(王樹玉)；溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(黃學鋒)；新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(臘曉琳)；鄭州大學第一附屬醫(yī)院(郭藝紅)；中山大學附屬第一醫(yī)院(徐艷文)
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