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美國(guó)試管嬰兒：多囊*巢綜合征診治內(nèi)分泌專家共識(shí)

發(fā)表于2021-08-02 13:07:22 49 0
概述
多囊*巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)又稱Stein-Leventhal綜合征，由Stein和Leventhal于1935年首次報(bào)道[1]，是由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的常見(jiàn)內(nèi)分泌*謝疾病。在育齡婦女中，其患病率約為5%~10%[2]，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素血征、*巢多囊樣表現(xiàn)等，可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等*謝異常，是2型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素[3,4]。
流行病學(xué)
PCOS的患病率因其診斷標(biāo)準(zhǔn)、種族、地區(qū)、調(diào)查對(duì)象等的不同而不同，高發(fā)年齡段為20~35歲。根據(jù)2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)育齡期婦女的患病率為5.6%[5]。
病因?qū)W
PCOS的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，與遺傳及環(huán)境因素密切相關(guān)，涉及神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的復(fù)雜調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。
(一)遺傳因素
PCOS與遺傳有關(guān)，有家族聚集性，患者一級(jí)親屬患PCOS的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群。家系分析顯示，PCOS呈常染色體顯性遺傳或X染色體連鎖顯性遺傳，但不完全遵循孟德?tīng)栠z傳定律[6,7]。PCOS是一種多基因病，目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子相關(guān)基因等[8]。
(二)環(huán)境因素
環(huán)境因素參與了PCOS的發(fā)生、發(fā)展。宮內(nèi)高雄激素環(huán)境、環(huán)境內(nèi)分泌干擾物如雙酚A、持續(xù)性有機(jī)污染物如多氯聯(lián)苯(PCBs)、抗癲癇藥物、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和不良生活方式等均可能增加PCOS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9,10,11]。

臨床表現(xiàn)
(一)月經(jīng)異常及排*異常
月經(jīng)異常可表現(xiàn)為周期不規(guī)律(即初潮2年后仍不能建立規(guī)律月經(jīng))、月經(jīng)稀發(fā)(即周期≥35d)、量少或閉經(jīng)(停經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)以往月經(jīng)周期或≥6個(gè)月)，還有一些不可預(yù)測(cè)的出血。排*異常表現(xiàn)為稀發(fā)排*(每年≥3個(gè)月不排*者)或無(wú)排*。
(二)高雄激素的臨床表現(xiàn)
1．多毛：
上唇、下頜、胸背部(包括乳暈)、下腹部(包括臍周及臍中線)、大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)較粗的體毛，陰毛呈男性型分布，mFG評(píng)分中國(guó)人群大于4分，即提示多毛[12]。
2．痤瘡：
大約25%~35% PCOS患者伴有痤瘡，而83%女性嚴(yán)重痤瘡患者是PCOS。伴有高雄激素表現(xiàn)的痤瘡多見(jiàn)于青春期后痤瘡，皮損表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰和結(jié)節(jié)，好發(fā)于面部中下1/3處，常伴有明顯皮脂溢出和月經(jīng)前期加重，對(duì)常規(guī)治療抵抗。臨床常用Pillsburg四級(jí)改良分級(jí)法將痤瘡嚴(yán)重程度分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)[13]。
3．脫發(fā)：
常表現(xiàn)雄激素源性脫發(fā)，頭發(fā)從前額兩側(cè)開(kāi)始變纖細(xì)而稀疏，逐漸向頭頂延伸，但前額發(fā)際線不后移。
4．男性化體征：
聲音低沉，喉結(jié)突出，女性第二性征逐漸減退與消失，如乳房變小、陰蒂增大。
(三)胰島素抵抗相關(guān)的*謝異常
1．肥胖：
PCOS患者肥胖的患病率為30%~60%[14,15]，以腹型肥胖為主。我國(guó)有34.1%~43.3%的PCOS患者合并肥胖[5]。
2．黑棘皮?。?br /> 它是高胰島素血癥在皮膚的表現(xiàn)，是高*謝風(fēng)險(xiǎn)的臨床標(biāo)志之一。多發(fā)生于頸部、腋窩、腹股溝以及乳房下方，皮膚表現(xiàn)為絨毛狀角化過(guò)度及灰棕色色素沉著。
3．糖調(diào)節(jié)受損(IGR)/2型糖尿?。?br /> IGR包括空腹血糖受損(IFG)及糖耐量受損(IGT)，PCOS患者以餐后血糖升高為主，IGT的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于年齡和BMI匹配的女性。流行病學(xué)調(diào)查顯示，PCOS患者中IGT發(fā)生率約為35%[15]，2型糖尿病發(fā)生率約為10%[15]。
4．脂*謝異常：
約70%的PCOS患者存在脂*謝異常，主要表現(xiàn)為三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)以及非高密度脂蛋白(nHDL)升高；與年齡、體重指數(shù)(BMI)匹配的對(duì)照者相比，非肥胖型PCOS患者也存在低HDL、高極低密度脂蛋白(VLDL)和高LDL的特征[15]。
5．非酒精性脂肪肝(NAFLD)：
PCOS患者較年齡和體重匹配的正常婦女更易患NAFLD，且病理評(píng)分更高[16]。高雄激素血癥的PCOS患者較非高雄激素血癥的PCOS患者更易發(fā)生NAFLD[17]。
6．高血壓：
PCOS患者常以收縮壓升高為主，30歲以后其發(fā)病率開(kāi)始增加，30~45歲達(dá)到正常同齡人的3~5倍，絕經(jīng)后期亦是正常人群的3倍[18,19]。
7．心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)：
隨著年齡的增長(zhǎng)，PCOS患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[20]。PCOS患者血管功能不良與肥胖相關(guān)。此外，與年齡和BMI匹配的非PCOS患者相比，PCOS患者中頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚、冠狀動(dòng)脈鈣化以及輕度主動(dòng)脈鈣化更為顯著[21,22]。
(四)*謝紊亂對(duì)女性生殖功能及圍產(chǎn)期的影響
肥胖和胰島素抵抗被認(rèn)為可以破壞竇*泡的發(fā)育，干擾下丘腦-垂體-*巢軸，導(dǎo)致慢性不排*[23]。研究顯示，肥胖PCOS患者不孕率更高，而且對(duì)誘導(dǎo)排*的藥物反應(yīng)性差，胚胎質(zhì)量也差，體外受精(IVF)移植成功率、懷孕率、活產(chǎn)率均低，流產(chǎn)率高，妊娠并發(fā)癥多[24]。另外，孕前期和孕早期的胰島素抵抗會(huì)增加患者孕期糖尿病、高血壓和先兆子癇的發(fā)生率，導(dǎo)致胎盤功能不全、流產(chǎn)、先天畸形、早產(chǎn)、死產(chǎn)，首次剖宮產(chǎn)率升高，新生兒并發(fā)癥增多，同時(shí)胎兒成年后出現(xiàn)肥胖、胰島素抵抗和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加[24]。有研究顯示，血漿和*泡液中硬脂酸、油酸的濃度與*母細(xì)胞的發(fā)育能力和不良的妊娠結(jié)局有關(guān)[25]。
診斷及鑒別診斷
(一)診斷依據(jù)
1．病史詢問(wèn)：
患者月經(jīng)情況(初潮時(shí)間、月經(jīng)周期、月經(jīng)量等)，有無(wú)高雄激素血癥臨床表現(xiàn)(多毛、痤瘡等)，*謝異常情況(肥胖、糖尿病、高血壓等)，目前是否有生育要求，既往有無(wú)不孕病史及不良妊娠史，飲食和生活習(xí)慣，家族中是否有肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病患者以及女性親屬是否存在月經(jīng)異常、不良生育史和婦科腫瘤病史，都需仔細(xì)詢問(wèn)。
2．體格檢查：
測(cè)定身高、體重、腰圍、臀圍、血壓，評(píng)估多毛和痤瘡，檢查有無(wú)甲狀腺腫大，評(píng)估乳房發(fā)育情況(Tanner分級(jí))[26]，并了解有無(wú)擠壓溢乳，是否有萎縮紋、黑棘皮病及陰蒂肥大。
3．實(shí)驗(yàn)室檢查：
(1)生殖軸的評(píng)估：①高雄激素血癥的評(píng)估：目前沒(méi)有適用于臨床廣泛開(kāi)展的精準(zhǔn)評(píng)估方法，最常用的是測(cè)定血清總睪酮水平。由于不同單位測(cè)定的方法和參考范圍不同，如果測(cè)定值高于當(dāng)?shù)嘏詤⒖挤秶恼Ｉ舷藜纯煽紤]高雄激素血癥。PCOS患者血清總睪酮正?；蜉p度升高，通常不超過(guò)正常上限的2倍，可伴有雄烯二酮升高，硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)正?；蜉p度升高。若有條件，建議同時(shí)測(cè)定性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)，計(jì)算游離雄激素指數(shù)(FAI)＝[總睪酮(nmol/L)×100/SHBG(nmol/L)]，能更好地反映體內(nèi)活性睪酮的水平，F(xiàn)AI正常值為0.7~6.4[27,28]。②黃體生成素(LH)、*泡刺激素(FSH)、雌二醇：月經(jīng)第2~5天或B超未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)*泡時(shí)進(jìn)行測(cè)定。部分PCOS患者可伴有LH/FSH比值≥2。③抗苗勒激素(AMH)：若有條件，建議檢測(cè)AMH以協(xié)助診斷，PCOS患者的血清AMH水平較正常增高。(2)其他內(nèi)分泌激素測(cè)定排除相關(guān)疾病(詳見(jiàn)鑒別診斷)：甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能、血清催乳素、血清17-羥孕酮(17-OHP)等。(3)*謝風(fēng)險(xiǎn)和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：①葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)+胰島素釋放試驗(yàn)(IRT)測(cè)定：推薦5點(diǎn)法(0、30、60、120、180 min)。②其他指標(biāo)：血脂、肝功能、腎功能、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、心電圖、頸動(dòng)脈超聲，若有條件可行體脂率分析。
4．子宮及附件超聲檢查：
超聲檢查前應(yīng)停用性激素類藥物至少1個(gè)月。月經(jīng)周期的第3~5天(月經(jīng)規(guī)律者)或無(wú)優(yōu)勢(shì)*泡狀態(tài)下行超聲檢查，稀發(fā)排*患者若有*泡直徑>10 mm或有黃體出現(xiàn)，應(yīng)在以后周期進(jìn)行復(fù)查。推薦腔內(nèi)超聲檢查，無(wú)性生活者需經(jīng)直腸超聲檢查、有性生活者經(jīng)陰道超聲檢查。需注意的是*巢多囊(PCO)并非PCOS所特有。正常育齡婦女中20%~30%可有PCO，PCO也可見(jiàn)于口服避孕藥后、閉經(jīng)等情況。
5．診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1)育齡期PCOS的診斷：根據(jù)2011年中國(guó)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[29]，符合以下條件：疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件。另外再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：
(a)高雄激素表現(xiàn)或高雄激素血癥；
(b)超聲表現(xiàn)為PCO。標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方法：(a)月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)周期35 d~6個(gè)月；閉經(jīng)：繼發(fā)性閉經(jīng)(停經(jīng)時(shí)間≥6個(gè)月)常見(jiàn)；原發(fā)性閉經(jīng)(16歲尚無(wú)月經(jīng)初潮)少見(jiàn)；不規(guī)則子宮出血，月經(jīng)周期或經(jīng)量無(wú)規(guī)律性。(b)高雄激素表現(xiàn)包括痤瘡(復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位)、多毛(上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)；高雄激素血癥依據(jù)總睪酮的測(cè)定，睪酮水平與臨床高雄激素癥狀的程度無(wú)相關(guān)關(guān)系。(c)PCO診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)或雙側(cè)*巢內(nèi)直徑2~9 mm的*泡數(shù)≥12個(gè)/*巢，和(或)*巢體積≥10 ml[*巢體積按0.5×長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑(cm)計(jì)算]。排除診斷：排除其他類似的疾病是確診PCOS的條件。部分PCOS患者可伴有催乳素輕度升高，但如果催乳素水平升高明顯，應(yīng)排除垂體催乳素瘤；對(duì)稀發(fā)排*或無(wú)排*患者，應(yīng)測(cè)定FSH和雌二醇水平以排除*巢早衰和中樞性閉經(jīng)、測(cè)定甲狀腺功能以排除甲減/甲亢引發(fā)的月經(jīng)紊亂；如高雄激素血癥或明顯的高雄激素臨床表現(xiàn)，應(yīng)排除非典型性腎上腺皮質(zhì)增生(NCAH)、皮質(zhì)醇增多癥、分泌雄激素的*巢腫瘤等。確診PCOS：具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排*異常的疾病才能確診。(2)青春期PCOS的診斷：對(duì)于青春期PCOS的診斷必須同時(shí)符合以下3個(gè)指標(biāo)，包括：①初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)；②高雄激素血癥或高雄激素的臨床表現(xiàn)；③超聲下*巢PCO表現(xiàn)或體積增大(>10 ml)；同時(shí)應(yīng)排除其他疾病。
6．胰島素抵抗的評(píng)估方法：
胰島素抵抗是指胰島素效應(yīng)器官或部位對(duì)其轉(zhuǎn)運(yùn)和利用葡萄糖的作用不敏感的一種病理生理狀態(tài)。一些臨床特征可以提示胰島素抵抗，如腹型肥胖、血脂異常、黑棘皮病、高血壓、糖調(diào)節(jié)異常[30]。
(1)金標(biāo)準(zhǔn)：高胰島素正糖鉗夾試驗(yàn)，用平均血糖利用率/平均胰島素濃度(M/I)進(jìn)行判斷，實(shí)驗(yàn)復(fù)雜，不作為常規(guī)檢查，僅用于科研。
(2)空腹胰島素測(cè)定：由于檢測(cè)方法和人群的差異，建議高于當(dāng)?shù)卣⒖贾?~5倍者判定為胰島素抵抗和高胰島素血癥[31,32]。空腹胰島素正?；蜉p度升高不能排除胰島素抵抗。
(3)穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)：空腹胰島素(μU/ml)×空腹血糖(mmol/L)/22.5[33,34]，或量化胰島素敏感指數(shù)(QUICKI)1/[Log空腹胰島素(μU/ml)×空腹血糖(mg/dl)][35]。參考范圍依據(jù)當(dāng)?shù)厝巳旱臏y(cè)定值。
(4)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)及胰島素釋放試驗(yàn)：建議采用5點(diǎn)法。糖負(fù)荷后胰島素分泌曲線明顯升高(高峰值超過(guò)基礎(chǔ)值的10倍以上)，胰島素曲線下面積增大，或胰島素分泌延遲、高峰后移至120 min，或胰島素水平180 min時(shí)仍不能回落至空腹水平[30]。
7．PCOS患者*謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：
見(jiàn)表1
(二)鑒別診斷
1．先天性腎上腺皮質(zhì)增生(CAH)：
非經(jīng)典型CAH，因21-羥化酶缺陷導(dǎo)致。此病以腎上腺源性的雄激素輕度升高為主。鑒別主要依賴基礎(chǔ)狀態(tài)下及ACTH興奮后的17-羥孕酮(17-OHP)的測(cè)定?；A(chǔ)17-OHP10 ng/ml，則診斷為CAH；若17-OHP在2~10 ng/ml之間，需要進(jìn)行ACTH興奮試驗(yàn)[40]。
2．皮質(zhì)醇增多癥：
皮質(zhì)醇增多癥由腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量的糖皮質(zhì)激素所致。對(duì)懷疑有皮質(zhì)醇增多癥者，可通過(guò)測(cè)定皮質(zhì)醇節(jié)律、24 h尿游離皮質(zhì)醇及1 mg地塞米松抑制試驗(yàn)進(jìn)行篩查，若午夜1 mg地塞米松抑制試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)次日晨血皮質(zhì)醇
3．雄激素相關(guān)腫瘤：
總睪酮高于正常上限值的2.5倍時(shí)應(yīng)注意排除產(chǎn)生雄激素的*巢腫瘤。盆腔B超、MRI或CT可協(xié)助診斷。若DHEA-S>800 μg/dl應(yīng)注意排除腎上腺腫瘤，腎上腺CT和MRI檢查可協(xié)助診斷。
4．高催乳素血癥：
部分PCOS患者可有血清催乳素輕度升高[41]。若血清催乳素反復(fù)持續(xù)增高，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的病因鑒別(如催乳素瘤等)。
5．甲狀腺疾?。?br /> 根據(jù)臨床表現(xiàn)和甲狀腺功能測(cè)定(FT3、FT4、TSH及抗甲狀腺自身抗體)并結(jié)合甲狀腺超聲可進(jìn)行診斷。
6．早發(fā)性*巢功能不全(POI)：
年齡
7．功能性下丘腦性閉經(jīng)：
通常血清FSH、LH低下或正常、FSH水平高于LH水平，雌二醇相當(dāng)于或低于早*泡期水平，無(wú)高雄激素血癥，在閉經(jīng)前常有快速減重或精神心理障礙壓力大等誘因。

治療
(一)生活方式干預(yù)
無(wú)論肥胖或非肥胖PCOS患者，生活方式干預(yù)都是基礎(chǔ)治療方案[2,42,43]，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)等。
1．飲食干預(yù)：
總能量的控制及膳食結(jié)構(gòu)的合理化是關(guān)鍵，推薦碳水化合物占45%~60%，并選擇低生糖指數(shù)(GI)食物，脂肪占20%~30%，其中以單不飽和脂肪酸為主，飽和及多不飽和脂肪酸均應(yīng)小于10%，蛋白質(zhì)占15%~20%，以植物蛋白、乳清蛋白為主，同時(shí)要攝入豐富的維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維[44]。
2．運(yùn)動(dòng)干預(yù)：
對(duì)于肥胖或超重的患者，運(yùn)動(dòng)的主要目標(biāo)是改善身體脂肪分布及減重[45]，體重下降5%~10%可使患者的生殖和*謝異常得到明顯改善[46]。建議每周累計(jì)進(jìn)行至少150 min中等強(qiáng)度(達(dá)到最大心率50%~70%)的運(yùn)動(dòng)效果，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，每次20~60 min，視運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度而定[47]。對(duì)于體重正常但存在胰島素抵抗和高胰島素血癥的患者，運(yùn)動(dòng)同樣可以增加胰島素敏感性，有利于其臨床轉(zhuǎn)歸。
3．行為干預(yù)：
戒煙限酒和心理調(diào)整(去除焦慮、抑郁等不良情緒)能糾正不良的生活習(xí)慣，對(duì)于鞏固飲食及運(yùn)動(dòng)療法的效果、防止體重反彈有著重要作用[48]。
(二)*謝異常干預(yù)
適應(yīng)人群：以*謝異常表型為主的PCOS患者。
1．青春期：
合并IGR或糖尿病的非肥胖或肥胖PCOS患者，如果單純生活方式干預(yù)效果欠佳，推薦加用二甲雙胍，最大劑量推薦1 500 mg/d，療程至少3個(gè)月[49]。對(duì)于合并超重或肥胖的PCOS患者，經(jīng)過(guò)生活方式干預(yù)治療，體重下降幅度小于基礎(chǔ)體重的5%，建議在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)用或改用脂肪酶抑制劑(奧利司他)[50]：該藥物通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制胰腺、胃腸道中脂肪酶的作用，抑制腸道食物中脂肪的分解吸收，減輕體重，小樣本的研究提示其還能降低雄激素水平[51]。需注意的是青春期PCOS患者減輕體重不宜過(guò)快，應(yīng)循序漸進(jìn)，以不影響青春期正常發(fā)育為原則。
2．育齡期：
(1)合并IGR：非孕期：不論肥胖或非肥胖的PCOS患者推薦診斷成立后即可開(kāi)始二甲雙胍治療[49]，該藥主要通過(guò)改善肝臟及外周組織的胰島素抵抗，抑制肝臟糖異生和糖原分解，增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用，改善高胰島素血癥。建議小劑量開(kāi)始，逐漸加量，非肥胖患者推薦1 000~1 500 mg/d，肥胖患者推薦2 000~2 500 mg/d，餐時(shí)或餐后立即服用，療程至少3到6個(gè)月。若胰島素抵抗或糖調(diào)節(jié)異常明顯改善，備孕患者建議使用至確診妊娠，無(wú)妊娠計(jì)劃患者可使用至糖調(diào)節(jié)異?；謴?fù)；若治療3~6個(gè)月沒(méi)有效果，建議調(diào)整治療方案，可考慮在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)用或改用：①噻唑烷二酮類藥物(吡格列酮)[52]，該藥可提高靶組織對(duì)胰島素作用的敏感性，減少外周組織和肝臟的胰島素抵抗，減少肝臟糖原輸出，改善糖脂*謝，并有減輕炎癥狀態(tài)等作用，小樣本研究提示其能改善高雄激素血癥和排*[53]，聯(lián)合二甲雙胍具有協(xié)同治療效果，用藥期間需避孕；②α-葡萄糖苷酶抑制劑，該藥可競(jìng)爭(zhēng)性抑制α-糖苷酶進(jìn)而減少糖類在小腸中的吸收，同時(shí)還能調(diào)節(jié)腸道菌群，增加患者餐后GLP-1水平[54,55]，改善血脂，小樣本的證據(jù)提示阿卡波糖降低LH水平和改善高雄激素血癥[56]；用藥期間需避孕。孕期：對(duì)于已經(jīng)妊娠患者，首選生活方式干預(yù)，若血糖無(wú)法達(dá)到孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)使用胰島素；無(wú)二甲雙胍禁忌的情況下，取得患者知情同意后亦可慎重使用二甲雙胍[57]。
(2)肥胖和脂肪肝：在生活方式干預(yù)不能有效地控制體重和改善脂肪肝時(shí)，應(yīng)盡早輔助藥物治療。非孕期：推薦二甲雙胍治療，療程至少3到6個(gè)月，體重下降幅度達(dá)到原體重的至少5%，備孕患者建議使用至確診妊娠。若體重下降幅度小于原體重的5%，建議聯(lián)用或改用奧利司他[50,58]，若生活方式干預(yù)和藥物均不能有效地控制體重和改善脂肪肝可考慮*謝手術(shù)，適用人群包括：BMI>35 kg/m2或BMI>30 kg/m2至少有一項(xiàng)或以上合并癥，具體參見(jiàn)2017 AACE指南[59]。若患者合并脂肪肝伴肝酶升高未超過(guò)正常上限的3倍，建議僅用改善胰島素敏感性的藥物治療，若肝酶超過(guò)正常上限的3倍，建議保護(hù)肝臟，改善肝功能，具體參見(jiàn)2017亞太工作組非酒精性脂肪性肝病診療指南[60]。孕期：若懷孕時(shí)體重仍超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)范圍，不建議在孕期中繼續(xù)減重，但應(yīng)該控制體重的增加速度[61]。
(3)脂質(zhì)*謝異常：合并血脂異常的患者，如果生活方式干預(yù)無(wú)效，可首選他汀類藥物，該藥物通過(guò)選擇性抑制3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶，可以改善血脂紊亂，小樣本的研究提示其還能降低雄激素水平[62]，具體藥物和療程參見(jiàn)2016年中國(guó)成人血脂異常防治指南[38]，改善血脂異常的治療對(duì)PCOS患者的長(zhǎng)期影響不明確。若PCOS患者無(wú)血脂紊亂及心血管疾病高危因素，他汀類藥物不作為治療的常規(guī)推薦藥物。(4)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)：降低PCOS患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是PCOS治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)。綜合管理，減少心血管疾病危險(xiǎn)因子，如戒煙、減重或改善腹型肥胖、糾正糖脂*謝紊亂、降低血壓、治療阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)等極為重要[4]。
(三)生殖異常干預(yù)
1．抗高雄激素血癥治療：
適用人群以高雄激素血癥表型為主的PCOS患者。
(1)短效口服避孕藥(OCP)：對(duì)于青春期和育齡期PCOS患者，高雄激素血癥及臨床表現(xiàn)(多毛癥、痤瘡等)建議OCP作為首選治療。對(duì)于月經(jīng)尚未來(lái)潮的患者，只要已進(jìn)入青春發(fā)育晚期(如乳房發(fā)育≥Tanner Ⅳ級(jí))，有需求者亦可選用OCP治療。OCP治療痤瘡一般約需3~6個(gè)月可見(jiàn)效；多毛至少治療6個(gè)月后才顯效。對(duì)于使用OCP治療無(wú)效的痤瘡及脫發(fā)患者，需到皮膚科就診，配合相關(guān)的局部治療或進(jìn)行物理治療。需要注意：在無(wú)其他*謝危險(xiǎn)因素的情況下，可單獨(dú)使用OCP；有其他*謝危險(xiǎn)因素的情況下，建議使用OCP時(shí)聯(lián)用改善*謝風(fēng)險(xiǎn)的藥物[63,64]。
(2)螺內(nèi)酯：適用于OCP治療效果不佳、有OCP禁忌或不能耐受OCP的高雄激素血癥患者。每日劑量60~100 mg[49,65,66]，建議在有效避孕的情況下，小劑量開(kāi)始逐漸加量使用，至少使用6個(gè)月見(jiàn)效。在大劑量使用時(shí)，會(huì)發(fā)生乳房脹痛、月經(jīng)紊亂、頭痛或多尿，需注意低血壓及高血鉀，建議定期復(fù)查血鉀和腎功能。
2．調(diào)整月經(jīng)周期：
適用于青春期、育齡期無(wú)生育要求、因排*障礙引起月經(jīng)紊亂的PCOS患者。
(1)周期性使用孕激素：對(duì)于無(wú)高雄激素血癥及臨床高雄激素表現(xiàn)，及無(wú)胰島素抵抗的患者可周期性使用孕激素。藥物包括地屈孕酮10~20 mg/d或黃體酮100~200 mg/d或醋酸甲羥孕酮10 mg/d，每周期10~14 d。此方法不影響*謝，不抑制下丘腦-垂體-性腺軸。(2)短效口服避孕藥(OCP)：對(duì)于月經(jīng)量過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)且有高雄激素血癥和(或)高雄激素表現(xiàn)的PCOS患者可給予OCP。OCP首選達(dá)英35，從月經(jīng)第3~5天開(kāi)始服用，連續(xù)服用21 d(連續(xù)使用不超過(guò)6個(gè)月)。合并重度肥胖、糖脂*謝紊亂的患者，建議聯(lián)合二甲雙胍或胰島素增敏劑治療。
(3)雌孕激素序貫療法：對(duì)于有生育要求或雌激素偏低、有圍絕經(jīng)期癥狀的PCOS患者，可給予雌孕激素序貫方法調(diào)節(jié)月經(jīng)異常，具體方案參照絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南[67]。
3．促排*：
適用于以生育障礙為主要表型的PCOS患者。有生育要求的無(wú)排*女性均可用，建議孕前咨詢，要考慮到肥胖、高雄激素血癥、年齡、*巢體積和月經(jīng)異常等因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響。具體方案參照多囊*巢綜合征不孕治療共識(shí)[68]。合并*謝異常的PCOS患者建議促排*前首先糾正*謝異常。
(四)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防與管理
定期的管理對(duì)PCOS本身及其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防極為重要。若PCOS患者具有早發(fā)心血管疾病家族史、吸煙史、IGR/2型糖尿病、高血壓、血脂異常、睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)、肥胖(尤其是中心性肥胖)等危險(xiǎn)因素，應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)[4,49]。PCOS合并IGR，建議每年進(jìn)行OGTT檢查，已經(jīng)診斷2型糖尿病，要給予適當(dāng)?shù)慕堤侵委?；若合并血脂異常建議每3~6個(gè)月復(fù)查[38]，如存在中心性肥胖或其他糖尿病高危風(fēng)險(xiǎn)因素，檢查頻率應(yīng)該增加[49]。而對(duì)于肥胖、高胰島素血癥、糖尿病及年輕長(zhǎng)期不排*的PCOS患者，子宮內(nèi)膜增生或內(nèi)膜癌的發(fā)生明顯增加，應(yīng)定期婦科超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜[2]。
(五)中醫(yī)中藥與中西醫(yī)結(jié)合治療
中醫(yī)認(rèn)為PCOS與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)，兼雜氣郁、痰濕、血瘀、內(nèi)熱等多種病理因素，治療上主要是在調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎的基礎(chǔ)上根據(jù)辯證分別施以理氣、化痰、利濕、化瘀、清熱等多種手段，如能結(jié)合月經(jīng)周期進(jìn)行分期用藥將更加有助于恢復(fù)PCOS患者的排*乃至成功受孕。中藥、針刺、艾灸、穴位埋線等也有一定的效果。
共識(shí)專家組名單
寧光(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌*謝病科)、陳子江(山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院)、劉偉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科)、王衛(wèi)慶(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌*謝病科)、陶弢(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科)、祝之明(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院內(nèi)分泌科)、秦貴軍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科)、曲伸(上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科)、李玲(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)分泌科)、林金芳(上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、孫赟(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科)、石玉華(山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院)、鞠強(qiáng)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院皮膚科)、孫建琴(上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)附屬華東醫(yī)院老年科)、桑珍(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科)、王麗華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科)。
文章來(lái)源：中華內(nèi)分泌*謝雜志
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