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美國(guó)試管嬰兒：每個(gè)胚胎都應(yīng)該做第三*試管嗎？

發(fā)表于2021-08-02 11:05:27 44 0
本世紀(jì)以來(lái)西方國(guó)家每年出生的試管嬰兒比例占總新生兒的1%～3%，我國(guó)2012年試管嬰兒出生的比例也已經(jīng)超過(guò)1％，這個(gè)比例還在逐年增加。人們漸漸開始不滿足于通過(guò)試管嬰兒技術(shù)獲得一個(gè)孩子，更想要一個(gè)人工定制的完美寶寶了。而聽上去像是“最高級(jí)別”的三*試管嬰兒究竟是什么？



其實(shí)，老百姓口中的可以挑選胚胎的第三*試管嬰兒技術(shù),也就是胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）／篩查（PGS），也在也稱（PGT）。

什么是PGS？

胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(Pre-implantation Genetic Screening, PGS)，目前也稱PGT-A(Pre-implantation Genetic Testing - Aneupolid )。是指在體外受精助孕（IVF）的程序中，進(jìn)行胚胎染色體組篩查，剔除非整倍體的胚胎，選擇正常胚胎植入，以期改善IVF結(jié)局。簡(jiǎn)而言之，就是通過(guò)新的檢測(cè)技術(shù)選擇正確的潛力股——胚胎種子植入。



哪些患者適合選擇PGS？

目前國(guó)際共識(shí)，PGS技術(shù)的適應(yīng)人群包括這幾類：
女方年齡大于35歲（AMA）；
反復(fù)自然流產(chǎn)在2次及以上（RM）；
反復(fù)種植失?。≧IF），高評(píng)分胚胎移植3次及以上未妊娠；
嚴(yán)重的男性不育（SMF），男方嚴(yán)重少弱精子癥、畸精癥；
其他：選擇性單胚胎移植（eSET）等。

多胎妊娠，包括雙胎妊娠是公認(rèn)的助孕并發(fā)癥，多胎妊娠伴發(fā)的流產(chǎn)，早產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥是業(yè)界一直在關(guān)注的問(wèn)題，減少移植胚胎數(shù)，降低多胎率是很多業(yè)內(nèi)專家的共識(shí)，歐洲大部分國(guó)家提倡選擇性單胚胎移植，怎樣才能選出一個(gè)最有發(fā)育潛力的胚胎移植最困擾胚胎學(xué)家。PGT能進(jìn)行胚胎染色體組篩查，選擇正確的潛力股胚胎種子成為重要方法。

觀點(diǎn)之爭(zhēng)

是不是每一個(gè)試管嬰兒都需要做PGT呢？PGT是否能提高IVF的臨床妊娠率?這個(gè)問(wèn)題專家意見也不盡一致，2010年美國(guó)生殖年會(huì)（ASRM）曾就這個(gè)問(wèn)題開展了一場(chǎng)激烈的專業(yè)辯論。

1、爭(zhēng)論的焦點(diǎn)落在：
胚胎活檢取材的風(fēng)險(xiǎn)和診斷技術(shù)的局限。

辯論正方認(rèn)為PGT通過(guò)檢測(cè)選擇合適的胚胎移植能提高胚胎種植率及臨床妊娠率，降低流產(chǎn)率；

辯論反方則回顧性分析了以往的PGT-A文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，認(rèn)為PGT-A并未明顯改善胚胎的種植率及臨床妊娠率。反方認(rèn)為活檢取材對(duì)胚胎的潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)，而檢測(cè)技術(shù)本身存在局限。既往用的多色熒光原位雜交技術(shù)只能檢測(cè)有限的幾條染色體，結(jié)果并不全面。因而認(rèn)為PGT-A并不能讓患者真正受益。

正方的反駁觀點(diǎn)：部分文獻(xiàn)報(bào)道的PGT-A并未明顯改善臨床結(jié)局，可能與各個(gè)中心的活檢技術(shù)參差不齊,胚胎的活檢細(xì)胞數(shù)目和部位、基因檢測(cè)平臺(tái)的差異相關(guān)?；顧z技術(shù)成熟的中心，其PGT-A成功率明顯提高。另外檢測(cè)技術(shù)確實(shí)存在局限，不同的機(jī)構(gòu)檢測(cè)染色體的范圍不盡一致也是一個(gè)重要原因，因?yàn)闄z測(cè)范圍越大，成功率也越高。

結(jié)論究竟如何呢？經(jīng)過(guò)幾年的分子診斷技術(shù)的發(fā)展，檢測(cè)技術(shù)得到了突破。芯片技術(shù)及測(cè)序技術(shù)可以同時(shí)得到全染色體組的信息，大大提高了診斷的準(zhǔn)確性,但是現(xiàn)有的基因測(cè)序技術(shù)，對(duì)于不同的檢測(cè)平臺(tái)，差異也有存在。

2、爭(zhēng)論的另一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題是：
取樣活檢本身對(duì)胚胎的潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)

近幾年囊胚活檢已經(jīng)逐步取*了以往的第3天胚胎活檢，故而活檢技術(shù)對(duì)胚胎的潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)也已經(jīng)基本解決了。但是，有關(guān)PGT的爭(zhēng)論并未落下帷幕。

2014年歐洲生殖年會(huì)（ESHRE）PGT-A的匯總數(shù)據(jù)顯示，采用囊胚活檢結(jié)合新的全基因組芯片或測(cè)序技術(shù)進(jìn)行胚胎篩選成為PGT的標(biāo)配，對(duì)有移植胚胎的周期，可以提高胚胎著床率，降低流產(chǎn)率，也可以以此作為選擇性單胚胎移植，提高助孕結(jié)局的有效措施。但是對(duì)于*巢功能正常的夫婦，從起始周期來(lái)計(jì)算PGT-A的活產(chǎn)率，實(shí)際上是降低的，只是對(duì)高齡、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者降低了流產(chǎn)率，并未提高活產(chǎn)率。



結(jié)論貌似證明，PGT-A可以對(duì)部分患者，如高齡反復(fù)流產(chǎn)的患者降低流產(chǎn)率，是不是意味著PGT-A應(yīng)該臨床推廣了呢？

答案不盡然

PGT相對(duì)操作復(fù)雜，費(fèi)用不菲，并且存在一定的誤差，減少了可移植胚胎的數(shù)目，和其帶來(lái)的益處相比，性價(jià)比到底如何仍然頗有爭(zhēng)議。相信通過(guò)樣本量的擴(kuò)大，這一衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的問(wèn)題也將有答案。


（圖：*裂期（D3）胚胎活檢取材和囊胚（D5）胚胎活檢取材）

結(jié)語(yǔ)

PGT-A有明確的臨床適應(yīng)指征，是否需要選擇PGT-A還需要根據(jù)患者夫婦和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況綜合評(píng)估選擇。
本文作者：吳畏
主任醫(yī)師
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