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做試管嬰兒反復(fù)失敗，如何不再試錯？

發(fā)表于2021-07-26 16:42:09 46 0
從每年接診的幾千例臨床案例看，所謂 “多次試管失敗” 無外乎四種情況：取不到*、配不成胚胎、著床失敗或者著床后胎停流產(chǎn)。
1、取不到*：因?yàn)?巢反應(yīng)不良導(dǎo)致治療周期取消，例如*泡不長、取*空泡、*子變異都屬于這一類;
2、培養(yǎng)失敗無胚胎可用：取到了*但培養(yǎng)不成功，例如受精失敗、受精*停止分裂、單核多核、養(yǎng)囊失敗等，都屬于這一類;
3、有胚胎反復(fù)移植著床失?。阂?yàn)槊總€醫(yī)院胚胎培養(yǎng)和移植技術(shù)的差異，對反復(fù)移植不著床沒有絕對的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為 3個移植周期、6-8個初期胚、2-3個囊胚移植仍然不能懷孕者，即可診斷為反復(fù)種植失敗；
4、生化或胎停流產(chǎn)：兩次以上HCG陽性但是胚胎沒有再繼續(xù)生長，沒有胎芽、胎心或染色體篩查不通過等。

下面我們就來逐個分析這四種情況的原因及解題思路：
一、取不到*?
在做試管嬰兒治療的過程中，第一步就是促排*。促排*過程中，如果AMH*子庫存水平低，或者FSH高*巢功能差對藥物反應(yīng)差，*巢不能順利產(chǎn)生足夠數(shù)量的成熟*子，只能取消周期。
遇到這種情況，第一個問題要問AMH是多少?
AMH(Anti-Müllerian Hormone)，全稱抗穆勒氏管激素，由發(fā)育成竇*泡(B超可見)之前的原始*泡分泌。根據(jù)血液中AMH含量，可以評估*巢中的*子儲備，比FSH更準(zhǔn)確。
如果AMH低，那就意味著庫存里沒有*了，這是一個巧婦難為無米之炊的境況。這時候即使采用大量的促排藥物也不見得結(jié)果更好，可以考慮將大促換成微促，從快跑變成慢跑，以次數(shù)來累積個數(shù)。如果做過多次微促法依然無法取到合用的*子，就需要考慮采用捐贈*子了。
如果AMH高，要考慮的就是有*為什么卻促不出來?促排*方案是否適合呢?如果使用不適合的方案走了彎路，不僅效果不好，而且會進(jìn)一步增加*巢負(fù)擔(dān)，延誤最佳治療時機(jī)。
目前應(yīng)用的典型促排*方案有：1. 自然周期; 2 .微刺激 ;3 .加強(qiáng)微刺激 ;4. 拮抗法 ;5. 短方案; 6. 長方案。促排程度從小到大，前三種屬于微促，后三種屬于大促。除了促排*方案，藥物的選擇、取*時機(jī)、夜針用藥、取*手術(shù)的偏差等執(zhí)行中的細(xì)節(jié)也需要考慮。
二、配不成胚胎?
*子取出后，和精子一起開始了受精培養(yǎng)的過程，過程中*子和精子攜手層層闖關(guān)，每一關(guān)都有過關(guān)或掉隊(duì)的，最終勝出的會成為囊胚種子，有機(jī)會被種植孵化成為新的生命。
從臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，這個過程的平均通過率如下：10個* -> 8個成熟 -> 7個受精 -> 6個分裂 -> 5個走到D3初期胚 -> 3個走到D5囊胚 -> 1個健康出生孩子。
你的情況如果顯著多次低于這個標(biāo)準(zhǔn)，可以按照這個順序找原因：*子成熟率低考慮促排*方案和夜針的問題;受精率低考慮改變精*結(jié)合的方式(自然受精或顯微受精);受精后不分裂和囊胚培養(yǎng)不成功則主要是*子精子質(zhì)量問題。準(zhǔn)父母雙方生理年齡越大精*老化越嚴(yán)重，女方的多囊*巢囊腫以及長期的激素失衡都會降低*子質(zhì)量。
胚胎培養(yǎng)成功的基礎(chǔ)是*子精子自身良好的受孕能力。如果有過幾次失敗，準(zhǔn)父母們一方面需要通過易孕體質(zhì)調(diào)理的持續(xù)努力來提升精*質(zhì)量;另一方面需要放下包袱，多次嘗試。人體是一個生態(tài)系統(tǒng)，每次排出的精子*子都有偶然性，多次嘗試是硬道理，而不是輕易放棄。
生殖中心的胚胎培養(yǎng)技術(shù)和每個操作細(xì)節(jié)非常關(guān)鍵。胚胎培養(yǎng)室軟硬件條件、培養(yǎng)液的使用、培養(yǎng)師每一個操作小動作對于受精*的體外培養(yǎng)結(jié)果都有影響。
三、反復(fù)移植不著床?
因?yàn)槊總€醫(yī)院胚胎培養(yǎng)和移植技術(shù)的差異，對反復(fù)移植不著床沒有絕對的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為 3個移植周期、6-8個初期胚、2-3個囊胚移植仍然不著床的，即可診斷為反復(fù)種植失敗。
胚胎是影響種植成功與否的第一要素。絕大多數(shù)的不著床，都是由于胚胎發(fā)育潛能差，這個種子(胚胎)很難發(fā)芽或長大。
有些患者做了幾次移植，但每次放的都是初期胚，也就是體外培養(yǎng)了2或3天的4～8細(xì)胞。這樣的胚胎每次種植的著床率只有10～20%，移植幾次不成功，是符合概率的，并不讓人吃驚。最強(qiáng)大的種子，是高等級囊胚。如果囊胚還做過了PGS染色體篩查，單顆單次種植的著床率可以達(dá)到6成～7成。
如果種子沒有問題，那么反復(fù)不著床的原因可以歸結(jié)為子宮內(nèi)膜接受性下降或者胚胎和子宮內(nèi)膜間對話出現(xiàn)異常。通俗的說，就是孕育生命的土地出了問題。這時的解題思路如下：
子宮內(nèi)膜是否合格?
移植要求子宮內(nèi)膜超過8mm。很多患者之前有過流產(chǎn)史，內(nèi)膜受過基底層損傷，即使使用了大量激素內(nèi)膜也難以恢復(fù)。如果做了幾次人工周期內(nèi)膜還不達(dá)標(biāo)，那么可能需要通過*理孕母的子宮來懷孕。
子宮病變是否需要處理?
例如子宮息肉、粘膜下子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、腺肌癥等各種病變，都可能降低種植受孕的可能。
診斷的第一步是做宮腔鏡。宮腔鏡可以幫助醫(yī)生掌握子宮情況的第一手情報(bào)，然后根據(jù)具體癥狀再酌情處理。比如內(nèi)膜診刮Scratch松土、模擬移植周期ERA test、服用肝素阿司匹林、免疫檢查、慢性炎癥細(xì)菌感染檢查等，這些都是在下次移植之前可以嘗試的。
此外，胚胎染色體異常(胚胎染色體非整倍體)是反復(fù)種植失敗的原因之一，對于部分高齡、反復(fù)種植失敗、反復(fù)自然流產(chǎn)患者，也可以考慮進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)進(jìn)行篩選，這又是另一個話題。
當(dāng)然，影響著床的因素還有很多，比如輸*管積水因素、免疫因素、凝血因素及看不見摸不著的心理因素，每一個因素不正常的出現(xiàn)并放大了都會造成失敗。這些因素都有偶然性，原因與結(jié)果的關(guān)系也不是一對一的，無需過于糾結(jié)，聽從醫(yī)生的建議持續(xù)努力是關(guān)鍵。
四、多次生化胎停?
傳統(tǒng)理念認(rèn)為妊娠陽性就可以生下孩子，但在妊娠高齡化后會發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上從懷孕到生產(chǎn)，還有很長的路要走。移植著床之后，還有很重要的一關(guān)，就是B超能看到胎心。
從臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，隨著年齡的增長，從37歲到40歲，每次移植的妊娠率從33%下降到24%，而懷孕后的流產(chǎn)率則從25%上升到38%!偶然會有30周以上大月份胎兒出狀況的，但是更多還是在12周之前。
12周之前的流產(chǎn)，可以說絕大部分不是母體的原因，而是胚胎的原因，由于胚胎染色體異常帶來的自然淘汰。
臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，受精*(胚胎)中平均有45%染色體異常的概率，其中染色體數(shù)目異常占95%、結(jié)構(gòu)異常(易位、倒置等)占5%。
在移植后成功著床懷孕患者中有25%染色體異常的風(fēng)險，比如21三體唐氏癥，18三體愛德華癥、13三體帕套癥等。
胚胎染色體異常對正常生育年齡女性及高齡女性來說都是存在的，并且高齡女性在這一點(diǎn)上面臨著更大的風(fēng)險。
PGS(胚胎移植前染色體檢測)技術(shù)能夠減少和避免這種風(fēng)險。而移植后過度的保胎并不能改變胚胎的染色體，因此也就改變不了妊娠的結(jié)局，反而會對母體造成傷害。
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