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香港看病：【肝炎與肝癌】新電療隔山打牛 激活免疫系統(tǒng)抗癌

發(fā)表于2021-07-23 14:26:53 54 0
【肝炎與肝癌】新電療隔山打牛 激活免疫系統(tǒng)抗癌

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【明報(bào)專訊】癌癥研究新方向：立體定位放射治療與免疫治療結(jié)合應(yīng)用（combined SBRT and immunotherapy）
癌癥電療（或稱放射治療），傳統(tǒng)上認(rèn)為屬于局部治療，針對指定位置的癌細(xì)胞，透過輻射破壞癌細(xì)胞的DNA。
然而，近年研究發(fā)現(xiàn)，電療不是局部治療。新的立體定位放射電療 （SBRT）以高劑量輻射打擊腫瘤，會(huì)同時(shí)刺激免疫系統(tǒng)釋放大量的免疫細(xì)胞，與免疫治療產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。
放射治療與免疫治療結(jié)合應(yīng)用，將會(huì)是癌癥研究一個(gè)重要方向。
■個(gè)案
六旬翁患肝癌 不宜動(dòng)手術(shù)
陳先生，60多歲，不煙不酒，剛退休，不幸罹患肝癌，確診時(shí)腫瘤達(dá)15公分，病情已屆末期，并已入侵膽管及附近肝門靜脈，因膽管閉塞，放入支架后情況短暫改善，但隨后病情急轉(zhuǎn)直下，肝功能反覆轉(zhuǎn)差。外科醫(yī)生認(rèn)為不宜做手術(shù)及肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE），擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)太高，但用了傳統(tǒng)標(biāo)靶藥，效果不太理想，轉(zhuǎn)介來看我。
病人身形略瘦削，臉色泛黃，但精神尚可，肝臟脹大引致右上腹隱隱作痛，胃口轉(zhuǎn)差，我建議以紓緩電療減輕不適。他的一對兒女問道：「我們也明白病情危重，傳統(tǒng)治療已無效，但仍望能盡力一試，在絕望中尋找曙光；我在網(wǎng)上讀了不少關(guān)于免疫治療于肝癌及其他癌癥的最新資料，未知我爸爸能否在接受電療后採用免疫治療，雙管齊下？」
■免疫治療
拆穿癌魔詭計(jì) 重整免疫力
癌癥免疫治療是當(dāng)今腫瘤學(xué)上最炙手可熱的發(fā)展方向，原理是透過藥物重新激活自身的免疫機(jī)能控制癌癥。我們的免疫系統(tǒng)負(fù)責(zé)抵御各類細(xì)菌和病毒入侵，保護(hù)身體免受有害物質(zhì)傷害。免疫系統(tǒng)中不同類別的免疫細(xì)胞，能夠識(shí)別外來入侵物，然后攻擊。醫(yī)學(xué)界早已發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)也具備消滅癌細(xì)胞的能力，奈何癌細(xì)胞異常聰明，能巧妙逃過免疫系統(tǒng)攻擊，于體內(nèi)不斷增生發(fā)展，破壞患者的身體機(jī)能。直至近年，醫(yī)學(xué)界成功識(shí)破癌細(xì)胞的詭計(jì)，研發(fā)出新型藥物，釋放免疫細(xì)胞原有消滅癌細(xì)胞的能力。
在眾多癌癥免疫治療當(dāng)中，最多人談及的是免疫檢查站抑制劑（Checkpoint inhibitor）。PD-1（programmed cell death protein 1）是免疫細(xì)胞表面的蛋白質(zhì)，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，令整個(gè)免疫系統(tǒng)恰如其分運(yùn)作。然而當(dāng)癌細(xì)胞表面的PD-L1配體，與免疫細(xì)胞的PD-1結(jié)合，便會(huì)抑制了免疫細(xì)胞的殺滅能力；情況恍如癌細(xì)胞喬裝成正常細(xì)胞，避過免疫細(xì)胞的監(jiān)察。而免疫檢查站（PD-1）抑制劑的作用便是黏在免疫細(xì)胞PD-1之上，像保護(hù)罩般阻止癌細(xì)胞的PD-L1配體與PD-1接觸，令免疫細(xì)胞不再受癌細(xì)胞所欺騙，釋放其原有抗癌能力。
肺、腎、膀胱等癌癥適用
臨牀研究已證實(shí)免疫檢查站抑制劑可用于治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌癥，但此療法并非適用于所有癌癥患者，而且并非沒有副作用，常見的副作用包括：疲倦、腹瀉、皮疹/痕癢、食慾不振及肌肉疼痛；而罕見的嚴(yán)重副作用包括由免疫系統(tǒng)失調(diào)引起的肺炎、腸炎、肝炎及內(nèi)分泌失調(diào)等。
■精準(zhǔn)打癌「順便」刺激免疫大軍
傳統(tǒng)放射治療（電療）殺死骨髓及血液中的免疫細(xì)胞，對自身免疫系統(tǒng)有抑制作用。但近年研究發(fā)現(xiàn)，新的立體定位放射電療（SBRT） （注），有刺激免疫系統(tǒng)的效果，主因有二，首先是SBRT透過影像導(dǎo)航（image-guidance）技術(shù)能精準(zhǔn)打擊腫瘤，減少對骨髓及血液等免疫系統(tǒng)的破壞；其次是由于SBRT用高劑量的輻射打擊腫瘤，過程中會(huì)製造大量的腫瘤殘?jiān)瑥亩碳っ庖呦到y(tǒng)釋放大量免疫細(xì)胞，并加強(qiáng)患者免疫細(xì)胞對癌細(xì)胞的辨認(rèn)能力。
相信聰明的讀者必定會(huì)問，既然免疫療法及電療均能刺激患者的免疫系統(tǒng)，兩者能否雙劍合璧，攜手對抗癌魔呢？
電療「遠(yuǎn)隔效應(yīng)」　追蹤遠(yuǎn)處腫瘤
大量基礎(chǔ)研究證實(shí)，電療能與免疫治療產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。傳統(tǒng)上認(rèn)為電療是局部治療，透過輻射破壞癌細(xì)胞的DNA以滅癌，但效果只能針對輻射線的照射處；然而，電療另一種殺癌的方式卻較少人提及，叫作遠(yuǎn)隔效應(yīng)（Abscopal effect），若套用成語，就是隔山打牛。簡而言之，有遠(yuǎn)處擴(kuò)散的患者，接受了原發(fā)腫瘤的局部放射治療后，不單治療處腫瘤消融，那些沒有直接治療的遠(yuǎn)端腫瘤也會(huì)跟著縮小或消失。背后原理是電療能刺激免疫系統(tǒng)，釋放免疫細(xì)胞去追蹤撲殺遠(yuǎn)處的癌腫。遠(yuǎn)隔效應(yīng)本非放射治療的主流，但近年隨免疫治療大行其道，重新成為腫瘤界感興趣的話題，它的成效在黑色素瘤中效果最顯著，而腎細(xì)胞癌、肺癌也相繼有報(bào)告面世。對于免疫治療效果愈顯著的腫瘤，其在接受放射治療時(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)的機(jī)會(huì)就愈高。
研究顯示　存活期延長逾倍
去年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志New England Journal of Medicine發(fā)表的大型研究Pacific Trial，研究對象為第3期非小細(xì)胞肺癌患者。研究將病人分成兩組，分別為傳統(tǒng)治療法，即電療和化療；另一組是電療和化療外，再配合免疫療法。研究顯示，傳統(tǒng)組別完成療程后，患者的無惡化存活期僅約5.6個(gè)月；而免疫療法組別則大幅提升至16.8個(gè)月。
刺針Lancet Oncology同年亦有研究刊登，指出晚期肺癌病人接受免疫治療之馀，同時(shí)接受電療的話，比起沒有接受電療的對照組，其無惡化存活期及平均壽命亦顯著延長。這些研究結(jié)果都間接引證了電療及免疫療法的協(xié)同效應(yīng)。
劑量、靶區(qū)大小有待研究
陳先生很幸運(yùn)，在接受過電療及免疫療法后，肝臟腫瘤大幅度縮?。ㄏ聢D），當(dāng)他與我分享他們一家最近共度春節(jié)的點(diǎn)滴時(shí)，筆者也心存感恩。但在此強(qiáng)調(diào)，此屬個(gè)別案例，現(xiàn)階段SBRT與免疫療法的結(jié)合應(yīng)用仍屬研究階段，其功效及安全度仍有待更多臨牀實(shí)驗(yàn)去證實(shí)。很多疑問如：結(jié)合治療時(shí)電療及免疫療法的合適劑量、電療靶區(qū)的大小，或兩者在治療時(shí)間上的配合等，仍需進(jìn)一步探討。但毫無疑問，放射治療與免疫治療結(jié)合應(yīng)用將會(huì)是癌癥研究一個(gè)重要方向。期望更多的研究結(jié)果能讓此療法普及應(yīng)用，讓更多病人受惠。
文：蔣子樑醫(yī)生（香港大學(xué)臨牀腫瘤科臨牀助理教授）
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