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Human Reproduction|子宮輸*管碘造影術(shù)后，新生兒甲狀腺功能會(huì)受影響？

發(fā)表于2021-07-22 19:44:12 54 0
子宮輸*管造影（HSG）是用于評(píng)估輸*管通暢程度的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)檢查，近年來HSG的助孕作用也得到了業(yè)界廣泛認(rèn)可，尤其是在使用油基造影劑后。然而，所有用于HSG的造影劑都富含碘，油基造影劑的碘含量（480mg /ml）比水基造影劑（240~300mg /ml不等）更高，且油基造影劑在腹部的清除比水基造影劑要慢。有越來越多的研究關(guān)注到了含碘造影劑對(duì)受試女性以及造影后所孕育后*的影響。既往研究發(fā)現(xiàn)，HSG對(duì)甲狀腺功能正常的女性甲狀腺激素合成有長期抑制作用，對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退的女性影響更大流產(chǎn)。然而令人欣慰的是，兩項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，使用油基造影劑進(jìn)行HSG女性的流產(chǎn)或死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加 。

眾所周知，由于飲食中碘攝入量過高或使用含碘防腐劑而導(dǎo)致母親碘過量，可能使子女有患先天性甲狀腺功能減退(CH)的風(fēng)險(xiǎn)。但是到目前為止，只有很少研究關(guān)注油基HSG對(duì)新生兒甲狀腺功能的影響；且所有這些研究都是在亞洲人群中進(jìn)行的，眾所周知，亞洲人的飲食富含碘。日本的一項(xiàng)研究報(bào)告稱，母親在HSG期間接觸大量油基造影劑的新生兒患CH的風(fēng)險(xiǎn)較高(2.4%，正常人群為0.7%)。其他研究描述了HSG與胎兒甲狀腺腫或出生時(shí)的短暫甲狀腺功能障礙之間的關(guān)系，但尚無與永久性甲狀腺功能障礙關(guān)系的研究。可以確定的是，母體接觸HSG的新生兒尿中碘的排泄量較高。N. van Welie等最近公布了一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果(RCT；縮寫為H2Oil 研究)，研究了HSG使用油基和水基造影劑對(duì)6個(gè)月內(nèi)受孕胎兒的活產(chǎn)率的影響，結(jié)果表明前者治療效果更好。本研究同時(shí)對(duì)這些新生兒的CH篩查結(jié)果進(jìn)行了回顧性數(shù)據(jù)分析(NTR 3270)。研究發(fā)表在近期的《Human Reproduction》雜志上。本研究H2Oil研究是一項(xiàng)多中心RCT研究，比較了接受油基造影劑(Lipiodol Ultra Fluid，法國格爾貝，含碘480mg/ml)和水基造影劑(Telebrix Sterto，法國格爾貝，含碘250mg/m)進(jìn)行HSG檢查的女性。H2Oil研究包括18至39歲自然月經(jīng)周期的不孕婦女。排除已知內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn))。未進(jìn)行甲狀腺功能的常規(guī)篩查。共有1119名婦女被隨機(jī)分配接受油基造影劑(557名)或水基造影劑(562名)進(jìn)行HSG(補(bǔ)充圖S1)。使用油基造影進(jìn)行HSG后，6個(gè)月內(nèi)有214名女性成功妊娠并最終活產(chǎn)，而使用水基造影劑后6個(gè)月內(nèi)有155名女性成功妊娠并最終活產(chǎn)(Dreyer et al.2017)。在這些女性中，有208人(56%)同意進(jìn)行進(jìn)一步研究，138名同意收集其子女甲狀腺功能檢測(cè)的數(shù)據(jù)（n=140）。這些兒童的甲狀腺功能檢查是從荷蘭新生兒篩查計(jì)劃中獲得。主要觀察指標(biāo)為新生兒總甲狀腺素（T4）濃度（nmol/l），其他指標(biāo)包括促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）濃度（nmol/l）。主要研究結(jié)果如下在油基組，115名父母中有75名(65.2%)同意收集其子女的甲狀腺功能測(cè)試數(shù)據(jù)(n = 76)。在水基組，93名父母中有63名(67.7%)同意收集這些數(shù)據(jù)(n = 64，圖1)。兩組的基線特征具有可比性(附表SI)。無應(yīng)答者與應(yīng)答者在基線特征上沒有區(qū)別。經(jīng)油、水基造影劑HSG后妊娠的新生兒中，無一例篩查出CH陽性。他們的數(shù)據(jù)如表1所示。兩組之間的T4濃度和T4標(biāo)準(zhǔn)差具有可比性。這些兒童目前都沒有服用甲狀腺激素補(bǔ)充劑。油基組中44名女性和水基組中25名女性報(bào)告了HSG使用造影劑的劑量。油基組的造影劑用量的中位數(shù)為9.0ml[IQR，6.0-11.8]，水基組為10.0ml[IQR，7.5-14.0](P = 0.43)。線性回歸顯示，造影劑用量對(duì)T4濃度沒有影響(相互作用的P值為0.37)。圖2a和b描述了新生兒T4濃度與HSG期間使用的油基或水基造影劑用量之間的關(guān)系。兩種造影劑中碘的用量有顯著差異(4.3g[IQR，2.9-5.7]VS2.5g[IQR，1.9-3.5]；P = 0.001)。從HSG到受孕的時(shí)間在油基組和水基組之間是相當(dāng)?shù)?2.3個(gè)月[IQR，1.1-4.3]和2.1個(gè)月[IQR，1.1-4.0]；P = 0.83)。方差分析顯示HSG后的受孕時(shí)間對(duì)T4濃度沒有影響(交互作用的P值為0.47)。然而，在油基組的13名新生兒和水基組的7名新生兒中，T4 SDS≤0.8，因此測(cè)量了促甲狀腺激素(相對(duì)危險(xiǎn)度RR)，1.5；95%CI，0.7-3.6；P = 0.32)。所有20名T4 ≤0.8SDS的新生兒的促甲狀腺激素濃度均在正常范圍內(nèi)。對(duì)油基組的一個(gè)新生兒加測(cè)了TBG，TBG和T4/TBG的比值都在正常范圍內(nèi)。表2顯示，在篩查結(jié)果正常的新生兒和T4≤?0.8SDS（低到足以觸發(fā)TSH測(cè)試）的新生兒中，油基組在造影劑用量及HSG到受孕時(shí)間的方面沒有差異。我們發(fā)現(xiàn)了水基組中可比的結(jié)果(表2)。此外，在T4≤0.8 SDS的新生兒中，油基組和水基組在造影劑用量及HSG后的受孕時(shí)間方面沒有差異。討論在這項(xiàng)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)受孕前暴露于含油基或水基造影劑不會(huì)導(dǎo)致后*甲狀腺功能下降。此外，研究者沒有發(fā)現(xiàn)造影劑用量及HSG后的受孕時(shí)間對(duì)新生兒T4濃度的影響。本研究的結(jié)果與之前在東亞人口中的研究不一致。如前所述，迄今進(jìn)行的所有研究均限于東亞人口。在日本和荷蘭，CH的背景風(fēng)險(xiǎn)存在顯著差異，即日本為0.7%，荷蘭為0.05%。造成這種差異的可能原因之一是日本人大量食用富含碘的食物(比如海藻)。據(jù)估計(jì)，日本孕婦的碘攝入量大約是世界衛(wèi)生組織建議的3-4倍。

優(yōu)勢(shì)和局限目前的研究有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)和局限性。這項(xiàng)研究的主要優(yōu)勢(shì)在于它是一項(xiàng)基于多中心的RCT，包括大多數(shù)的白人女性。此外，與采用促甲狀腺激素篩查方案的其他國家相比，荷蘭新生兒促甲狀腺激素篩查方案是以T4-TSH-TBG為基礎(chǔ)的，能夠檢測(cè)中樞性和甲狀腺源性CH。報(bào)告了HSG期間造影劑的用量，而不是計(jì)算的碘劑量，因?yàn)樵煊皠┯昧颗c臨床醫(yī)生的日常實(shí)踐相關(guān)，而且碘的劑量與造影劑的使用量是嚴(yán)格相關(guān)的。這項(xiàng)研究的局限性在于相對(duì)較小的樣本量和隨訪時(shí)的脫落。并且，僅包括了在HSG之后6個(gè)月內(nèi)受孕的后*((Dreyer et al. 2017)。研究不包括對(duì)HSG后或妊娠期間母體甲狀腺功能的評(píng)估。因此，無法研究母體甲狀腺功能下降對(duì)后*神經(jīng)發(fā)育的影響等。啟示過度碘暴露可能導(dǎo)致甲狀腺激素合成突然停止，這種現(xiàn)象稱為Wolff -Chaikoff效應(yīng)。這種保護(hù)機(jī)制會(huì)持續(xù)幾天，之后甲狀腺激素的合成就會(huì)恢復(fù)。然而，長期暴露于過量碘時(shí)，甲狀腺無法逃脫Wolff -Chaikoff效應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素合成長期受到抑制。從妊娠中期開始，胎兒甲狀腺開始分泌甲狀腺激素。因此，在胚胎發(fā)育早期，胎兒大腦完全依賴于母體甲狀腺激素的供應(yīng)。因此，過度暴露于碘不僅會(huì)抑制胎兒甲狀腺激素的合成，還會(huì)通過其對(duì)母體甲狀腺的影響，干擾胎兒大腦的發(fā)育。越來越多的證據(jù)表明，妊娠前期甲狀腺功能減退的母親所生的孩子在發(fā)育里程碑、智商得分、反應(yīng)時(shí)間、學(xué)習(xí)成績(jī)和注意力方面有所下降，盡管證據(jù)并不明確。因此，在HSG之后監(jiān)測(cè)母親的甲狀腺功能似乎是必要的，但是在這一點(diǎn)上還不能得出明確的結(jié)論。結(jié)論與之前在東亞人群中的研究相反，本研究發(fā)現(xiàn)孕前HSG加碘造影劑并不影響新生兒甲狀腺功能。盡管這表明碘化造影劑對(duì)后*是安全的，但對(duì)神經(jīng)發(fā)育的間接影響(通過抑制母體甲狀腺激素合成)不能排除，需要進(jìn)一步研究。與此同時(shí)，沒有理由拒絕不孕女性進(jìn)行HSG。但研究者建議盡量減少造影劑用量。
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