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精液常規(guī)是評(píng)估男性生育力的主要標(biāo)準(zhǔn)（轉(zhuǎn)）

發(fā)表于2021-06-18 17:25:57 57 0

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)轉(zhuǎn)自 唐文豪 教授
精子是攜帶男性遺傳物質(zhì)完成傳宗接*的載體，因此精液常規(guī)分析是男性生育能力評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室基石，對(duì)于男性難孕育診療具有重要臨床意義，這正如我們看戰(zhàn)爭(zhēng)題材的電視劇或者小說(shuō)一樣，作者把大部分時(shí)間是放在戰(zhàn)爭(zhēng)前的各種準(zhǔn)備（如政治上盡量團(tuán)結(jié)一切可以團(tuán)結(jié)的力量、經(jīng)濟(jì)上采取各種措施和外交上各種伐交手段爭(zhēng)取各方支持等），戰(zhàn)爭(zhēng)過(guò)程則是瞬間敵人灰飛煙滅，疾病診療也是這樣，只有重視包括精液常規(guī)在內(nèi)的各種檢查，才能取得疾病良好的治療效果。
但臨床上患者能否正確地進(jìn)行精液常規(guī)檢查，醫(yī)生能否正確地評(píng)估精液常規(guī)分析結(jié)果還存在一些疑問(wèn)。我們還是先分析幾個(gè)病例：
一 病例介紹
  病例一：男性難孕育患者，36歲，來(lái)筆者門(mén)診之前已經(jīng)接受藥物治療半年時(shí)間了，已花藥費(fèi)近萬(wàn)元，精液檢查單精子濃度很高，但精子活力一直不好，精子濃度6000-8000萬(wàn)/mL，精子活力（a+b）10%-15%。筆者見(jiàn)患者精子濃度一直很高，便首先詢問(wèn)患者的禁欲時(shí)間，患者告訴我他每個(gè)月來(lái)醫(yī)院復(fù)查一次精液，中間則沒(méi)有性生活或手淫等情況，相當(dāng)于每次精液常規(guī)檢查都禁欲1個(gè)月左右。
  病例二：男性難孕育患者，35歲，精液常規(guī)主要表現(xiàn)為少精癥，已使用1個(gè)月生精藥物，精子濃度從800萬(wàn)/mL升高到3500萬(wàn)/mL，患者特別高興，認(rèn)為這一個(gè)月近千元的藥費(fèi)物有所值。
  病例三：男性難孕育患者來(lái)筆者門(mén)診之前多次精液常規(guī)都不正常，筆者習(xí)慣先問(wèn)患者取精是否完整，患者回答說(shuō)他每次進(jìn)行精液常規(guī)檢查取精過(guò)程中總是會(huì)遺撒一部分精液。
  病例四：男性難孕育患者，35歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為嚴(yán)重少精癥，已使用3個(gè)月生精藥物，精子濃度從100萬(wàn)/mL升高到200萬(wàn)/mL，患者特別高興，認(rèn)為精液常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)明顯提高了。
二 病例分析：
  精液常規(guī)分析是男性生育能力評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室基石，對(duì)于男性難孕育診療具有重要臨床意義，而精液采集是否規(guī)范是做好精液分析的基本前提，因此在精液采集前臨床醫(yī)生務(wù)必要詳細(xì)告知受檢者有關(guān)精液采集和運(yùn)送的方法及注意事項(xiàng)，這些方法和注意事項(xiàng)主要有以下幾點(diǎn)：1 標(biāo)本采集前應(yīng)禁欲至少48小時(shí)，但不超過(guò)7天，為減少精液分析結(jié)果的波動(dòng)，禁欲的天數(shù)應(yīng)盡可能恒定，禁欲時(shí)間過(guò)短則可能影響精子濃度，禁欲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則可能影響精子活力；2 初檢者最好應(yīng)做兩次精液分析，兩次精液采集的間隔應(yīng)大于7天，但不能超過(guò)3周，如果兩次的結(jié)果有明顯的差異，應(yīng)再取標(biāo)本進(jìn)行第三次分析；3精液采集一定要完全，不完整的精液不宜進(jìn)行分析，因?yàn)榫菏腔旌衔铮绕涫乔岸尉嘿|(zhì)量較高，如果丟失這部分精液則對(duì)精液常規(guī)分析結(jié)果影響較大；4標(biāo)本的采集最好在實(shí)驗(yàn)室附近的取精室內(nèi)單獨(dú)進(jìn)行，否則，應(yīng)在采集后1小時(shí)內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室；5最好用手淫的方法取精液，收集精液要用對(duì)精子無(wú)毒性作用的廣口玻璃或塑料容器中，溫度應(yīng)保持在20-40℃,以避免降低精子活力，如果要做微生物學(xué)方面的檢查，病人應(yīng)先排尿并洗凈雙手和陰莖，用無(wú)菌容器收集；5如手淫取精有困難，可用特制的避孕套進(jìn)行精液采集，因日常用的乳膠避孕套會(huì)影響精子的存活，故不能用于采集精液；6 性交中斷法也不能用于采集精液，因?yàn)樯渚畛醪糠挚赡軄G失，而這部分精子密度常常是的，而且，標(biāo)本會(huì)受到細(xì)菌和微生物的污染，同時(shí)酸性的陰道分泌物對(duì)精子活力也會(huì)產(chǎn)生不利的影響等。
  如何判讀精液常規(guī)分析結(jié)果？關(guān)于精液常規(guī)，目前國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室并存使用世界衛(wèi)生組織手冊(cè)第4版和第5版標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織手冊(cè)第4版標(biāo)準(zhǔn)，精液常規(guī)共有三個(gè)主要參數(shù)：精子濃度、活力（一般只看a和b級(jí)精子，這些都是前向運(yùn)動(dòng)精子，前向運(yùn)動(dòng)能力對(duì)于授精是必須的）和精子形態(tài)，精子濃度要求大于2000萬(wàn)/毫升，精子活力a≥25%或a+b級(jí)≥50%，一般不看精子活率（因?yàn)榫踊盥?a+b+c級(jí)精子），正常形態(tài)精子≥15%；根據(jù)世界衛(wèi)生組織手冊(cè)第5版標(biāo)準(zhǔn)，精液常規(guī)共有三個(gè)主要參數(shù)：精子濃度、精子前向運(yùn)動(dòng)能力（這相當(dāng)于a+b）和精子形態(tài)、精子濃度要求大于1500萬(wàn)/毫升；精子前向運(yùn)動(dòng)能力（PR）≥32%；正常形態(tài)精子≥4%。無(wú)精癥患者懷孕概率是0，有精子就有懷孕概率，只不過(guò)對(duì)于男性難孕育患者而言精液常規(guī)各個(gè)參數(shù)越差，懷孕概率越低一些而已。因?yàn)槭歉怕蕟?wèn)題，所以第4版和第5版世界衛(wèi)生組織手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)有所不同也大可不必?fù)?dān)心的，不必因?yàn)橐欢↑c(diǎn)的差距就增加心理壓力，甚至導(dǎo)致盲目用藥。
  精液常規(guī)嚴(yán)重程度的分類(lèi)。關(guān)于少精癥，按照世界衛(wèi)生組織手冊(cè)第4版標(biāo)準(zhǔn)，精子濃度＜20X106/mL為少精癥。少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10,
  精液常規(guī)結(jié)果判讀還需要注意抽樣誤差問(wèn)題。精液常規(guī)的3個(gè)主要指標(biāo)的得出是抽樣得出來(lái)的，這里面有抽樣誤差的問(wèn)題，一般情況下，要求至少檢查200個(gè)以上精子，世界衛(wèi)生組織手冊(cè)第5版標(biāo)準(zhǔn)要求更嚴(yán)，要檢查兩個(gè)計(jì)數(shù)池，所以至少抽查400個(gè)精子，所抽的樣本數(shù)越大，越接近真實(shí)值；越小，越不接近真實(shí)值。
結(jié)合以上四個(gè)病例進(jìn)行分析：
  病例一，禁欲時(shí)間是影響精液常規(guī)分析結(jié)果的重要因素，世界衛(wèi)生組織手冊(cè)要求標(biāo)本采集前應(yīng)禁欲至少48小時(shí)，但不超過(guò)7天，禁欲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能影響精子活力。
本患者治療半年時(shí)間，用藥接近萬(wàn)元，但因?yàn)闆](méi)有按照世界衛(wèi)生組織手冊(cè)要求進(jìn)行精液采集，所以結(jié)果不可靠，結(jié)果不可靠就談不上治療效果了。
  病例二，按照世界衛(wèi)生組織手冊(cè)要求，初檢者最好應(yīng)做兩次精液分析，兩次精液采集的間隔應(yīng)大于7天，但不能超過(guò)3周，這主要是因?yàn)榫撼Ｒ?guī)各參數(shù)有波動(dòng)，尤其是精子濃度波動(dòng)很大，世界衛(wèi)生組織手冊(cè)第4版手冊(cè)上有一著名試驗(yàn)，一名健康男性每2周檢測(cè)其精子濃度，連續(xù)120周，期間沒(méi)有發(fā)燒，沒(méi)有用藥，結(jié)果他的精子濃度波動(dòng)非常大，有時(shí)甚至高達(dá)2億/毫升，有時(shí)為無(wú)精子狀態(tài)（不是無(wú)精癥，無(wú)精癥的前提是男性難孕育的診斷），所以一次密度低與正常，應(yīng)復(fù)查，如果復(fù)查正常即為正常，在臨床上有人一次精液檢查即下少精子癥的結(jié)論是幼稚和不負(fù)責(zé)任的；而且，精子發(fā)生周期為70-74天，具體說(shuō)來(lái)，精子釋放到曲細(xì)精管約需64天，接著在附睪成熟2-12天，所以藥物治療如果對(duì)精子濃度產(chǎn)生影響，至少需要3個(gè)月時(shí)間，3個(gè)月之內(nèi)絕對(duì)不是藥物作用，而是精液自身波動(dòng)。
本患者僅僅使用了近千元的藥物，精子濃度從800萬(wàn)/mL升高到3500萬(wàn)/mL，但由于僅僅是1個(gè)月時(shí)間，所以其本身精子濃度就是正常的，此種情況下，重點(diǎn)查女方即可。
  病例三，世界衛(wèi)生組織手冊(cè)要求精液采集一定要完全，不完整的精液不宜進(jìn)行分析，因?yàn)榫荷涑鰰r(shí)，剛開(kāi)始的排出物清亮而粘稠，主要為尿道球腺分泌物和少量前列腺液，這是男性性興奮的標(biāo)志，精子數(shù)量很少，起到潤(rùn)滑尿道利于射精的作用；其次為射精最主要的部分，主要為前列腺液和附睪尾液，精子的數(shù)量和質(zhì)量都是最好的，排除后先凝固后溶解；最后為精囊腺的分泌物，主要含有果糖，精子數(shù)少，質(zhì)量也不好，因此如果取精不完整，應(yīng)重新檢查，否則結(jié)果不可靠；如果實(shí)驗(yàn)室未將標(biāo)本充分混勻，也會(huì)影響精液檢查結(jié)果的。
本患者每次進(jìn)行精液常規(guī)檢查取精過(guò)程中總是會(huì)遺撒一部分精液，所以其精液常規(guī)分析結(jié)果已不可靠，那么進(jìn)一步談男性難孕育的治療也就沒(méi)有什么意義了。
  病例四：精液常規(guī)結(jié)果判讀還需要注意抽樣誤差問(wèn)題。筆者仔細(xì)分析了該患者精液常規(guī)分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其精液常規(guī)抽樣基本就是10多個(gè)精子，所以抽樣誤差很大，再進(jìn)行精子濃度或活力比較也就意思不大的。
三 小結(jié)
  精液常規(guī)分析是男性生育能力評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室基石，對(duì)于男性難孕育診療具有重要臨床意義，因此應(yīng)該嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織手冊(cè)進(jìn)行精液采集，精液常規(guī)結(jié)果分析時(shí)還需要注意抽樣誤差等細(xì)節(jié)。
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