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[試管嬰兒]多囊*巢綜合癥（PCOS）診斷和治療的臨床指南

發(fā)表于2021-03-23 15:11:51 918 0
指南概念


　　一、多囊*巢綜合癥的診斷


　　成年患者的診斷


　　1.建議多囊*巢綜合癥（PCOS）的診斷需符合以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)（雄激素過多、排*功能障礙、或*巢多囊樣改變（PCO）），并排除所有與PCOS臨床表現(xiàn)類似的疾病。這些疾病包括：甲狀腺病、高泌乳素血癥、非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（血清17-羥孕酮（17-OHP）引起的原發(fā)性21-羥化酶缺乏）。對(duì)于部分出現(xiàn)閉經(jīng)和嚴(yán)重表現(xiàn)的女性，建議進(jìn)行更加廣泛的檢查以排除其它原因。


　　青春期患者的診斷


　　2.建議對(duì)于青春期PCOS，診斷應(yīng)基于臨床和/或生化高雄激素表現(xiàn)及持續(xù)性稀發(fā)月經(jīng)，并除外其它疾病。由于無排*和PCO形態(tài)學(xué)改變可為性成熟過程中的自然階段，因此二者不作為青春期PCOS的診斷依據(jù)。


　　圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)患者的診斷


　　3. 盡管目前并無針對(duì)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)PCOS患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議將自育齡期開始的持續(xù)性稀發(fā)月經(jīng)及高雄激素表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。超聲下的PCO改變可作為額外診斷證據(jù)，但絕經(jīng)婦女通常并無此表現(xiàn)。


　　二、相關(guān)疾病表現(xiàn)和評(píng)估


　　皮膚表現(xiàn)


　　1. 推薦查體時(shí)應(yīng)記錄PCOS相關(guān)的皮膚表現(xiàn)，包括：多毛癥（注：本指南仍然推薦使用Ferriman Gallwey評(píng)分來評(píng)估多毛的程度）、痤瘡、禿發(fā)、黑棘皮癥和皮膚結(jié)節(jié)。


　　不孕癥


　　2. PCOS患者的排*停止風(fēng)險(xiǎn)增加；若未出現(xiàn)排*停止，則無法確定不孕癥風(fēng)險(xiǎn)。推薦有生育意向的PCOS患者接受給予月經(jīng)史的排*情況篩查。對(duì)于一部分月經(jīng)周期正常的PCOS患者，也可能存在排*停止。這類患者應(yīng)加測黃體中期孕酮水平。


　　3. 對(duì)于PCOS患者，夫妻雙方應(yīng)同時(shí)篩查除排*障礙以外的其它可致不孕原因。


　　產(chǎn)科并發(fā)癥


　　4. 由于合并肥胖的PCOS患者出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（包括妊娠糖尿病、早產(chǎn)和子癇前期），建議此類患者應(yīng)在產(chǎn)前接受身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓和口服葡萄糖耐量等篩查。


　　胚胎起源


　　5. 關(guān)于PCOS胚胎起源性的證據(jù)仍存在爭議。對(duì)于PCOS患者的后*，不建議采取針對(duì)PCOS的特殊預(yù)防措施。


　　子宮內(nèi)膜癌


　　6. 子宮內(nèi)膜癌與PCOS存在諸多相同的風(fēng)險(xiǎn)因子，包括肥胖、高胰島素血癥、糖尿病和陰道異常出血等。然而。反對(duì)PCOS患者常規(guī)接受針對(duì)子宮內(nèi)膜厚度的超聲篩查。


　　肥胖


　　7. 體脂的增加，特別是腹部脂肪，與高雄激素血癥及*謝性風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此建議所有出現(xiàn)體脂增加的PCOS患者（包括青春期患者和成年患者），接受針對(duì)BMI值和腰圍的篩查。


　　抑郁


　　8. 建議對(duì)PCOS患者進(jìn)行病史詢問，以確定是否存在抑郁和焦慮。如果存在，則及時(shí)轉(zhuǎn)診和/或治療。


　　睡眠呼吸障礙/阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）


　　9. 針對(duì)超重/肥胖的PCOS患者（包括青春期患者和成年患者），建議明確是否存在OSA相關(guān)癥狀。如果存在，建議使用多導(dǎo)睡眠描記術(shù)明確診斷。一旦診斷為OSA，患者應(yīng)轉(zhuǎn)介至相關(guān)?？平邮苤委?。


　　非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）


10. 建議對(duì)PCOS患者進(jìn)行NAFLD和NASH患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但反對(duì)進(jìn)行常規(guī)篩查。


　　2型糖尿?。═2DM）


　　11. 對(duì)于PCOS青春期和成年患者，由于她們的糖耐量異常（IGT）和T2DM風(fēng)險(xiǎn)增加，建議利用口服葡萄糖耐量測試（OGTT，75 g口服葡萄糖負(fù)荷量下的空腹及2小時(shí)血糖水平）進(jìn)行篩查。如果患者無法或不愿意進(jìn)行OGTT，則可以糖化血紅蛋白（HgbA1c）測定作為替*。此后每3至5年進(jìn)行復(fù)查。若患者合并腹型肥胖、體重大幅度增加、和/或出現(xiàn)糖尿病癥狀，則增加復(fù)查頻率。


　　心血管風(fēng)險(xiǎn)


　　12. 對(duì)于PCOS青春期和成年患者，若合并以下風(fēng)險(xiǎn)因子的，建議進(jìn)行常規(guī)篩查：早發(fā)型心血管疾病家族史、吸煙、IGT/T2DM、高血壓、血脂異常、OSA和肥胖（特別是腹型肥胖）。


　　三、治療


　　激素類避孕藥（HCs）：指征和篩查


　　1. 建議，HCs（如口服避孕藥、貼片或陰道環(huán)）應(yīng)作為月經(jīng)異常和多毛癥/痤瘡的PCOS首選治療藥物，有助同時(shí)解決這些問題。


　　2. 建議使用既定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HC禁忌癥進(jìn)行篩查，包括超過160／100 mmHg的高血壓；病程超過20年的糖尿??；存在神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變或腎臟病變；抽煙超過每天15支等。對(duì)于PCOS成年患者，不建議使用某一特定的HC配方。


　　運(yùn)動(dòng)在生活方式干預(yù)中的作用


　　3. 建議通過增加運(yùn)動(dòng)的方式治療PCOS患者的超重和肥胖。盡管目前未有關(guān)于增加運(yùn)動(dòng)治療PCOS的大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)，但增加運(yùn)動(dòng)和飲食控制等方式有助一般人群的減重、減少心血管風(fēng)險(xiǎn)因子、降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)等作用。


　　減重在生活方式干預(yù)中的作用


　　4. 對(duì)于PCOS青春期和成年患者，若出現(xiàn)超重和肥胖，建議從限制熱量攝入飲食（未有證據(jù)顯示更為優(yōu)勝的飲食模式）開始進(jìn)行減重。這些患者的生育障礙和*謝障礙等均可得到改善。而對(duì)于體重正常的患者，減重作為PCOS治療方案的證據(jù)不足。


　　二甲雙胍的使用


　　5. 反對(duì)使用二甲雙胍作為皮膚病變、預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥或肥胖的首選藥物。


　　對(duì)于合并T2DM或IGT的PCOS患者，若生活方式調(diào)整并未得到改善，則建議使用二甲雙胍。


　　6. 對(duì)于無法使用或不能耐受HCs的PCOS合并月經(jīng)不調(diào)患者，建議二甲雙胍作為二線治療方案。


　　不孕癥的治療


　　7. 對(duì)于PCOS合并無排*性不孕癥患者，建議首選克羅米酚檸檬酸鹽或其它類似的雌激素調(diào)節(jié)藥物（如來曲唑）。


　　8. 對(duì)于進(jìn)行體外受精（IVF）的PCOS患者，為預(yù)防*巢過度刺激癥（OHSS），建議使用二甲雙胍作為不孕癥的輔助治療。


　　其它藥物的使用


　　9. 對(duì)于PCOS患者，反對(duì)使用胰島素增敏劑（如肌醇，并無獲益）或噻唑烷二酮類（出于安全考慮）。


　　10. 反對(duì)使用他汀類治療PCOS患者的高雄激素血癥和停止排*，直至有進(jìn)一步的研究明確其風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。但對(duì)于符合他汀類治療指征的患者，建議使用他汀類。


　　青春期患者的治療


　　11. 對(duì)于PCOS青春期患者，若其治療目的在于解決痤瘡、多毛癥或排*停止，或有避孕意圖，建議首選HCs。若同時(shí)合并超重/肥胖，建議首選以減重為目的的生活方式干預(yù)治療（包括熱量攝入限制飲食和運(yùn)動(dòng)）。若治療針對(duì)IGT/*謝綜合征，則可使用二甲雙胍。HCs和二甲雙胍的療程尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。


　　12. 對(duì)于表現(xiàn)為臨床和生化高雄激素血癥的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進(jìn)入晚期（如，乳房發(fā)育≥Tanner IV期），建議首選HCs。
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