體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療EMs不孕癥的有效手段，垂體降調(diào)節(jié)是IVF-ET過程中的重要環(huán)節(jié)，哪種更有效？他們做了統(tǒng)計。

　　子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復出血，形成盆腔結(jié)節(jié)或包塊，繼而引發(fā)疼痛、不孕等癥狀的疾病，常見的臨床表現(xiàn)為疼痛和不孕[1]，約30%～50%的EMs患者合并有不孕的表現(xiàn)[2]。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療EMs不孕癥的有效手段，垂體降調(diào)節(jié)是IVF-ET過程中的重要環(huán)節(jié)。

　　促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)是GnRH的類似物，它通過競爭作用于垂體*巢軸，阻斷垂體促性腺激素的釋放，抑制*巢激素分泌[3]，從而達到到垂體降調(diào)節(jié)的效果。隨著降調(diào)節(jié)方案的不斷探索，使得EMs患者在助孕方案上有了更多選擇。本文回顧性分析三種降調(diào)節(jié)促排方案對EMs患者妊娠結(jié)局的影響，旨在指導臨床方案的選擇及優(yōu)化。

　　采用2014年1月至2016年12月在河南省人民醫(yī)院生殖中心行IVF-ET助孕治療的EMs患者的臨床資料，共181周期，按降調(diào)節(jié)促排*方案分為長方案組(n=97)、超長方案組(n=32)及改良長方案組(n=52)，對促排*監(jiān)測指標、實驗室指標及妊娠結(jié)局進行分析。

　　病例納入及排除標準：采用降調(diào)節(jié)方案；年齡<35歲；患者經(jīng)腹腔鏡或開腹手術(shù)確診為EMs；排除子宮畸形、多囊*巢綜合征及*巢低反應(常規(guī)*巢刺激方案獲*數(shù)≤3個)；激素水平正常，月經(jīng)周期規(guī)律；男方精液分析正常；無遺傳性及家族性疾病史，雙方染色體正常。

　　月經(jīng)規(guī)律、排*正常的患者在黃體中期使用降調(diào)節(jié)藥物，排*障礙的患者月經(jīng)期口服短效避孕藥(OC)，OC余4～6片時使用降調(diào)節(jié)藥物。給予患者短效GnRH-a(達必佳，輝凌制藥，德國)0.1 mg連續(xù)應用18 d，隨后檢測血激素水平和超聲。降調(diào)節(jié)成功標準：血清FSH22水平、*泡數(shù)目、既往周期*母細胞成熟度及OHSS病史調(diào)整，劑量4 000～12 000 U。若選擇進口制劑，艾澤250μg相當于6 500 U。

　　在月經(jīng)周期第2～4天給予長效GnRH-a(達菲林，益普生，法國)3.75 mg肌肉注射，28～35 d后檢測激素水平和超聲，達到降調(diào)節(jié)標準(同長方案)后啟動Gn。該方案較長方案對垂體抑制深，需綜合判定。

　　月經(jīng)周期第2～4天使用長效GnRH-a 3.75 mg肌肉注射，28～30 d后再次給予長效GnRH-a 3.75 mg肌肉注射，注射后28～30 d檢測激素水平和超聲，達到降調(diào)節(jié)標準(同長方案)后啟動Gn，Gn啟動用量原則同長方案，監(jiān)測過程亦參考長方案。HCG注射標準同長方案。

　　取*、受精及胚胎移植也要符合標準

　　經(jīng)穿刺引導裝置將取*針通過陰道穹窿達*巢，通過連續(xù)吸引的負壓裝置吸取*母細胞，并立即在顯微鏡下將*母細胞移到含胚胎培養(yǎng)液的培養(yǎng)皿中，置37℃的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。取*后4～6 h采用IVF授精，18 h觀察受精情況，72 h觀察胚胎*裂情況。

　　1級：細胞大小均勻，形態(tài)規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)均清晰，無顆?，F(xiàn)象，碎片小于5%；

　　2級：細胞大小略不均勻，形態(tài)略不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象，碎片6%～20%；

　　2.5級：細胞均勻或略不均勻，形態(tài)規(guī)則或略不規(guī)則，碎片21%～25%；

　　3級：細胞大小明顯不均，可有明顯的形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，碎片26%～50%；

　　4級：細胞大小嚴重不均，胞質(zhì)可有嚴重顆?，F(xiàn)象，碎片50%以上。

　　鮮胚移植標準：無感染、OHSS傾向及特殊病史患者，第3天選擇1～2枚評分較高的可利用胚胎；有宮外孕、剖宮產(chǎn)及子宮發(fā)育畸形病史患者根據(jù)其胚胎情況，選擇鮮胚移植或者行囊胚培養(yǎng)后進行單囊胚移植。

　　凍融胚胎移植(FET)：因特殊情況行胚胎冷凍患者，于月經(jīng)2～4 d來院進行自然周期或人工周期進行內(nèi)膜準備，達標后選擇1～2枚第3天(D3)可利用胚胎或者單囊胚移植。

　　妊娠指標監(jiān)測：移植后14 d測血β-HCG，移植后28 d及35 d行陰道B超檢查孕囊和胎心情況，胎心陽性認定為臨床妊娠。

　　1、三種促排*方案中，長方案組的Gn天數(shù)和Gn用量均顯著低于改良長方案組和超長方案組(P<0.05)。三組之間獲*數(shù)、MII*率、2PN受精率以及D3可利用胚胎數(shù)相比較，均無顯著差異(P>0.05)。

　　2、三種促排*方案中，超長方案組較改良長方案和長方案組的胚胎著床率[新鮮周期(60.71%vs.46.00%vs.48.42%)、FET周期(66.67%vs.48.72%vs.44.74%)]和臨床妊娠率[新鮮周期(78.57%vs.67.86%vs.56.86%)、FET周期(78.57%vs.66.67%vs.66.67%)]有升高趨勢，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

　　3、超長方案組的累積妊娠率較改良長方案和長方案組相比有升高趨勢(分別為88.46%vs.84.44%vs.77.78%)，但亦無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結(jié)論長方案、超長方案和改良長方案都是EMs患者進行IVF-ET的有效治療方案，長效GnRH-a的持續(xù)作用對改善妊娠結(jié)局有一定的幫助；對于*巢功能無明顯下降的EMs患者，可根據(jù)自身情況進行個體化選擇。然超長方案及改良長方案的D3可利用胚胎數(shù)較長方案少，但種植率及妊娠率高于長方案組。在FET周期中，選擇首次FET妊娠情況進行統(tǒng)計，可以排除降調(diào)節(jié)藥物以及Gn在新鮮周期中對內(nèi)膜及盆腔環(huán)境的影響。首次FET的妊娠結(jié)果顯示，超長方案妊娠率略高于其他兩組，在某種程度上或印證了降調(diào)節(jié)藥物有助于胚胎質(zhì)量改善的推測。

　　綜上所述，長方案、超長方案和改良長方案都是EMs患者進行IVF-ET的有效治療方案，長效GnRH-a的持續(xù)作用可能對改善妊娠結(jié)局有一定的幫助。對于*巢功能無明顯下降的EMs患者，可根據(jù)自身情況進行個體化選擇。