您講講“國際首例性腺嵌合行PGT助孕雙胞胎嬰兒在復旦大學附屬婦產科醫(yī)院黃浦院區(qū)降生”的報道。五次受孕前四次都失敗了，這對夫婦生育之路為什么會如此艱難？

　　黃荷鳳院士：這對夫妻在此前已經有四次不良孕史，其中前三次自然受孕兩次胎停、一次孕7月寶寶多發(fā)畸形引產；第四次采取輔助生殖，盡管植入前胚胎染色體篩查正常，受孕后羊水核型正常，但產前大排畸檢查發(fā)現胎兒為多發(fā)性骨骼發(fā)育異常而引產。這次對胎兒羊水進行了全外顯子測序基因檢測，發(fā)現其SF3B4基因的雜合性致病突變，該突變可導致多發(fā)性骨發(fā)育異常的Nager綜合征。

　　夫妻雙方表型正常，也都抽血進行了基因檢測，未發(fā)現攜帶該致病突變。很顯然，胎兒的表征是由這個新發(fā)突變引起的。

　　第五次受孕前我們在門診接待了這對夫婦。如果由同一新發(fā)突變引起兩次及以上不良孕產史，必須高度懷疑夫妻有性腺嵌合突變。我們團隊和博昊基因合作開發(fā)的生殖腺嵌合突變家系高通量測序技術派上了用場。我們對夫妻雙方的外周血、口腔黏膜細胞和丈夫精子細胞進行了檢測，結果恰如所料：丈夫精子中發(fā)現了SF3B4基因同樣致病突變，嵌合突變比例約為2.6%。這對夫婦求子的艱辛之路，就是由精子嵌合突變引起的。

　　黃荷鳳院士：不一定。要全面考慮生殖腺嵌合突變比例、所致疾病的嚴重程度及外顯率、夫妻年齡、孕產史等。在這個案例中，嵌合突變比例2.6%并不太高，可以自然受孕后及時產前診斷。但這不可控，還存在一定的孕育病孩的風險。也可以采用三*試管嬰兒技術，主動剔除基因異常胚胎，選擇正常的胚胎植入受孕，關鍵是遺傳咨詢夫妻雙方要充分知情同意。本案例夫妻強烈要求三*試管技術受孕，獲得的3枚整倍體囊胚，其中2枚不攜帶SF3B4基因同樣的致病突變。成功植入其中一枚，已經生育了健康的同*雙生嬰兒。

　　一方面，生殖腺嵌合檢測，精子比較容易大量獲得，但*細胞很困難，不具備可行性。所以，現有的生殖腺嵌合突變家系高通量測序技術，還只能檢測精子的嵌合突變及其比例。好在精子嵌合突變的幾率是*細胞的4~5倍，這已經能夠檢測出絕大部分的風險。

　　另一方面，寶寶的新發(fā)突變，不一定父母的生殖腺都有嵌合突變。我們這幾年的數據，所有新發(fā)突變先證者送檢的生殖腺嵌合突變家系高通量測序，檢測到精子嵌合突變的發(fā)生率約8.33%。這樣算來，可能超過85%的攜帶致病性新發(fā)突變寶寶，其父母外周血和生殖腺基因型都正常，沒有突變。

　　所以，寶寶的新發(fā)突變有兩種：一種其實是父母的生殖腺嵌合突變，突變的生殖細胞參與了受精*的形成，從而讓寶寶攜帶了致病突變。另一類可以說是不明原因的真正的“新”發(fā)突變，對這類更加“狡猾”的新發(fā)突變，此路不通，得另辟蹊徑。當前技術條件下，自然受孕后產前篩查和診斷，是可行選擇。

　　遺傳和變異都是自然界的普遍現象，是繁衍和進化的基礎。針對父母，寶寶新發(fā)突變是一個普遍現象。Nature（2017）的一篇論著發(fā)現，任何子*都存在平均70.3個新發(fā)突變；子*新發(fā)突變與父母年齡成正相關，父親每增加1歲，孩子增加1.51個新發(fā)突變；母親每增加1歲，孩子增加0.37個新發(fā)突變。新發(fā)突變發(fā)生在特定的致病或疑似致病位點，就可能導致疾病發(fā)生。這類基因新發(fā)突變，是絕大多數單基因顯性遺傳病的發(fā)病原因。

　　可以計算一下，單基因遺傳病的發(fā)生率約占總人群的1%；其中超過一半是顯性遺傳病我們取50%；其中約70~80%的顯性遺傳病由新發(fā)突變導致我們取75%，可以算出，新發(fā)突變導致的單基因顯性遺傳病的人群發(fā)病率約為0.375%，1/270！這已經是唐氏綜合征的3倍。我國按年1000萬新生兒分娩量計算，每年新發(fā)突變引起的單基因顯性遺傳病胎、患兒可能超過3.7萬人！盡管孕中晚期影像學檢查可以篩出部分結構性變異，但對孕婦身體的傷害不可忽視，例如前述案例中第三次妊娠，孕7個月后才超聲發(fā)現胎兒多發(fā)畸形。

　　此外，夫婦高齡尤其是高父齡是新發(fā)突變的絕對危險因素。我國晚婚晚育趨勢明顯，例如上海市平均初婚年齡男性為30.11歲，女性為28.14歲；江蘇省平均初婚年齡為31.2歲。當前我國35歲高齡孕婦占比達到了20~30%，通常丈夫年齡更大。隨著三胎政策的放開，新發(fā)突變導致的出生缺陷防控形勢將更加嚴峻。

　　最后，由于缺乏相應的技術，我國對新發(fā)突變的單基因顯性遺傳病，還沒有形成較為完善的出生缺陷防控體系，這一點和染色體異常比較，存在巨大的差距。雖然對于單基因隱性遺傳病，我國對諸如地中海貧血、遺傳性耳聾、苯丙酮尿癥等攜帶率高的疾病，也有了擴展性攜帶者篩查等較為行之有效的防控措施，但對于新發(fā)突變占主要類型的顯性單基因遺傳病防控相對薄弱。因此，我認為，新發(fā)突變的單基因遺傳病是我國新時期出生缺陷防控工作的關鍵，是重中之重，是查漏補缺的關鍵環(huán)節(jié)。

　　黃荷鳳院士：由于是新發(fā)突變，父母表型正常、血液檢測基因型也正常，一級預防無能為力。這類疾病常常沒有家族遺傳史、多表現為散發(fā)突發(fā)，有不良孕產史才被發(fā)現。如前所述，有致病性新發(fā)突變的不良孕產史之后，再生育前，都建議做生殖腺嵌合突變家系檢測，然后決定是輔助生殖還是自然受孕。但這屬于亡羊補牢，是被動防御。新發(fā)突變的單基因遺傳病的出生缺陷防控，我國更需要主動出擊，最高效的手段就是產前篩查。

　　新發(fā)突變?yōu)橹鞯膯位蝻@性遺傳病的篩查較為困難。一是單基因遺傳病種類多達8000種，單個疾病發(fā)病率又不高，究竟篩查哪些也是個問題。發(fā)病率高、后果嚴重、基因和疾病關系明確等是篩選疾病的基本原則。我認為，篩查約100種常見、高發(fā)的單基因顯性遺傳病，綜合發(fā)病率能達到所有顯性單基因病的50~70%，可能最適宜當前臨床應用。二是缺乏有效的篩查技術手段。

　　胎兒染色體異常，我國已經形成了比較完備的產前篩查和診斷體系，包括血清學篩查、影像學篩檢查、胎兒染色體非整倍體無創(chuàng)產前檢測（NIPT）和產前細胞遺傳診斷等。血清學篩查可以用于新發(fā)突變的單基因病檢測嗎？不能！影像學檢查能不能呢？可以解決一部分問題。例如，NT值高排除染色體異常的，提示努南綜合征等單基因遺傳病風險，另外，孕中晚期超聲也可發(fā)現一些結構異常。現在看來，基因篩查技術是防控新發(fā)突變的單基因遺傳病的重要武器。近年來，染色體異常的無創(chuàng)篩查NIPT/NIPT Plus已經在臨床得到廣泛的應用，無創(chuàng)產前單基因病篩查也必將得到大規(guī)模應用。隨著測序技術的進步和價格下滑、自動化解讀能力完備和遺傳咨詢水平的提高，將來無創(chuàng)全外技術也可能用于新發(fā)突變單基因病的產前檢測。

　　黃荷鳳院士：2021年6月起，上海紅房子醫(yī)院牽頭，聯合浙江省婦幼保健院、湖南省婦幼保健院和博昊基因等單位，共同發(fā)起的一項多中心前瞻性臨床研究，其中就包括了數十個基因百余種單基因顯性遺傳病的無創(chuàng)產前檢測。

　　目前，我們已經完成了千例高風險孕婦的入組和基因檢測，已完成的隨訪結果與檢測結果全部符合。雖然存在樣本偏差，我們用同時期醫(yī)院就診孕婦數量推算，該無創(chuàng)單病檢測在人群中普篩的陽性率可能為1/400~1/600。研究即將結題，之后我們將詳細報告。從現有結果看，我認為該檢測技術完全可以滿足臨床應用。如果價格能適當，應該用于人群普遍篩查。也期待有更多的研究者發(fā)起相關的臨床研究課題和臨床應用，為我國新發(fā)突變的單基因病出生缺陷防控添磚加瓦。

　　黃荷鳳院士：產前是阻斷新發(fā)突變單基因病的唯一時間窗口。又可以分為兩類，一種新發(fā)突變可以導致胎兒結構異常，孕中晚期影像學常能發(fā)現。這類新發(fā)突變，應該考慮將篩查時間窗口前移，孕12~16周甚至更早就可以無創(chuàng)產前篩查，為產前診斷和臨床決策留出充足時間。這種情況下，羊水一*測序確診比全外顯子測序更為準確和經濟。

　　此外，今后如有足夠的臨床數據支撐，對某些特定的疾病，是不是有可能將基因檢測作為篩查手段，影像學發(fā)現胎兒結構異常作為診斷手段？或者反過來，如英國NHS從2012年開始，對超聲發(fā)現胎兒疑似致死性骨發(fā)育不良或軟骨發(fā)育不全等異常的，采取孕婦外周血無創(chuàng)產前基因檢測確診。這些無創(chuàng)篩查和無創(chuàng)診斷的組合，胎兒基因型和胎兒表型的相互印證，對結構異常的單基因病，可能是一個發(fā)展方向。當前，基因篩查陽性的，還是需要羊水穿刺產前診斷。

　　還有很多新發(fā)突變在孕期常常沒有明顯的超聲異常指征，如歌舞伎綜合征、馬凡綜合征等。這類疾病，當前的產前篩查手段非常有限，更應該孕早期基因篩查，陽性的及時羊水穿刺一*測序，確診的遺傳咨詢后臨床決策。

　　首先是要在輔助生殖、產前篩查、產前診斷等方向都要有適宜的技術和產品。例如，要從孕婦外周血胎兒游離DNA中準確檢測新發(fā)的基因點突變，難度系數要遠高于NIPT，尤其是要求多基因多病種檢測和待測基因的外顯子全覆蓋。當然，把染色體異常和單基因病用一管血同步篩查，更加具有臨床實用性，更容易融入現有產前篩查體系。雖然技術上肯定更難實現，但我們已經取得了重大突破，即將完成一項多中心前瞻性臨床研究顯示我們技術的可靠性。

　　二是要有更多科研和應用的臨床數據，并在此基礎上形成有中國特色的專家共識和臨床指南。這些共識和指南，可以進行細分，如針對輔助生殖，和產前NT異常、結構異常、無結構異常、單個超聲軟指標異常、高齡夫婦等等。

　　三是最后要進入到國家的法律法規(guī)層面，變成必須和規(guī)范的日常工作，政府采購或進入醫(yī)保。

　　黃荷鳳院士：之前的計劃生育政策適合當時的國情，那時提倡“晚婚、晚育、少生、優(yōu)生”?，F在前三點都不再適應形勢，但優(yōu)生，更應該大力堅持倡導，要“增加人口數量、提高人口素質”。既要數量，更要質量，更加高度重視產前出生缺陷防控。新形勢下，國家及時放開了三胎政策，但在新冠疫情大背景下，我國出生人口下滑趨勢并未扭轉。各地政府紛紛出臺各種激勵政策，這些都是有益的探索。

　　從我的角度，有以下幾點個人建議供參考：一是要保護女性生育能力，能不能研討*細胞凍存的合法化和定點試行？二是可不可以考慮孩子出生、落戶、上學等，父親是可選擇項而不是必須項？三是探討三胎政策可不可以適時修正，完全放開，不管幾胎。現在的主要矛盾是生不生和要不要二胎的問題。四是各級政府可出臺專門針對第三胎的家庭優(yōu)惠政策，從稅收、醫(yī)療、生育假、上學、房貸、車牌等關乎直接民生的事項入手。

　　廣東省從5月起生育變審批為登記、非婚生育可一方持身份證登記、以及事實上放開生育的政策，可能值得進一步觀察后推廣。隨著我國綜合國力的不斷提高，一定程度的以獎*罰是可行的。某些地方，或者可以試行，第三胎孕婦從醫(yī)院建檔到孩子出生的一切合理費用政府買單或全額醫(yī)保。當然，生育政策是一個復雜的系統(tǒng)性問題，需要全方面多層次的措施齊頭并進。但我相信分娩量下滑趨勢，應該能夠得到有效遏制。

　　我國平均生育年齡不斷提高，高齡產婦的比例越來越大。而高母齡是染色體非整倍體的絕對危險因素，高母齡尤其是高父齡是新發(fā)突變的單基因病的絕對危險因素。所以，除了要解決生的少的問題，也要逐步解決生得晚的問題。好消息是，通過完善的產前篩查和產前診斷體系，可以大部分解決因高齡導致的出生缺陷發(fā)生率增大的問題?？偟膩碚f，我國在胎兒染色體異常的產前篩查和產前診斷體系較為完備，而對發(fā)生率高達1/270的新發(fā)突變導致的單基因病，還相對薄弱。因此，新發(fā)突變的單基因病是我國新時期出身缺陷防控工作的重點，需要我們大家持續(xù)地共同努力推進。