今天，我想介紹一下我國一線內(nèi)分泌、婦科和生殖科專家聯(lián)合編寫和發(fā)表的《多囊*巢綜合征相關(guān)不孕癥治療和生育保護共識》。也許有你想要的答案。
首先，直接翻到這一章，看看專家的共識是怎么說的！

改善生活方式

改善生活方式和干預(yù)生活方式已成為PCOS治療的共識，被國內(nèi)外列為PCOS的一線治療。
肥胖型PCOS的飲食和運動生活方式干預(yù)應(yīng)先于和/或伴隨藥物治療；強調(diào)從認(rèn)知行為上改變PCOS患者的思維方式是長期體重管理的關(guān)鍵。超重肥胖PCOS患者減肥5%-10%，有利于改善生殖*謝指標(biāo)和心理健康。
對于肥胖患者，可以考慮簡單易行的運動方案。例如：早晚兩次，每次30次。min，要求心率次數(shù)達到(140-年齡)/min。
“飲食 運動 “認(rèn)知行為”生活方式干預(yù)可使PCOS女性減肥，IR而高雄激素血癥得到改善，從而恢復(fù)排*功能。
在減肥期間，定期使用孕酮按時月經(jīng)，保護子宮內(nèi)膜，不僅可以為下一次懷孕做好準(zhǔn)備，而且有助于增強患者對康復(fù)的信心。常規(guī)劑量（10-20mg／d）地屈孕酮不能抑制排*，簡單方便。
非肥胖PCOS的生活方式干預(yù)的目標(biāo)是防止體重增加。以肌肉增加為主要目標(biāo)的高蛋白飲食和肌肉鍛煉增加了患者的骨骼肌含量，患者的IR可以改善，并伴隨著排*功能的恢復(fù)。
建議由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師和體育教練組成的多學(xué)科團隊為PCOS患者提供有效的生活干預(yù)措施，適當(dāng)增加肌肉訓(xùn)練和力量訓(xùn)練。

口服促排*藥物

（1）口服藥物：適應(yīng)證和禁忌證
*謝紊亂改善后仍未恢復(fù)排*的患者，可給予藥物促排*治療。治療前應(yīng)排除配偶不育，用藥前應(yīng)排除妊娠。
來曲唑（Letrozole，LE）LE它是第三*高選擇性芳香化酶抑制劑，能抑制芳香化酶的活性，阻斷雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，從而緩解雌激素對下丘腦-垂體的負反饋，增加內(nèi)源性促性腺激素，刺激*泡的生長發(fā)育。
LE無排*或稀發(fā)排*的PCOS患者已作為一線促排*藥物使用。與克羅米芬相比（Clomiphene Citrate，CC），LE半衰期短，僅45h，停藥后雌激素水平可迅速恢復(fù)，對子宮內(nèi)膜無明顯抑制，因此更常用于CC抵抗或治療失敗的PCOS患者。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，LE促排*的妊娠率和活產(chǎn)率均高于CC，多胎妊娠率與出生缺陷發(fā)生率無明顯差異。FDA妊娠安全性分為D級，孕婦禁用，使用前必須排除妊娠。
具體方案為：自然月經(jīng)或撤退性出血第2-5天開始用藥，2-5天開始用藥，.5mg／d，共5d；如果沒有排*，下一個周期會增加2.5mg／d，直至用量達7.5mg／d。使用LE促排*后，仍需密切監(jiān)測*泡發(fā)育，監(jiān)測方法與CC治療相同。目前國內(nèi)外學(xué)者還沒有推薦LE促排*治療的療程。
來曲唑常見的不良反應(yīng)有潮紅、惡心、疲勞等，主要是服藥后體內(nèi)雌激素水平下降所致。嚴(yán)重肝腎功能障礙患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
克羅米芬（CC）通過與雌激素受體結(jié)合，可以緩解雌激素對下丘腦-垂體的反饋，增加垂體促性腺激素的分泌，促進*泡的生長發(fā)育。約60%-85%的患者服藥后排*，妊娠率約25%，活產(chǎn)率約18%。CC價格便宜，用途廣泛。
具體方案為：從自然月經(jīng)或撤退性出血第2-5天開始用藥，50天mg／d，共5d；如果沒有排*，下一個周期會增加50mg／d，直至用量達150mg／d；若50mg／d過度刺激*巢的劑量會導(dǎo)致多個*泡的發(fā)育，可減少到25mg／d。
CC常見的不良反應(yīng)包括：輕度*巢過度刺激綜合征（OHSS）、多胎妊娠、潮熱、視覺干擾、腹部不適、乳房疼痛等。如果患者有原因不明的不規(guī)則陰道出血、影像學(xué)檢查提示子宮或*巢占位但性質(zhì)不明確、肝功能損傷、精神抑郁、血栓性靜脈炎等，禁止使用該藥物。
PCOS使用CC后，患者需要使用基本體溫，LH試紙或B超監(jiān)測排*，妊娠多發(fā)生在促排*治療的前3-6個月。在監(jiān)測*泡發(fā)育的過程中，如發(fā)現(xiàn)3個或3個以上的優(yōu)勢*泡（*泡直徑）≥14mm），建議取消這一周期的治療。由于CC對雌激素的拮抗作用可抑制子宮內(nèi)膜增生和宮頸粘液分泌，可能對妊娠產(chǎn)生不利影響。如果CC成功誘導(dǎo)排*3-4個周期仍未懷孕，建議進一步檢查；CC建議促排*治療不超過6個月，如6月仍無效，應(yīng)更換其他藥物或及時轉(zhuǎn)診。
二甲雙胍二甲雙胍被認(rèn)為能使PCOS女性恢復(fù)排*，提高妊娠率，降低血清雄激素水平和VEGF生成，減少OHSS的發(fā)生。因此，2018年的國際循證指南認(rèn)為，該藥物是PCOS的一線治療藥物之一，也可與CC配合使用。此外，二甲雙胍還有利于改善新陳*謝，協(xié)同促排*藥物改善妊娠結(jié)局。目前，RCT研究大多是在激動劑方案中進行的，藥物劑量從500開始mg bid到850mg tid不等，使用時間一般到HCG日。二甲雙胍加二甲雙胍后，OHSS風(fēng)險、臨床妊娠率、活產(chǎn)率和周期取消率可能會有所提高，而促性腺激素的劑量、*子數(shù)量、流產(chǎn)率和多胎率沒有明顯差異。
中醫(yī)促排*PCOS排*障礙的中醫(yī)病機主要是腎-天貴-沖任-胞宮生殖軸異常。有腎虛、肝經(jīng)郁熱、脾虛痰濕等癥狀。在調(diào)經(jīng)促排*方面，中醫(yī)強調(diào)“辨證論治”，即根據(jù)中醫(yī)證候確定治療方法。這是中醫(yī)個性化治療的特點。

促排治療注射

(2)促性腺激素（Gn）
適應(yīng)證：①LE、CC抵抗；②既往LE、CC排*方案下內(nèi)膜發(fā)育不良(扳機日內(nèi)膜厚度)≤6mm）；③LE、CC連續(xù)三周期未孕且無其他不孕因素的患者。
禁忌證：①*巢腫瘤患者；②甲亢或腎上腺功能異常；③垂體腫瘤。
Gn是PCOS不孕患者的二線治療方法之一，包括PCOS不孕患者FSH、LH及HMG。目前，Gn的制劑多種多樣，如GnHMG、尿源性FSH、FSH和基因重組LH。
應(yīng)用外源性Gn促排*，應(yīng)在有條件的*泡監(jiān)測和并發(fā)癥治療醫(yī)療中心進行，避免多胎妊娠和OHSS。PCOS患者使用Gn容易發(fā)生*巢高反應(yīng)，建議采用小劑量增加方案。雖然排*誘發(fā)時間較長，但OHSS的發(fā)病率和多胎妊娠率顯著降低。
小劑量遞增方案常規(guī)方法：月經(jīng)3-5d起始，Gn起始劑量為37.5-75U／d。B超監(jiān)測*泡發(fā)育，如*泡生長明顯，每天1-2mm如果*泡生長緩慢，則每33次*泡生長緩慢，d遞增37.5U或每5d增加75U，直到B超下出現(xiàn)不超過3個優(yōu)勢*泡，最大劑量為225U／d，優(yōu)勢*泡形成后注射至優(yōu)勢*泡HCG 10000U；如*泡多，有OHSS傾向，則注射HCG 5000U或促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）0.2mg，給予扳機，排*后用孕酮支撐黃體。
為了避免OHSS的發(fā)生，如果發(fā)生了，≥3個17mm形成上述*泡時，應(yīng)停止使用Gn，禁止HCG誘發(fā)排*，可取消該周期或改為其他助孕方法。
隨著雄激素和LH水平的提高，PCOS女性使用促性腺激素治療主要表現(xiàn)為*巢高反應(yīng)(一般指3個以上*泡發(fā)育)，OHSS多胎妊娠的發(fā)生率也較高。應(yīng)用程序。GnRH-a促排*前垂體降調(diào)可提高治療成功率，降低OHSS和多胎妊娠的發(fā)病率和流產(chǎn)率。

手術(shù)治療

（3）腹腔鏡*巢打孔術(shù)（Lapar Oscopicovarian Drilling，LOD）

適應(yīng)證和禁忌證：

作為二線治療，主要適用于LE治療無效，CC抵抗力、頑固性LH分泌過多，因其他疾病需要腹腔鏡檢查盆腔，隨訪條件差不能進行促性腺激素治療/監(jiān)測。建議選擇BMI≤34kg／m2、LH＞10U／L、LOD治療對象是游離睪酮升高的患者。

禁忌證：腹腔鏡手術(shù)禁忌、*巢儲備功能下降、盆腔粘連嚴(yán)重者不宜行LOD。

輔助生殖治療

三、輔助生育技術(shù)的選擇
當(dāng)一、二線治療失敗或其他輔助生殖技術(shù)指征（如輸*管因素或男性因素等）時，應(yīng)積極考慮懷孕援助措施。
宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination，IUI）IUI包括夫精人工授精（Artificial Insemination with Husban’s Sperm，AIH）并供精人工受精（ Aritificial Linsemination by Donor，AID），必須在腹腔鏡或子宮輸*管造影證實至少一側(cè)輸*管通暢時使用。IUI不明原因不孕或輕度弱精子癥患者的治療效果已被廣泛接受，但IUI對排*功能障礙性不孕患者的治療效果尚不清楚。目前，PCOS患者缺乏單獨排*誘導(dǎo)和排*誘導(dǎo)聯(lián)合IUI后的臨床結(jié)果RCT，因此，PCOS患者在藥物誘導(dǎo)排*時是否應(yīng)聯(lián)合使用IUI，主要包括男性因素、宮頸因素、不明原因不孕、性功能障礙等。
體外受精-胚胎移植（IVF-ET）參照2018年國際循證指南：PCOS2016年世衛(wèi)組織指南小組對PCOS患者無排*性不孕癥管理的評價和管理建議，推薦以下流程圖（圖1）。在推薦不同的治療方法時，應(yīng)考慮可獲得性、成本和治療風(fēng)險。
PCOS女性與非PCOS女性IVF助孕的臨床妊娠率和活產(chǎn)率相似，但存在OHSS、*泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜成熟不同步、多胎妊娠、流產(chǎn)率增加、妊娠并發(fā)癥增加等風(fēng)險。OHSS和多胎妊娠的風(fēng)險可以通過改變排*和扳機計劃、全胚胎冷凍和單胚胎移植來控制。
對于PCOS患者，需要權(quán)衡各種促排*方案的有效性和安全性，并進行個性化的控制性超排*治療。研究表明，拮抗劑比激動劑長的方案總促性腺激素消耗更少，用藥時間更短，OHSS風(fēng)險較低，建議PCOS患者采用GnRH拮抗劑方案控制超促排*。請參考《多囊*巢綜合征中國診療指南》選擇其他方案和具體用藥方法(如長方案、溫和刺激方案)。
不同類型的促性腺激素的效果和安全性差異很小，因此沒有證據(jù)推薦特定的促性腺激素藥物，臨床應(yīng)用應(yīng)綜合考慮可用性、使用方便性和成本。此外，沒有證據(jù)表明外源性LH補充劑會影響PCOS患者IVF/ICSI因此，不建議PCOS患者在控制性促排過程中常規(guī)添加rLH。
對于PCOS患者的扳機，應(yīng)采用最低劑量HCG來避免OHSS風(fēng)險，必要時應(yīng)考慮選擇性全胚冷凍。對于使用拮抗劑方案并防止OHSS和全胚凍的PCOS女性，可以考慮使用拮抗劑方案GnRH-a扳機；但因為GnRH-a扳機引起的黃體功能缺陷可以降低新鮮移植周期的持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率，提高流產(chǎn)率，因此不建議使用新鮮胚胎移植扳機。
未成熟*體外培養(yǎng)技術(shù)（Invitro maturation，IVM）定義和效果存在爭議。IVM在PCOS患者的輔助生育治療中，適用于對促排*藥物不敏感、常規(guī)低劑量促性腺激素發(fā)生中重度OHSS的患者。但IVM新鮮移植周期存在臨床妊娠率低、流產(chǎn)率高、胚胎停育率高等問題。