一. 前言

為了避免醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，并且能夠提升照顧病人的品質(zhì)，醫(yī)院通常都會(huì)有很多組織及措施來(lái)達(dá)成醫(yī)院管理的目標(biāo)。例如：整體品質(zhì)管理( total quality management )，各案管理( case management )，以病人為中心的照護(hù)單位( patient-centered care units )，成果管理 ( outcomes management ) 和臨床路徑( clinical path )等，雖然各種組織及措施各有不同的特色，但其目標(biāo)卻是一致的，都是為了要做到減少醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，同時(shí)在照顧病人方面能夠維持一定的水準(zhǔn)。 臨床路徑的施行就是在病人住院后依照臨床路徑的建議治療病人，然后由?？谱o(hù)理師每天對(duì)照實(shí)際的治療程序和臨床路徑的差異，直到病人出院。最后再由特定的組織人員分析及評(píng)估差異的原因，作為以后修改臨床路徑的參考及避免不必要的醫(yī)療浪費(fèi)。

二. 起源

早在1971年美國(guó)就巳成立SITO( The Services Interaction Targets for Opportunities ) 基金會(huì)，致力于醫(yī)療品質(zhì)的改善及醫(yī)療費(fèi)用的控制。 在1981年更通過(guò)以DRG ( diagnosis related group ) 為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，很明顯的降低了病人的住院日數(shù)。因此，減少醫(yī)療費(fèi)用及提高醫(yī)療品質(zhì)就成為大家一齊努力的方向。

在1990年美國(guó)波斯頓( Boston )的New England Medical Center ( NEMC ) 就報(bào)告施行臨床路徑的經(jīng)驗(yàn)，她們是以護(hù)理部為發(fā)展中心， 參加人員為臨床醫(yī)師及護(hù)理人員，當(dāng)時(shí)稱為臨床要徑( Critical Path )， 用來(lái)*替護(hù)理計(jì)劃 ( nursing care plan )及作為護(hù)理人員照顧病人的參考。

另一早期發(fā)展臨床路徑的醫(yī)院，為美國(guó)俄克拉荷馬州( Oklahoma ) 土耳沙市( Tulsa) 的Hillcrest Medical Center，她們也是以護(hù)理管理為中心來(lái)發(fā)展。發(fā)展臨床路徑的委員會(huì)包括醫(yī)師、護(hù)理人員及各單位的有關(guān)人員，其目的是用臨床路徑來(lái)做為照顧病人的指針。

林口長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院在早期就成立了醫(yī)療品質(zhì)審議委員會(huì)，設(shè)有一名主席、一名執(zhí)行秘書(shū)及22 名成員，其中包括15位臨床醫(yī)師、1 位護(hù)理干部、5位診斷部門人員及2位治療部門人員。在1995年1月以后，醫(yī)院的管理部門又成立了臨床路徑發(fā)展小組 ( Clinical Path Development Team - CPDT ) 專門發(fā)展臨床路徑。成員共8名，包括1 名臨床醫(yī)師、2名管理中心人員和5名?？谱o(hù)理師。

1995年2月，林口長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科發(fā)展了經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的臨床路徑，患有前列腺肥大的病人住院后，就依臨床路徑的建議流程治療，至6月底一共有100位病人，依此模式治療而出院。在本文后面將討論我們施行臨床路徑的經(jīng)驗(yàn)。

三. 臨床路徑的定義 Clinical Paths : Tools for Outcomes Management

臨床路徑是醫(yī)療管理者用來(lái)控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質(zhì)的方法之一 。 也是成果管理( outcomes management )的工具之一，所謂成果管 理就是利用分析、評(píng)估及廣布醫(yī)療成果，來(lái)改進(jìn)整個(gè)醫(yī) 療體系的管理方式。

雖然控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質(zhì)的方法有很多種， 但其目的都是一樣的。主要是避免整個(gè)控制系統(tǒng)的失敗，在照顧病人上盡量減少不必要的差異及促進(jìn)醫(yī)療體系間人員的互相合作。

臨床路徑可以幫助醫(yī)師在照顧病人方面有較正確的思考方向。臨床路徑提供的方法并不是絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，而是提供大部份病人可以接受的治療方法。

詳細(xì)的說(shuō)，臨床路徑是由組織內(nèi)的一群成員，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定了一種治療模式，讓病人由住院到出院都依此模式來(lái)接受治療。路徑完成后，組織內(nèi)的成員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果來(lái)分析、評(píng)估及檢討每一個(gè)病人的差異，以避免下一個(gè)病人住院時(shí)發(fā)生同樣的差異或錯(cuò)誤，依此方式來(lái)控制整個(gè)醫(yī)療成本并維持或改進(jìn)醫(yī)療的品質(zhì)。

所謂組織內(nèi)的成員，就是包括管理決策者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其它醫(yī)療有關(guān)的人員。這些人組成了一個(gè)委員會(huì)，來(lái)發(fā)展推動(dòng)及評(píng)估臨床路徑。并定時(shí)開(kāi)會(huì)檢討臨床路徑的實(shí)用性，使臨床路徑隨時(shí)更新又能配合醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結(jié)果來(lái)分析及評(píng)估治療的方法，希望借著每天對(duì)于病人的觀察與記錄，找出一種最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，而這種治療方法是可以減少醫(yī)療費(fèi)用又可以維持或改進(jìn)醫(yī)療品質(zhì)的治療模式，并且是大部份的病人可以接受的。

臨床路徑希望找出最有成本效益( cost-effective )的治療模式，而達(dá)到過(guò)去一樣的治療效果，或甚至比過(guò)去更好的醫(yī)療品質(zhì)。 所謂最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數(shù)( length of hospital stay )，在一定時(shí)間內(nèi)不會(huì)為了同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法。

臨床路徑在早期有很多如下不同的名稱，但后來(lái)還是以稱呼 clinical paths 占大多數(shù)。

Terminology: Clinical paths
Clinical pathways
Practice guidelines / parameters
Clinical guidelines
Clinical protocols / algorithms
Clinical benchmarking

四. 施行臨床路徑的準(zhǔn)備工作 要施行臨床路徑，最主要的是要做好準(zhǔn)備工作，然后按步就班的去做。有些醫(yī)學(xué)中心施行臨床路徑失敗，主要的就是準(zhǔn)備得不充足， 匆促施行所致。 下面幾點(diǎn)是在施行臨床路徑之前所必須 準(zhǔn)備的工作：

1. 計(jì)劃 ( planning )

從開(kāi)始施行臨床路徑至最后的差異( Variance )檢討，每一步驟的流程都必須列出來(lái)。 以臨床路徑為基礎(chǔ)的醫(yī)療體系是比發(fā)展臨床路 徑本身更重要的。

2. 多元性的組織 ( Multidisciplinary team )

施行臨床路徑常常會(huì)導(dǎo)致失敗，其主要原因是沒(méi)有達(dá)成各單位的 共識(shí)，因此常常遇到很大的阻力。所以邀集各有關(guān)單位組成臨床路徑的推廣小組，定期開(kāi)會(huì)討論是必要的。有些醫(yī)學(xué)中心就是以護(hù)理人員為中心，沒(méi)有邀請(qǐng)資深臨床醫(yī)師加入而導(dǎo)致失敗。

3. 教育( Education )

當(dāng)施行臨床路徑的領(lǐng)導(dǎo)小組確定了推行策略后，就要開(kāi)始教育臨床醫(yī)師、護(hù)理人員及相關(guān)的職員，同時(shí)要常開(kāi)會(huì)說(shuō)明施行臨床路徑的用意及好處。

4. 設(shè)定目標(biāo) ( Setting goals )

設(shè)定明確的目標(biāo)，選擇適合施行臨床路徑的疾病或手術(shù)方法，并 對(duì)有關(guān)人員說(shuō)明施行的好處。

5. 醫(yī)師的參與 ( Physician involvement )

施行臨床路徑，醫(yī)師的加入是很重要的。 (1) 要教育臨床的主治醫(yī)師，包括施行臨床路徑有關(guān)或無(wú)關(guān)的醫(yī)師。
(2) 要有領(lǐng)導(dǎo)階層的資深醫(yī)師加入，以利臨床路徑的推動(dòng)。
(3) 臨床路徑的設(shè)計(jì)要有臨床醫(yī)師參與。
(4) 臨床路徑每日的施行要有臨床主治醫(yī)師的推動(dòng)。

6. 專科護(hù)理師的參與 ( Nurse specialist involvement )

以林口長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科施行臨床路徑的經(jīng)驗(yàn)，專科護(hù)理師是推動(dòng)及施行臨床路徑最好的幫手。專科護(hù)理師負(fù)責(zé)照顧住院病人，病人每天的治療流程都可由?？谱o(hù)理師來(lái)評(píng)估，很快的可以發(fā)現(xiàn)治療的差異( Variance )，而馬上可以與主治醫(yī)師討論，修正不必要的差異。如果差異可以實(shí)時(shí)改過(guò)，就不會(huì)影響整個(gè)臨床路徑的流程，也就不會(huì)造成醫(yī)療上不必要的浪費(fèi)。

五. 臨床路徑的選擇

臨床路徑是控制醫(yī)療成本的一種工具( tool )，它可用來(lái)追蹤病人由住院到出院每天的治療過(guò)程，讓病人順著臨床路徑建議的治療方式進(jìn)行。同時(shí)臨床路徑也是一種系統(tǒng)( system )，它包括差異管理 ( variance management ) 及品質(zhì)改進(jìn)( quality improvement )，而且也是醫(yī)療系統(tǒng)中各個(gè)組員間互相溝通的焦點(diǎn)。所以跟隨著臨床路徑，可以加強(qiáng)醫(yī)療計(jì)劃的連續(xù)性，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療體系間的合作性。臨床路徑要選擇施行在病人多( high volume )的疾病或手術(shù)方法，且比較可弄成模型似的( paternable )樣式。所以約60-80% 的病人可以施行臨床路徑，其余的20% 則須用個(gè)案管理 ( case management ) 來(lái)處理。 而有些疾病是須要同時(shí)用臨床路徑及個(gè)案管理來(lái)探討的。除了這兩種方法以外，有很少部份的病人不適合用臨床路徑也不適合用個(gè)案管理，這些病人則須另外選擇管理途徑。

六. 臨床路徑的文件

為避免紙張的浪費(fèi)，施行臨床路徑的文件不須要太多，但有以下幾種是必須的。

1. 臨床路徑發(fā)展組織的說(shuō)明文件

(1) 臨床路徑施行流程圖 ( Clinical Path implementation flowchart )
在對(duì)組織成員中之臨床醫(yī)師、護(hù)理人員及其它醫(yī)護(hù)人員的說(shuō)明及教育時(shí)，都須用到此流程圖來(lái)解釋整個(gè)臨床路徑施行的方法及過(guò)程。

(2) 臨床要徑的展示圖 ( important path )
在臨床路徑中，有幾個(gè)步驟或幾天的治療程序?qū)τ谡麄€(gè)路徑影響是很大的，如果這幾個(gè)步驟或治療程序有延誤，就會(huì)延長(zhǎng)整個(gè)臨床路徑的日數(shù)，這些步驟或程序我們稱為臨床要徑。在教導(dǎo)實(shí)際治療病人的臨床醫(yī)師及專科護(hù)理師時(shí)，要特別強(qiáng)調(diào)臨床要徑的重要性。因臨床要徑是影響病人的住院日數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用最大的所在。

2. 疾病或手術(shù)方法的臨床路徑表 ( Clinical Path for a disease or operation )

臨床路徑表是為各種疾病或手術(shù)方法而設(shè)的，如果臨床路徑越多此種窗體就越多，所以最好是一種臨床路徑一張窗體，這樣專科護(hù)理師登記起來(lái)也比較方便。

3. 差異報(bào)表 ( variance reporting form )

施行臨床路徑后，要登記病人沒(méi)有按照臨床路徑治療的地方，并探討原因，謀求改善或避免下一次犯同樣的錯(cuò)誤，所以每一位病人在出院后都須要填一份差異報(bào)表。

4. 差異號(hào)碼系統(tǒng) ( variance coding system )

把每一種施行臨床路徑所發(fā)生的差異用號(hào)碼編排，以利計(jì)算機(jī)作業(yè)。然后以此號(hào)碼系統(tǒng)與差異報(bào)表聯(lián)接，對(duì)于后來(lái)的臨床路徑計(jì)算機(jī)化是很有幫助的。

七. 臨床路徑的施行

臨床路徑的施行，最須要的是每天的記錄及查覺(jué)差異 ( variance )。 如果差異小，不影響整個(gè)臨床路徑，就只登記檢討。如果差異是會(huì)響整個(gè)臨床路徑的結(jié)果，但是可以修正的，就馬上與臨床醫(yī)師討論，做必要的修正，使治療流程又回到臨床路徑上，不致于影響到整個(gè)預(yù)期的結(jié)果。如果差異不只影響到整個(gè)臨床路徑，而且是不可能修正的，則須對(duì)整個(gè)差異的發(fā)生原因及過(guò)程做詳細(xì)的討論，以避免下一個(gè)病人再次發(fā)生，為了達(dá)到以上的施行方針有一些步驟是必須的。

1. 詳細(xì)的記錄

從病人住院開(kāi)始，臨床路徑表就附在病歷上，跟隨著病人的檢查及治療措施，做每天詳細(xì)的記錄，一直到病人出院才將臨床路徑表收回。此種工作，由?？谱o(hù)理師來(lái)做最適當(dāng)，登記完后在表上的每日字段下簽名，以利后段的討論工作。

2. 查覺(jué)差異及隨時(shí)修正

由于每天都有記錄，如果病人的治療過(guò)程與臨床路徑不同，就可以馬上發(fā)覺(jué)。以專科護(hù)理師的知識(shí)程度應(yīng)足以與臨床醫(yī)師討論，循求修正之道。當(dāng)然臨床路徑的施行不能去限制醫(yī)師的治療措施，不過(guò)時(shí)時(shí)提醒醫(yī)師注意自己的醫(yī)療行為，讓病人能得到最適當(dāng)?shù)恼疹檯s是合理的。

3. 差異報(bào)表與預(yù)期成果的對(duì)照

病人出院后應(yīng)針對(duì)每一個(gè)有差異的病人做詳細(xì)的討論，這種討論會(huì)最好是由臨床醫(yī)師、?？谱o(hù)理師、病房護(hù)理人員、臨床路徑組織的成員及相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員組成，找出差異報(bào)表與預(yù)期成果不同的原因（如果這種差異是可以修正的，則討論出修正的辦法，避免下次再發(fā)生，如果大部份的病人有同樣的差異，則考慮修改臨床路徑）。雖然訂定臨床路徑相當(dāng)費(fèi)時(shí)，但臨床路徑一定要常提出來(lái)討論、修正，使其成為最合適的治療方式。

4. 臨床路徑的成果報(bào)告

施行臨床路徑最后一定要將成果報(bào)告給臨床醫(yī)師及?？谱o(hù)理師知道，如此可以讓臨床醫(yī)師及?？谱o(hù)理師自己注意臨床路徑的進(jìn)行，而達(dá)到自我監(jiān)督及自我修正的目的。

5. 臨床路徑的散布

成功的臨床路徑有必要讓大家知道，同時(shí)讓所有的人有共識(shí)，施行臨床路徑不是要限制醫(yī)師的治療行為，而是要以一個(gè)平均大家可以接受的醫(yī)療行為模式來(lái)提醒醫(yī)師減少不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)療的品質(zhì)。

6. 個(gè)案管理 ( case management )

個(gè)案管理主要是針對(duì)復(fù)雜而醫(yī)療費(fèi)用高的個(gè)案做分析、評(píng)估及討論，大約有百分之二十以下的病人是適合用個(gè)案管理來(lái)探討的，所以個(gè)案管理與臨床路徑有不可分的關(guān)系，對(duì)于病人數(shù)目少的疾病不適合用臨床路徑來(lái)分析，就改用個(gè)案管理。

八. 臨床路徑施行后的檢討

臨床路徑施行后，重要的是要檢討路徑的差異（variance）。差異的發(fā)生，每天都有可能，所以?？谱o(hù)理師每天必須詳細(xì)的記錄各種差異，隨時(shí)與負(fù)責(zé)的主治醫(yī)師討論或做修正。而最重要的是病人出院后，要對(duì)病人住院當(dāng)中所接受的治療與臨床路徑不同的地方，提出討論，寫(xiě)成差異報(bào)表（variance report ），召開(kāi)差異討論會(huì)。

差異的種類通常分為六種:

1、病人的差異（patient variances ）

差異的發(fā)生常常來(lái)自病人，如手術(shù)后的并發(fā)癥（post-operative complications ），病人對(duì)于臨床路徑建議的治療方式無(wú)效，臨床醫(yī)師必須改變治療計(jì)劃（ Unresponsive/change clinical regimen ）， 或是病人的心理問(wèn)題，病人回家沒(méi)有安全感希望在醫(yī)院多住幾天 （psycho/social delay）等。

2、醫(yī)師的差異（ physician variances ）

差異的發(fā)生有時(shí)候是醫(yī)師開(kāi)立醫(yī)囑的延誤（physician ordering delay）， 或是?？谱o(hù)理師或病房護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤（nurse delay）， 有時(shí)候也會(huì)因治療單位的失誤而延長(zhǎng)了臨床路徑。

3、系統(tǒng)的差異（system variance）

有時(shí)候病人治療的延誤是因?yàn)獒t(yī)院設(shè)備不足，如開(kāi)刀房房間不足或計(jì)算機(jī)斷層攝影檢查排程太長(zhǎng)等等（equipment workload）。有時(shí)候則因?yàn)橛?jì)算機(jī)當(dāng)機(jī)或治療機(jī)器故障（如碎石機(jī)故障）等問(wèn)題 （ equipment breakdown ）。 如果是因?yàn)檫@些問(wèn)題造成的差異，則須建議醫(yī)院加強(qiáng)設(shè)備的維修或增購(gòu)醫(yī)療設(shè)備。

4. 住院前的差異（pre-admission variance）

有些病人因癥狀加劇，臨時(shí)改由急診住院，緊急治療。有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院看診?；蛴行┎∪艘蚵吠咎h(yuǎn)，而改住附近的醫(yī)院。更有的病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院。

5. 出院的差異（ discharge variance ）

病人出院后乏人照顧，或是家屬人力安排的問(wèn)題而使病人須要多住在醫(yī)院里幾天。

6. 無(wú)差異（ no variance ）

病人由住院到出院，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨床路徑的治療方式，而須改由個(gè)案管理或其它的醫(yī)療評(píng)估辦法，都可能是無(wú)差異。

差異討論會(huì)后，必須將討論結(jié)果存盤并送報(bào)表給有關(guān)的臨床醫(yī)師、?？谱o(hù)理師及設(shè)計(jì)臨床路徑的有關(guān)人員，必要時(shí)須修正臨床路徑表，使臨床路徑提供的治療方式能隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而改進(jìn)。

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十. 長(zhǎng)庚醫(yī)院施行臨床路徑的經(jīng)驗(yàn)

從民國(guó)84年1月開(kāi)始，長(zhǎng)庚醫(yī)院組成了臨床路徑發(fā)展小組 （clinical path development team--CPDT ），成員包括醫(yī)院管理決策人員、醫(yī)師及管理中心行政人員，經(jīng)過(guò)一個(gè)月的收集資料，選擇臨床路徑，制作臨床路徑文件及教育臨床醫(yī)師和專科護(hù)理師，于84年2月正式開(kāi)始對(duì)于患有前列腺肥大癥，須住院做經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的病人，依照臨床路徑的方式治療。

1、施行臨床路徑 （民國(guó)84年2月開(kāi)始）

病人：患有前列腺肥大癥的病人，須住院做經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。

?？谱o(hù)理師：每天依照臨床路徑的流程，詳實(shí)的記錄病人的治療經(jīng)過(guò)， 如果發(fā)現(xiàn)有差異，就與病人的主治醫(yī)師討論，隨時(shí)修正差異，使臨床路徑順利進(jìn)行。并且每天在表上簽名，以便在日后的差異討論會(huì)上討論。

臨床主治醫(yī)師：幫助及監(jiān)督?？谱o(hù)理師的工作，并配合修正病人的治 療方式，使其依照臨床路徑進(jìn)行。 v 病人出院后，專科護(hù)理師須將臨床路徑表及差異報(bào)表完成，送交臨床路徑發(fā)展小組。

2. 臨床路徑的差異討論會(huì)

病人出院后，臨床路徑發(fā)展小組人員、主治醫(yī)師及專科護(hù)理師，定期開(kāi)會(huì)討論病人住院治療時(shí)與臨床路徑差異的地方，同時(shí)必要時(shí)修正治療方式或臨床路徑表。

3. 結(jié)果

從民國(guó)84年2月開(kāi)始至6月底，有2位資深及3位年輕泌尿科主治醫(yī)師的病人，依照臨床路徑的治療模式進(jìn)行，總共有100 位病人。我們并且以2月之前，同樣的主治醫(yī)師，同樣的病人數(shù)目來(lái)做比較：

（1）接受經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的病人，其住院至出院，有3個(gè)步驟是 會(huì)影響整個(gè)臨床路徑的住院日數(shù)的，稱為臨床要徑 （critical paths）： ?手術(shù)前的準(zhǔn)備（pre-operation preparation ） 在手術(shù)前一日，病人的各項(xiàng)檢查如果不能如期完成，則手術(shù)必須延后，因而影響整個(gè)臨床路徑完成的時(shí)間。 ?經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP） 手術(shù)如果不能照時(shí)完成，或改變手術(shù)的方法，或手術(shù)時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，都會(huì)影響整個(gè)臨床路徑的住院日數(shù)。 ?術(shù)后導(dǎo)尿管放置的時(shí)間 接受經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的病人，術(shù)后都須放置一條導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管拔除后，經(jīng)過(guò)一天的觀察，如果病人解尿沒(méi)有問(wèn)題， 就可以出院。因此手術(shù)后導(dǎo)尿管放置的時(shí)間，常常是病人能不 能出院的關(guān)鍵。

（2）我們?cè)u(píng)估的項(xiàng)目是：

LOS： Length of stay，病人的住院日數(shù)。
NPO： 病人手術(shù)后，禁食的日數(shù)。
B rest：Bed rest， 病人術(shù)后須臥床休息的日數(shù)。
NS ir： Normal saline irrigation，術(shù)后經(jīng)由導(dǎo)尿管做連續(xù)性生理食鹽水灌洗膀胱的日數(shù)。
Foley：導(dǎo)尿管放置的日數(shù)。
Antib：抗生素使用的日數(shù)。
Prost： 切除的前列腺重量（病理報(bào)告）
Charge：病人住院期間的醫(yī)療費(fèi)用（NT$）

（3）結(jié)果:

LOS： 病人的住院日數(shù)由5.9日降為5日。
NPO： 術(shù)后禁食日數(shù)由0.1日降為0日，主要是改變治療模式，大部份的病人術(shù)后不再禁食。
B rest：術(shù)后臥床休息日數(shù)由0.75日降為0.74日，因經(jīng)尿道前列腺切除的病人，術(shù)后須用寬膠布將導(dǎo)尿管固定在大腿上阻血，故改善不多。
NS ir： 由0.89日降為0.79日，此項(xiàng)目減少，可以減少醫(yī)療費(fèi)用。 Foley：導(dǎo)尿管放置時(shí)間由3.13日降為2.84日。此項(xiàng)減少可以縮短病人的住院日數(shù)。
Antib：抗生素使用日數(shù)與住院日數(shù)有關(guān)，由5.9日降為5日。 Prost： 前列腺切除的重量?jī)H供差考用。Charge：平均醫(yī)療費(fèi)用由NT$ 43624元降為NT$ 36236元。

（5） 討論

施行臨床路徑，病人的住院日數(shù)（LOS），明顯的由5.9日降為 5 日（p <0.01 , t test），減少了百分之十五，此可以明顥的降低醫(yī) 療費(fèi)用。其它改變主治醫(yī)師治療模式的有術(shù)后禁食日數(shù)由 0.1日 降 為0日，術(shù)后臥床休息由 0.75日降為 0.74日， 術(shù)后生理食鹽水 灌洗膀胱的日數(shù)由 0.89日降為0.79日，導(dǎo)尿管放置時(shí)間由 3.13 日降為 2.84日，除了導(dǎo)尿管放置時(shí)間會(huì)影響臨床路徑的住院日數(shù) 外，其它的對(duì)于住院日數(shù)并沒(méi)有影響，但可以改善醫(yī)療品質(zhì)，讓 病 人覺(jué)得更輕松舒服，同時(shí)也可以減少醫(yī)療費(fèi)用。至于導(dǎo)尿管放置時(shí) 間則會(huì)影響整個(gè)臨床路徑的住院日數(shù)，所以病人住院日數(shù)的降低 與導(dǎo)尿管放置時(shí)間的長(zhǎng)短息息相關(guān)。

抗生素的使用通常由手術(shù)前一日用到病人出院 ，所以病人住院日 數(shù)的降低與抗生素使用的多寡成正比。前列腺的重量則與臨床路徑的施行無(wú)關(guān)，也與病人的住院日數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)。100位病人 的住院平均醫(yī)療費(fèi)用則由NT$ 43624元降為NT$ 36236元 ， 減 少了17% (p <0.01)。

由以上的資料，可以證明施行臨床路徑不但可以降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也可以改變醫(yī)療模式，改善醫(yī)療品質(zhì)。

十一. 臨床路徑的未來(lái)展望

1、常規(guī)施行臨床路徑

雖然在施行臨床路徑時(shí)，專科護(hù)理師的角色很重要，但有些科別或醫(yī)院并沒(méi)有?？谱o(hù)理師的編制，所以我們希望能將臨床路徑表隨著病人的住院夾在病歷上，由病房的常規(guī)護(hù)士每天登記病人的治療結(jié)果及差異，當(dāng)病人出院后再將臨床路徑表及差異報(bào)表由病歷上拿下來(lái)， 與主治醫(yī)師及臨床路徑發(fā)展小組人員開(kāi)會(huì)，討論差異 的原因及解決的辦法。

2、全面施行臨床路徑

由于臨床路徑的施行對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制及醫(yī)療品質(zhì)的改善確實(shí) 有其功效。所以現(xiàn)在國(guó)外有很多醫(yī)院已努力全面發(fā)展臨床路徑，希望能將龐大的醫(yī)療費(fèi)用減低到最合理數(shù)目，同時(shí)又能維持或改善醫(yī)療品質(zhì)。我們希望長(zhǎng)庚醫(yī)院初步的經(jīng)驗(yàn)，能作為以后大家全面施 行臨床路徑的借鏡。

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